Právní předpis byl sestaven k datu 11.04.2006.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
VYHLÁŠKA
xx xxx 31. xxxxxx 2006,
xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx., x návykových xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx znění pozdějších xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx x. 167/1998 Sb., o xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Sb., (xxxx xxx "xxxxx"):
§1
(1) Xxxx xxxxxxxx stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) v příloze č. 1 xxxxxx x vydání xxxxxxxx k zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,
x) v příloze č. 2 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxxx xxxxx xxxxx použitelných xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství1),
c) x příloze č. 3 xxxxxx x zařazení xx xxxxxxx právnických a xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 odst. 3 zákona,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu povolení x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxx k zacházení x návykovými látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,
f) v příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 7 žádost x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 8 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx,
k) x příloze č. 11 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx prekursorů xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských společenství3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 14 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 15 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 16 xxxxxx o xxxxxx povolení k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,
q) v příloze č. 17 žádost x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,
r) x příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) x příloze č. 19 xxxxxxx x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx podle přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
t) x příloze č. 20 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) x příloze č. 21 hlášení x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx podle přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
w) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx o uskutečněném xxxxxx makoviny podle §30 zákona,
x) x příloze č. 24 čtvrtletní xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx makoviny xxxxx §30 zákona,
y) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx tyto xxxxxxxxx formulářů:
x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. II xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - detail výroby,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx č. XX xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - výroba - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,
x) x příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
x) x příloze č. 32 souhrn xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx x výrobě xxxxxxxxx xxxxx - detail xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx účely,
x) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx hlášení o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. a) xxxxxx,
x) v příloze č. 35 xxxxxxx č. X x ročnímu xxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) v příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,
k) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx x dovozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx celkového xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) x příloze č. 38 přílohu x. XX k xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2 - detail xxxxxxxxxxxxxx množství pro xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x xxxxxxx plochách xxxxx xxxxx x xxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx x) zákona,
x) v příloze č. 42 xxxxx výroby xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx.
§2
Xxxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
Ministr:
XXXx. Xxxx x. x.
Příloha č. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
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Počet příloh x xxxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
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Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 xxxx. 7 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
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Adresa xxx doručování včetně XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
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Telefon:
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Fax:
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E-mail:
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*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X VYDÁNI XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxx xx xxxx x činnostem:
A. Xxxxxx (xxxx. xxx nákupu, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx názvu solí. xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx včetně síly x velikosti xxxxxx.
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&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
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&xxxx;
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Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx kalendářní rok xxxx jeho xxxx (xxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení)
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Místo xxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
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&xxxx;
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Xxxxxx č. 3 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.
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&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí:
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx (adresa včetně XXX)
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Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Používání
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Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, terapie x xxxxxx zvířat, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
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&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: OL, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované názvy xxxxxx síly a xxxxxxxxx balení
|
Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Zpracování
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx solí;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx a velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxx zpracování (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 8 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Jiné
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx a přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí;
- x XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx xxxxxxx pod xxxxxxx A xx X žádosti x xxxxxx xx xxxxxxxxx x návykovými látkami xxxx přípravky podle §3 xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
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Strana x. 9 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
XXX. Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx na xxxx ...........xxx (maximálně 5 xxx podle §8 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí dokládající xxxxxxxx k zacházen x xxxxxx
(§3 odst. 1 zákona x. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Sb.)
