Právní předpis byl sestaven k datu 11.04.2006.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
XXXXXXXX
xx dne 31. xxxxxx 2006,
xxxxxx xx xxxxxxx tiskopisy xxxxxxxxx xxxxx zákona x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx látkách x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx a x xxxxx některých xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx č. 74/2006 Sb., (xxxx xxx "zákon"):
§1
(1) Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:
x) x příloze č. 1 xxxxxx o vydání xxxxxxxx k zacházení x návykovými látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx,
b) x příloze č. 2 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx1),
x) x příloze č. 3 xxxxxx x zařazení xx xxxxxxx právnických x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx jejich xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 zákona,
d) x příloze č. 4 žádost x změnu povolení x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx x zrušení xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami x přípravky podle §8 odst. 11 xxxxxx,
x) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství2),
x) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 8 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských společenství3),
x) v příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 10 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu prekursorů xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k vývozu xxxxxxxxx xxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 13 žádost x vydání xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských společenství3),
x) x příloze č. 14 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 16 žádost o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx podle §25 odst. 1 xxxxxx,
x) v příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,
x) v příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
s) x příloze č. 19 hlášení x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) x příloze č. 21 xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
w) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx makoviny xxxxx §30 xxxxxx,
y) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.
(2) Tato vyhláška xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. XX ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - výdej xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
b) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - detail xxxxxx,
x) v příloze č. 29 xxxxxxx č. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,
x) x příloze č. 30 xxxxxxx x. X ročního xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - xxxxxx - detail xxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
f) x příloze č. 32 xxxxxx ročního xxxxxxx x výrobě xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx x. I x xxxxxxx hlášení x výrobě xxxxxxxxx xxxxx - detail xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 34 souhrn xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 35 přílohu x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) x příloze č. 36 xxxxxx ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2 xxxxx §28 xxxx. 1 písm. a) xxxxxx,
x) v příloze č. 37 přílohu x. X x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,
x) x příloze č. 38 přílohu x. II k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx účely,
m) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
o) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 odst. 1 xxxx x) xxxxxx,
x) v příloze č. 42 xxxxx výroby xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Účinnost
Xxxx xxxxxxxx nabývá xxxxxxxxx dnem xxxxxx xxxxxxxxx.
Ministr:
XXXx. Xxxx v. x.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a přípravky xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X VYDÁNI XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx x přípravky
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxxx se xxxx x xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx názvu solí. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- u HVLP xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.
|
Výrobce x HVLP
(zkratka podle XXXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Skladování
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí:
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výdej
Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxx pokusných xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, xxxxxxxxxx xxxxxxx, terapie x xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 6 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
IČ:
|
||||||||
F. Výzkum
Číslo xxxxxxx zákona č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: OL, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx zákona, včetně xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich solí;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně názvu xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx solí;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní činnost (xxxx. xxxxxxxxx, rozplňování, xxxxxxxxxxx apod.)
|
Místo zpracování (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx X xx X xxxxxxx a xxxxxx xx xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 9 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky
III. Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx na xxxx ...........xxx (maximálně 5 let xxxxx §8 odst. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx místa trvalého xxxxxx včetně XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x léčivy
(§3 xxxx. 1 zákona č. 79/1997 Sb.)
|
|
Osvědčení x xxxxxxx podmínek x xxxxxx xxxxxxxxxxx léčebné x xxxxxxxxxxx činnosti
(zákon x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
(§8 odst. 5 xxxxxx č. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti žadatele, xxxxx xxxx zapsán x obchodním xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx IČ)
|
|
Smlouva
(např. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 xxxx. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
(§9 odst. 3 a §17 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
|
Eventuálně xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Příloha č. 2 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx celkem:
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:
- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x
- Xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx prekursoru xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 a přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx
- xxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx;
- x xxxxxxx xxxxx xxxx přírodního xxxxxxxx xxxxxx x xxxx xxxxx (xx. 5 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx podle xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx činnost, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx provozovny, kde xxxx xxxxxxx vykonávána
(uveďte xxxxxx včetně PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x prekursory - LICENCE
na xxxx ....... let (xxxxxxxxx 3 roky xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005)
XXX. Fyzické osoby xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů xxxxx čl. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (tj. xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx) je xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx její originál Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x léčivy
|
|
Výpis z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx žadatele
|
|
Výpis x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povoleni x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx statutární xxxxx. xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
|
|
Smlouva
(např. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx výroby
|
|
Doklad o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x Rejstříku trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
|
|
Lékařský xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (ne starší 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX
xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je obsahujícími x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xx seznamu xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 a §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx žadatele:
(název právnické xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX DO XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxxxx se xxxx xxxxxxx činnostmi:
A. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, dovozu, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
&xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x prekursorů (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx:
- x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy podle xxxxxxx I nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU
IČ:
|
||||||||
D. Výdej (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu apod.)
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- u HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx, xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze registrované xxxxx xxxxxx síly x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost
(např. experimentální xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx apod.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x prekursory x následujícím pořadí: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x návykových látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx nejsou xxxxxxx xxx xxxxxxx X xx E xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §3 x §3a zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně XXX, x xx xxxxx v případě, xx xxxxxx místa xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx adresy uvedené x oddíle X xxxxxxx xxxx adresa xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Kontaktní xxxxx xxx Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
||
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Činnosti, x xxxxx nežádáte, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 8 žádosti
Přílohy x xxxxxxx x xxxxxxxx xx seznamu xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud není xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx pracoviště, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx přípravou x xxxxx xxxx. xxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
(pouze xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxx xxxxxxxxxx odpovědná xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Přílohy x xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx odpovědné xxxxx)
Xxxxxxx xxxx přikládá xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Doklad x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne starší 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Sb.)
|
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 odst. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
Příloha č. 5 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x přípravky
Žadatel xxxx x zrušení xxxxxxxx x zacházení xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxx a xxxxx xxxxxxxx činnosti:
(v xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)
&xxxx; |
&xxxx; |
XXX. Xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx x:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx včetně XXX:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx xxxxxxx dokumentace x xxxx dostupnost xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx povolení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx na xxxxx do obchodního xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx živnostenského xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění (x xxxxxxxxxx xxxxxxx žádosti xxxxxxxxxxxxx úřadem)
|
|
Mimořádné xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - do 30 dnů od xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxx o xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x evidence x xxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x registraci výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004
I. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (pokračování):
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........žádosti
ŽÁDOST X REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
&xxxx; |
&xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx ve xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení IČ)
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 7 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx:
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 a 3
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č.........žádosti
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
||
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx žadatel)
Žádost x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x registraci dovozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx xxxxx x kategorii 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx KN
|
Název pomocné xxxxx podle přílohy X nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
1.
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx žadatel)
Žádost x xxxxxxxxxx se xxxxxx xx dvou vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX číslo ........ X xxxx xxxxxxx uveďte předpokládaný xxxx xxxxxx x xxxxxxx o registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
|
|
|
|
Předpokládaný účel xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxx vývoz:
|
|
Jiné:
|
|
Strana č. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání registrace xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
Výpis x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení IČ)
|
|
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 9 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Rady (XX) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx:
&xxxx;
Xxx KN
|
Název pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající uvádět xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I nařízení XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, xxx bude registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
Adresa místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
&xxxx;
|
||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
&xxxx; |
&xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx hodlajících xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx žadatele
|
|
Výpis z xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 10 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Dovozce x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx vývoz xxxxxxxx uskuteční)
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
III. Konečný xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
*) V případě xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
|
Množství
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx povolení:
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.):
|
||
&xxxx; |
XX. Xxxx vývozu (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
&xxxx; |
&xxxx; |
&xxxx;
XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
1.
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 11 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx čl. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (vývozce):
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx x případně zprostředkovatel:
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
Název:
|
|
Adresa:
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství celkem (xxxxx x x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx ml):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; |
XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
&xxxx; |
&xxxx; |
XXX. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Přeprava:
Název xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
IX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx bude xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
|
|
Stát x xxxxx xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx a místo xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 12 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Dovozce x případně zprostředkovatel:
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx kterou se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
Název:
|
|
Adresa:
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x cenu.