|
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x obchodním rejstříku
(např. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
|
|
|
Smlouva
(např. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 xxxx. 7 xxxxxx č. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 zákona č. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx způsobilosti (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 3 a §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:
- Xxxxxxxx Evropského parlamentu x Rady (ES) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x
- Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 x českém xxxxxx
- včetně xxxxx xxxx x stereoizomerických xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx;
- v xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxx xxxxx (xx. 5 odst. 1 xxxx. x) nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, mikronizace xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx provozovny, xxx xxxx činnost xxxxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně PSČ)
|
|
|
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|
Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
xx dobu ....... xxx (maximálně 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 a xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005)
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx opatřeních proti xxxxxxxxxxxxx odcizení xxxxxxxxxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx její xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. x xxxxxxxx skladových xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx výroby
|
|
|
Doklad x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 3 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXX DO XXXXXXX
xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx osob x uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x §6 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Zřizovatel:
|
|||||||||
|
Název xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pracoviště se xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x českém jazyce:
- x HVLP uvádějte xxxxx registrované názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 2 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxxx příprava
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, přípravky, a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx rok xxxx xxxx xxxx (uvést x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, prekursory)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx solí, izomerů, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
D. Výdej (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory)
- u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v českém xxxxxx;
- u HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výzkum, xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) uvádějte xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- u HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnosti (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx A xx E xxxxxxx x týkají xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §3 x §3a zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně XXX, x xx xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx místa xxxxxxxx je rozdílná xx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxx, obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
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|
2
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3.
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4.
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|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x prekursory xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx povolení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx pracoviště xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, statut pracoviště, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx laboratorní xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx bude zabývat xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxx. xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 4 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx osoby)
|
Počet xxxxxx x žádosti
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxx xxxxxxxx k zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §9 odst. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Xxxx xxxxxxxxxx odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Přílohy x žádosti x xxxxx povolení x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx odpovědné xxxxx)
Xxxxxxx vždy xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 odst. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (ne starší 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 zákona č. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx; |
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx žádá x zrušení povolení x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:
(x xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x příloze)
III. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x její xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Návrh xx xxxxx xx obchodního xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx návrhu soudem)
|
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění
|
|
|
Žádost xxxxxxxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - do 30 dnů xx xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx o xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x evidence x uložení
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004
I. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxx látka (pokračování):
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx ve xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx registrace xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx kopie).
|
Název přílohy
|
Počet
listů
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti žadatele, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení IČ)
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3
|
Počet xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Pomocná xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X REGISTRACI
vývozce pomocných xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx dvou xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx xxxxx v kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
PŘÍLOHA xxxxx ........ V této xxxxxxx xxxxxx předpokládaný xxxx dovozu k xxxxxxx x registraci xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
|
|
|
|
|
|
Předpokládaný xxxx xxxxxx:
(xxxxxx podrobnosti)
|
Výroba:
(výrobní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx vývoz:
|
|
|
Jiné:
|
|
Strana x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací listina xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx(x) x předpokládaném účelu xxxxxx uvedená(é) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx xxx pomocné xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o registraci xxxxx hodlající xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Rady (XX) č. 273/2004
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X nařízení XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) V xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa místa xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx záznamy:
(nevyplňuje xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx v obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 10 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Konečný xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
IV. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx přípravku
|
Množství
- látky xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte xx jakým xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Doba xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha x. 11 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU
IV. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x g xxxx ml):
|
% ve xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx balení:
|
Hmotnost/objem xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x dovozu:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Přeprava:
|
Název xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
IX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx bude xxxxxxx xxxxxxx celní xxxxxxxxxx: (adresa)
|
|
|
Stát x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x místo xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. 2 žádosti
Xxxxxxx x. 12 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Dovozce x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
XX. Xxxxxxx látka:
|
Název xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x kg nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Datum:
|
Datum xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum dodání:
|
|
VIII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
IX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
|
|
|
Stát x místo xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx vstupu xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (xxxxx x xx nebo l):
|
% xx směsi:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx v kg xxxx l):
|
||
|
od:
|
do:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx vystavení:
|
Vystaveno kým:
|
|
nebo xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 14 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Vývozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky obsažené x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
X případě xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx č. 3 xxxxxxx
|
||
| &xxxx;
|
||
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxx dovozu:
|
Uveďte:
ano / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx výrobce xxxx xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx xxxxx účelu xxxxxx uveďte xxxxx/xxxxx x xxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx vyskladnění, xxxxx xx liší od xxxxxx sídla/místa xxxxxxxx xxxxxx této osoby.
|
|
|
Výrobce:
|
||
|
Distributor:
|
||
|
Lékárna:
|
||
|
Zdrav. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx vyhlášce x. 83/2002 Xx., xxxxxx xxxxxxxxx účel xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Místo vyskladnění x xxxxxxxx (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) x xxxxx I]
|
Adresa xxxxxx xxxxxx XXX
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx ždatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU
návykových xxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti
|
Název xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 15 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx podle čl. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Žadatel (dovozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X DOVOZU XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x nebo ml):
|
% xx směsi:
|
|
|
|
|
|
|
Druh balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx uskutečnit):
VI. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx přepravní xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx xxxxxxx dovozní xxxxx prohlášení: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x místo xxxxxx xx ES:
|
|
IX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X případě xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Makovina:
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx x níže xxxxxxxxx možností)
|
||||||
|
najednou
|
v dílčích xxxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum vystavení:
|
Vystaveno xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx jakým účelem xx má vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Xx správnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x vydání povolení x vývozu xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, kam xx být vývoz xxxxxxxxxx
(§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, xxxxx tento xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
|
Výpis x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxx x xxxxxx xx evidence xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 17 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX MAKOVINY
|
Počet xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx příjemce (pokud xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Makovina:
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxx dovezena:
(zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z níže xxxxxxxxx možností)
|
||||||
|
najednou
|
v dílčích xxxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dovozu:
|
Předpokládaný xxxxxx uskutečnění xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má dovoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xx správnost odpovídá:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x zápisu xx xxxxxxxx soukromně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 18 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
MĚSÍČNÍ XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||
|
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
HLÁŠENÍ
o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech nebo xxxxxxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
MĚSÍČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX návykových xxxxx a přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky uveďte x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum
vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx měsíčního hlášení (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx měsíčního hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX HLÁŠENÍ x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 21 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
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|
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|
Prekursor
|
Množství
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx povolení
|
|||
|
|
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Strana x. ........ xxxxxxx
Příloha x. 22 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
xxxxx §28 odst. 1 písm. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx za předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx vývozce
|
Dle dovozce
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
|
|
B
|
|
|
C
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
|
|
B
|
|
|
C
|
|||||||||||||
|
Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx vývozního povolení xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X nebo X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx vyvezena xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx o poslední xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) nebo
|
|
x
|
C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU makoviny
|
||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx x možností*)
|
||||||||||||
|
Dle xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. .... hlášení
Příloha x. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx z možností *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx dovozce
|
Dle xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx dovozního xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx dovozního povolení xxxxxx dodávek makoviny xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X nebo X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = na xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny již xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx x xxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = uvedené xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
|
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické osoby)
|
||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX makoviny
|
||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. .... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 25 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
XXXXXX
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||||||
|
Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům v xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx podniku /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
Stav x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx podniku /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
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E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
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Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx č. ............. hlášení
Příloha x. 26 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX OD XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X TUZEMSKU
|
|||||||||||||||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
Příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx apod. /*
|
||||||||||||||||
|
Distributora/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
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a
|
b
|
1
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2
|
3
|
c
|
d
|
4.
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Strana č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx od xxxxxxxxxx x tuzemsku
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx od
|
Dodavatel
|
Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx č. X x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx xxx ..." xx převede xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. ...hlášení
Příloha x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM V XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odběratelům x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*
|
|||||||||||||||
|
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
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2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
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|||||||||||
Strana x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
5
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (mimo lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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4
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
5
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX k xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Příloha x. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XXX DETAIL XXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
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|
&xxxx;
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|
&xxxx;
%
|
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ..... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
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|
Detail xxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)
|
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Předpokládaná
(teoretická)
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Skutečná /*
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Normované
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%
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Skutečné
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%
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a
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1
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2
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3
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5
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6
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7
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Strana x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
|
Detail xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)
|
||||||||||||||||
|
Předpokládaná
(teoretická)
|
Skutečná /*
|
Normované
|
%
|
Skutečné
|
%
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|
a
|
b
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
Podpis:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxxx x. XXX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... hlášení
Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XX VÝDEJ XXXXXXXXX XXXXXXX
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx podniku
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu
(v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
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| &xxxx;
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx mililitrech)
|
Množství xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx surovina, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx přílohy č. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...... hlášení
Příloha č. 30 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - DETAIL XXXXX ZÁSOB
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x zacházení x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. V XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
|
a
|
b
|
1
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2
|
3
|
4
|
5
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6
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||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
Detail stavů xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav k 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx celkem /*
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název návykové xxxxx, prekursoru
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na skladech xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
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|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. x) zákona č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. X x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 1 x 12
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, výdeji x xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu
o xxxxxx, xxxxxx x stavu xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v příloze x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
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|
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|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx látky
|
Měrná jednotka
|
Stav x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx dodavatelů
|
Z xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
8
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&xxxx;
9
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&xxxx;
10
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&xxxx;
11
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx lékárny:
včetně XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx provozujících xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové látky
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx k
31.12.
|
||
|
Od xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X lékáren
|
Recepty x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (reklamace)
|
Veterinárním lékařům
|
Odstraněno
|
Lékopisné xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu
|
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|
|||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (reklamace)
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
Vypracoval - xxxxx x příjmení:
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh:
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................
Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx v xxxxxxx (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx xxxxxx (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx lékových xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 xxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., x nedělených xxxxxxxx xxxxx 1 xx roztoku či xxxxx, 1 xxxx xxxxx apod.].
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 32 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx za rok, xx který xx xxxxxxx podává
|
Celkové množství xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||
|
|
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|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává
|
Celkové xxxxxxxx určené pro xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové množství xxxxxxx v tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Počet xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx znak x záhlaví sloupce xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 33 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x výrobě xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX PRO VLASTNÍ XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx č.:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx pomocné látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
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|
|
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|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
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|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx sazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Příloha č. 34 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x vývozu xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové zakoupené xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
↓
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx vyvezeno x příštím roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
↓ tento xxxx x záhlaví xxxxxxx ukazuje na xxxxx se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........hlášení
Příloha č. 35 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO MNOŽSTVÍ
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx
Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Země, xxx byla pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx látky
|
Celkové množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
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Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
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| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.............xxxxxxx
Příloha x. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx roce
|
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a
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b
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1
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2
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3
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4
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Strana č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
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|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
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||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx
Xxxxxxx x. 37 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka dovezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
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|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx pomocná látka xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx přílohy ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Xxxxxxx x. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou látku
↑
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a
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b
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c
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1
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2
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Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx této přílohy xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento znak x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.............xxxxxxx
Příloha x. 39 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (ulice, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 odst. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||
|
|
||||||
|
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x xx) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx mák xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, příjmení x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Příloha x. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX CEL
|
||||||
|
Odbor:
|
|
|||||
|
Adresa (xxxxx, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX A JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
X 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / konopí xxxxxx x xxxxx xxxx x 31.5.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx pozemků (v xx), xx xxxxx xxxxx mák xxxx / konopí pěstovány x příštím kalendářním xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Za odbor (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Xxxxxxx x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ODHAD DOVOZU
návykových xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx který xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (u substance) xxxx x xxxxx xxxxxx (u XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
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||||||||||||
|
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||||||||||||
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||||||||||||
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|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
Strana x. ...... odhadu xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx xxxxx x g (x substance) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx dovozu
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx množství xxxxx x x (x xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx xxxxxx (u XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx odhadu xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Razítko:
|
||
*) Ve xxxxxxx 1b xx xxxxx návyková látka xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx ve sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ........... xxxxxx dovozu
Příloha x. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX VÝROBY
návykových xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX VÝROBY
návykových xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, na xxxxx se odhad xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení
|
Množství v xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx výroby
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx výroby:
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx látka obsažená x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. ........... xxxxxx xxxxxx
Xxxxxx použitých xxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx a Xxxx
XX - Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
XXXX - hromadně xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx
XX - omamná xxxxx
XX - xxxxxxxxxxxx látka
PSČ - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Xxxxxx xxxxx pro xxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx předpis x. 125/2006 Sb. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Znění xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx jich xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x prekursory xxxx xxxx Společenstvím x xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx dne 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx x k xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.
2) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Rady (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x prekursorech xxxx.
3) Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx se xxxxxxx pravidla pro xxxxxxxxx obchodu s xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx x třetími xxxxx.