Strana č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
IV. Xxxxxxx látka:
Název xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství xxxxxx (xxxxx x kg xxxx l):
|
% xx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x kg nebo x):
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx souhlas x xxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; |
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
&xxxx; |
&xxxx; |
XXX. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum dodání:
|
|
VIII. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx přepravní firmy:
|
|
Adresa:
|
|
Stát:
|
|
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
IX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
|
|
Stát x xxxxx xxxxxxx x ES:
|
|
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:
|
|
X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX POMOCNÉ LÁTKY
zjednodušeným xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (vývozce):
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx případně uskuteční)
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ LÁTKY
zjednodušeným xxxxxxxx
XX. Pomocná látka:
Název xxxxxxx látky:
|
Kód KN
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx dodávek:
|
Průměrná xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
|
||
&xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Dovozní xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
&xxxx; |
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx uskutečnit):
VII. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx do xxxx dovozu:
|
|
IX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha x. 14 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx listů těchto xxxxxx celkem:
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 zákona x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx se dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
V případě xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx x. 3 xxxxxxx
|
||
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
XX. Xxxx xxxxxx:
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
xxx / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx výrobce xxxx xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx jiném xxxxx xxxxxx xxxxxx název/jméno x xxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx se xxxxx realizuje, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx od xxxxxx sídla/místa xxxxxxxx xxxxxx této xxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (dovozcem) xx xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx ve xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx konkrétní xxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx od xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) x xxxxx X]
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
Pokračování xxxx III žádosti
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu balení
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. 3 žádosti
Příloha x. 15 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (dovozce):
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx kterou xx dovoz případně xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
Název:
|
|
Adresa:
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx prekursoru:
|
Kód KN
|
Množství xxxxxx (uvést x x nebo ml):
|
% xx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x x xxxx ml):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx xx dovoz uskutečnit):
VI. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dovozu:
|
|
VII. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx, kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
|
|
Stát x xxxxx vstupu xx ES:
|
|
IX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Odpovědná osoba:
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx odlišný xx xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Makovina:
Celkové vyvážené xxxxxxxx makoviny v xx:
|
||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x níže xxxxxxxxx možností)
|
||||||
najednou
|
v xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
&xxxx; |
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
&xxxx; |
&xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx ověřená xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx
(§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx státu, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
Výpis z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxx o xxxxxx xx evidence xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx rolníků, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 17 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX MAKOVINY
Počet příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (dovozce):
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx odlišný xx xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet a xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
|
||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx možností)
|
||||||
najednou
|
v xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx dovoz xxxxxxxxxx):
&xxxx; |
&xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xx správnost xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx soukromně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x rok, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx, příjmení a xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx měsíčního hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
|
|||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ hlášení
Příloha č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečnění XXXXXX prekursorů
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 hlášení
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx i xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Příloha x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX návykových xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum
vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 žádosti
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
&xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ hlášení
Příloha č. 21 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||
HLÁŠENÍ x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech xxxx xxxxxxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx litrech
|
Datum
vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx, příjmení x titul odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg nebo xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Příloha č. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
Čtvrtletí x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx x kg
|
Datum vývozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x možností *)
|
||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxx vývozce
|
Dle xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
&xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xx správnost xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
&xxxx;
x
|
&xxxx;
X = jednorázové xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx vývozního povolení xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx xxxxxxx X nebo X takto:
|
x
|
B = xx uvedené povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxx nebude xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx o xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx) nebo
|
x
|
C = xxxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxxxx xxxx použito x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím vyberte xxxxx z xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .... xxxxxxx
Příloha č. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||||||||
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx a xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx z xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxx dovozce
|
Dle xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||||||||||
1.
|
||||||||||||||||||||||||||
2.
|
||||||||||||||||||||||||||
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:
&xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx dovoz
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
X = na xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny již xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
||||||||||||||
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
||||||||||||||||
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
SOUHRN
podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||||||||||
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní
firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu podniku /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ............. hlášení
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
Od dodavatelů x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx podniku /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|||
|
|
|
|||
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx hlášení
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX OD XXXXXXXXXX X TUZEMSKU
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX OD DODAVATELŮ X XXXXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xx dodavatelů v xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxxx od
|
Dodavatel
|
Celkem xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
Distributora/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku
|
|||||||||||||||||||||
Číslo řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, prekursor apod. /*
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
c
|
d
|
4.
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné osoby:
(§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. I x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx x. 27 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM V XXXXXXXX (xxxx lékáren)
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ XXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha č. XX VÝDEJ XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx odběratelům x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Prekursor
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ hlášení
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||||
Výdej xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané
|
Odběratel
|
Celkem xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Ostatním
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx; | ||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*
|
|||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Vý-
vozcům
|
Výrobcům
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní firma/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. II x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená ve xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...hlášení
Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XXX XXXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx s obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ..... hlášení
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ..... hlášení
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
Detail výroby
|
|||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx ztrát)
|
||||||||||||||||
Předpokládaná
(teoretická)
|
Skutečná /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XXX x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx do Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... hlášení
Xxxxxxx x. 29 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. IV XXXXXX - VÝDEJ XXXXXXXXX PODNIKU
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx řádku
|
Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx návykové xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
|
Celkem /*
|
||||||||||||||||
Jiné XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx výrobku
|
Vývoj
|
OTK
|
||||||||||||||
|
a
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
b
|
c
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. ...... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx výrobku
|
Poznámka
|
||||||||||||||||
Název
|
Množství xxxxxx xx xxxxxx
(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ...... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx vlastnímu xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané na xxxxxx
(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxx OL, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
|
||
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX k ročnímu xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 7 "Xxxxxx" xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...... hlášení
Příloha x. 30 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||
Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav k 31.12.
|
||||||||||||||
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx skladech xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
Detail stavů xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav k 31.12.
|
||||||||||||||
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
V rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx celkem /*
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx skladech xxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (čísla xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedené xx xxxxxxx 3 x 6 "Xxxxxx" xx převedou xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 1 x 12
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 31 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx
&xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x xxxxxx, xxxxxx a xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
|||||||||||||
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx přípravku nebo xxxxxxxx látky
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
&xxxx;
Xx dodavatelů
|
Z xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx a xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... hlášení
Název xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx k
31.12.
|
||
Od xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
|
||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
&xxxx;
Xx dodavatelů
|
Z xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x žádanky
|
Lékárnám
|
Dodavatelům (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vypracoval - xxxxx a xxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................
Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x xxxxxxx (x), xxxxxxxxx xx xxxxx uvádět xxx x počtu xxxxxx (xxx.) nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx xxxxxxxx forem xx jednotkou xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 xxxxxx (inj.), 1 čípek (xxxx.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx forem 1 xx roztoku či xxxxx, 1 xxxx xxxxx xxxx.].
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ....... hlášení
Xxxxxxx č. 32 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o výrobě xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx vyrobeno x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x výrobě pomocných xxxxx
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, xx který xx hlášení xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
Počet xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
Počet xxxxx těchto příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx vazbu xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných látek
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx č. X DETAIL SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx č.:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Příloha č. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx - SOUHRN
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
|
Registrace x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává
↓
|
Odhadované množství, xxxxx bude vyvezeno x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x titul odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
Počet příloh x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v záhlaví xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ...........hlášení
Příloha č. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
||||||||||||||||||||
Číslo řádku
|
Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Země, xxx byla xxxxxxx xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x kategorii 2 - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxx číslo:
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx rok, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx dovezeno v xxxxxxx roce
|
|||||||||||||||
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Strana č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx vazbu se xxxxxxxx x detailu
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. ...........xxxxxxx
Příloha x. 37 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Číslo řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx které xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Příloha x. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX ÚČELY
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou látku
↑
|
|||||||||||||||
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
ROČNÍ XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
&xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
&xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 písm. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
&xxxx;
|
||||||
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
|
||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny / xxxxxx
(x kg) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x ha), na xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx x uvedeném xxxx pěstovány
|
Počet pěstitelů
|
|||
Osetá
|
Sklizená
|
|||||
Mák xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx a xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Příloha č. 40 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx a xxxxxx
&xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ CEL
|
||||||
Odbor:
|
|
|||||
Adresa (xxxxx, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx máku xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.
|
||||||
|
||||||
K 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
|
||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x ha), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / konopí xxxxxx v daném xxxx x 31.5.
|
Odhad xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxxx mák setý / xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx kalendářním xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxx setý
|
|
|
|
|||
Konopí
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Hlášení xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxxx č. 41 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxx podává:
|
|
||||
|
|
|
|||||||||||||
Název xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx v x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
&xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ...... odhadu xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx xxxxx v x (x substance) nebo x počtu xxxxxx (x HVLP)
|
Účel xxxxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
&xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
&xxxx; | |||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx množství uvést x g (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
&xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele odhadu xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x titul odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x se xxxxx návyková xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx ve sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... odhadu xxxxxx
Xxxxxxx x. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX VÝROBY
návykových xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX VÝROBY
návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
1
|
|||||||||||||||||
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
Strana x. ...... xxxxxx výroby
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
1
|
|||||||||||||||||
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
Strana x. ...... odhadu výroby
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
||||||||||||||
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx vyrobeném množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
1
|
|||||||||||||||||
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x jednotlivých xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxx
XX - Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
XXXX - xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx
XX - xxxxxx látka
PL - psychotropní xxxxx
XXX - xxxxxxxx směrovací xxxxx
XXXX - Xxxxxx xxxxx pro xxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxx předpis č. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx právní xxxxxxx xxxxx měněn xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx norem jiných xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. února 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx dne 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Společenstvím x třetími xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xx dne 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx a x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx drog xxxx Společenstvím a xxxxxxx xxxxxx.
2) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx.
3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx pravidla xxx xxxxxxxxx obchodu s xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx.