Právní předpis byl sestaven k datu 11.04.2006.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
XXXXXXXX
xx dne 31. xxxxxx 2006,
xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx látkách x o xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podle §44b xxxxxx č. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, ve xxxxx zákona č. 74/2006 Xx., (xxxx xxx "xxxxx"):
§1
(1) Xxxx xxxxxxxx stanoví xxxx tiskopisy xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 1 xxxxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,
x) v příloze č. 2 žádost o xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx1),
x) x příloze č. 3 žádost x xxxxxxxx xx xxxxxxx právnických x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,
d) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) v příloze č. 5 xxxxxx o zrušení xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky podle §8 odst. 11 xxxxxx,
f) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategoriích 2 x 3 podle xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 8 žádost x xxxxxxxxxx dovozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 9 xxxxxx x registraci xxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství2),
j) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx povolení x vývozu xxxxxxxxxx xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 14 xxxxxx o vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §22 xxxx. 2 zákona,
x) x příloze č. 15 xxxxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 16 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,
x) v příloze č. 17 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 xxxxxxx hlášení x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
u) x příloze č. 21 hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 22 xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 zákona,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx makoviny xxxxx §30 xxxxxx,
y) x příloze č. 25 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
z) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx od xxxxxxxxxx v tuzemsku.
(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 27 přílohu x. XX xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - detail xxxxxx,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx č. XX xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxxx - výdej vlastnímu xxxxxxx,
x) v příloze č. 30 xxxxxxx č. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx osob provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
f) x příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx č. I x xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 34 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. a) xxxxxx,
i) v příloze č. 35 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) x příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 odst. 1 písm. x) xxxxxx,
x) v příloze č. 37 xxxxxxx č. X k xxxxxxx xxxxxxx o dovozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,
l) x příloze č. 38 přílohu x. XX k xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - detail xxxxxxxxxxxxxx množství pro xxxxxxx xxxxx,
m) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x osetých plochách xxxxx xxxxx x xxxxxxx x jejich xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx b) xxxxxx,
x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Účinnost
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
Ministr:
XXXx. Xxxx v. x.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 xxxx. 7 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxx se xxxx x činnostem:
A. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, odběru, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh zákona. xxxxxx xxxxx solí. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx výroby xx xxxxxxxxxx xxx xxxx jeho xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení)
|
Místo výroby (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 3 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx:
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výdej
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 5 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, terapie x xxxxxx xxxxxx, imobilizace xxxxxx xxxx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x návykovými látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výzkum
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (INN) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx;
- x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. adjustace, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx apod.)
|
Místo xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 8 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx X xx X xxxxxxx x xxxxxx se zacházení x xxxxxxxxxx látkami xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 9 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
III. Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx na xxxx ...........let (xxxxxxxxx 5 xxx xxxxx §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí dokládající xxxxxxxx x zacházen x xxxxxx
(§3 xxxx. 1 zákona x. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti žadatele, xxxxx není xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad o xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. o xxxxxxxx skladových prostor, x provádění xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 zákona x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxx:
- Xxxxxxxx Evropského parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004,
- Nařízení Rady (XX) č. 111/2005 a
- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx prekursoru xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx
- včetně xxxxx xxxx a xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 a příloze xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x českém xxxxxx;
- x xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte i xxxx název (čl. 5 xxxx. 1 xxxx. h) nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx podle xxxxxxxx (např. XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx provozovny, xxx xxxx činnost vykonávána
(uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
xx xxxx ....... let (maximálně 3 xxxx podle xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nedílnou xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxxxxx opatřeních xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) nařízení Komise (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx skončení xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx povinen xxxxx xx. 10 nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx její originál Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx list, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby. xxxxxx o přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
|
|
|
Smlouva
(např. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby
|
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx jejich xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x prekursory
|
Počet xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Počet xxxxx tohoto tiskopisu xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 a §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx žadatele:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx žadatele xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pracoviště včetně XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pracoviště se xxxx zabývat xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, xxxxxx, odběru, xxxxxxxxx, apod.)
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x českém jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky, x xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: OL, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, esterů a xxxxx x jejich xxxx;
- u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx přípravy xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x gramech, mililitrech)
|
Místo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxx, XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory)
- x návykových látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x jejich solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
D. Xxxxx (xxxx. xxx prodeji, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, esterů x éterů x xxxxxx solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx;
- u HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx, xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. experimentální xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx pokusných xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx toxikologické xxxxxxx xxxx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
F. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a prekursory x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx solí, izomerů, xxxxxx a xxxxx x jejich solí;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce;
- u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx A xx X xxxxxxx x týkají xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně XXX, a xx xxxxx x xxxxxxx, xx adresa xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x oddíle X xxxxxxx jako adresa xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX SEZNAMU
III. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx omamných x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x které nežádáte, x nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 8 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a fyzických xxxx s uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx činnost se xxxxxxxxxx povolení k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky je xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx pracoviště xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx pracoviště, xxxxxx o přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx laboratorní xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx např. xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 4 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
(pouze xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
Žadatel xxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
Xxxxxxx vždy xxxxxxxx xxxxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
|
Doklad x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx z Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
Příloha x. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxx povolení x zacházení xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxx x xxxxx xxxxxxxx činnosti:
(v xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx k žádosti x zrušení povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx xx xxxxx do xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx návrhu xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx živnostenského xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - do 30 xxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx x převzetí xxxxxxxxxxx x evidence x uložení
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x registraci xx podává xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, doklad x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
|
Počet xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
Přílohy x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x podnikání
(např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 8 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. .........xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX xxxxx ........ V xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o registraci xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx využití)
|
|
|
Prodej:
(obchodní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání
(např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx(x) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 9 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o registraci xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, kde xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x registraci xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx v obchodním xxxxxxxxx (např. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 10 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX X VÝVOZU
návykových xxxxx x přípravků
IV. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx v počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Xxxx vývozu (Xxxxxx xx jakým účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Doba xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 žádosti
Xxxxxxx x. 11 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx celkem (xxxxx x g xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x xxxx ml):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx k xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx z XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx xx země xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 žádosti
Xxxxxxx x. 12 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství celkem (xxxxx x xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xx nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx souhlas x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx kým:
|
VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx úřad. xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
|
|
|
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Pomocná látka:
|
Název xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx (xxxxx v xx xxxx l):
|
% xx xxxxx:
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek:
|
Počet xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx jedné xxxxxxx (xxxxx x kg xxxx l):
|
||
|
od:
|
do:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx vystavení:
|
Vystaveno xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz uskutečnit):
VII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx vývozní xxxxx prohlášení: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
|
|
|
Stát x xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 14 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Vývozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Návyková xxxxx nebo xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x gramech
- xxxxxxxxx x počtu balení
|
Název xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx straně č. 3 žádosti
|
||
|
|
||
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
XX. Xxxx xxxxxx:
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
xxx / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x xxxxxx xxxxx, xxx kterou xx xxxxx realizuje, včetně xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx liší xx xxxxxx xxxxx/xxxxx trvalého xxxxxx této xxxxx.
|
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, že xxxxxxxxx (xxxxxxxx) je xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (dovozce):
[vyplňte xxxxx xxxxx xx xxxx xx adresy xxxxxxxx (xxxxxxx) x xxxxx X]
| &xxxx;
Xxxxxx skladu xxxxxx PSČ
|
|
VI. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx ždatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti
|
Název xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky uveďte x gramech
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx obsažené x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx čl. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Konečný xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x g xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Účel xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx uskutečnit):
VI. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dovozu:
|
|
VII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx přepravní firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx prohlášení: (adresa)
|
|
|
Stát x xxxxx vstupu xx XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 16 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx odlišný xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx správního poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx vyvážené xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude vyvezena:
(zaškrtnutím x vyplněním xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx vývozu:
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Xx správnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu makoviny
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx
(§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx xxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud tento xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
|
|
Výpis x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx soukromě xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Příloha x. 17 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k dovozu xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (dovozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx dovážené xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude dovezena:
(zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx uskutečnění xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Xx správnost odpovídá:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny
Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x podnikání
(např. xxxxxxxxx x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 18 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo zahraničního xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx měsíčního hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||
|
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Strana x. ........ xxxxxxx
Příloha x. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Prekursor
|
Množství
- xxxxx uveďte v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby x xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech nebo xxxxxxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 21 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Příloha x. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx látka
|
Množství
v xx xxxx litrech
|
Datum
vývozu
|
Číslo vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx látek
|
|||||||
|
Pomocná xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 23 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
Čtvrtletí x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele čtvrtletního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
||||||||||||||||||||||||
*) X případě vývozního xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx vývoz
|
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx B xxxx X takto:
|
|
x
|
B = xx uvedené povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxx nebude vyvezena xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx o poslední xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) nebo
|
|
x
|
C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx použito x xxxxxx vývozům xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. .... hlášení
Xxxxxxx x. 24 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím vyberte xxxxx z možností *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx hlášení celkem:
|
||||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx dovozního xxxxxxxx na xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx dovozního povolení xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X nebo C xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx dovezena xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx dodávku
|
|
|
makoviny xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = uvedené xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx k dalším xxxxxxx xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x možností*)
|
||||||||||||
|
Dle dovozce
|
Dle xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. .... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 25 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické
osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
XXXXXX
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||||||
|
Od xxxxxxxxxx x tuzemsku /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
|||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Strana č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní
firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx dodavatelů x tuzemsku /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
Stav x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům v xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X TUZEMSKU
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
Příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL
|
Měrná jednotka
|
Množství xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
|
Distributora/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx od dodavatelů x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx od
|
Dodavatel
|
Celkem xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 4 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 2
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Příloha č. 27 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Vý-
vozcům
|
Výrobcům
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Strana x. ........ hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané
|
Odběratel
|
Celkem xxx xxxxx látku, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
|
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Ostatním
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx s obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx tutéž látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 odst. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. III XXXXXX XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. III DETAIL XXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Detail xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx ztráty
|
Poznámka (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní ztráty
|
Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx ztrát)
|
||||||||||||||||
|
Předpokládaná
(teoretická)
|
Skutečná /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx ztráty
|
Poznámka (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
Normované
|
%
|
Skutečné
|
%
|
||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XXX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx do Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXXX - VÝDEJ XXXXXXXXX PODNIKU
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. IV VÝDEJ XXXXXXXXX XXXXXXX
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného výrobku
|
Vývoj
|
OTK
|
||||||||||||||
|
|
a
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
b
|
c
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Strana x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx návykové látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx výrobku
|
Poznámka
|
||||||||||||||||
|
Název
|
Množství xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx OL, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx vlastnímu xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
|
Celkem /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení odpovědné xxxxx:
(§9 odst. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" se xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ...... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 30 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. V XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název návykové xxxxx, prekursoru
|
Měrná jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx skladech xxxxxx /*
|
V rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx celkem /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx x. V x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Xxxxxx" xx převedou xx Xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 1 x 12
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... hlášení
Xxxxxxx x. 31 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, výdeji x xxxxx xxxxx omamných xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu
o xxxxxx, xxxxxx a stavu xxxxx omamných xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x psychotropních xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Sb. x přípravků s xxxxxx obsahem (xxxxx §27 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Odstraněno
|
Lékopisné zkoušky
|
||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... hlášení
|
Název xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx PSČ
|
|
||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx lékárny:
včetně XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X lékáren
|
Recepty x žádanky
|
Lékárnám
|
Dodavatelům (reklamace)
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vypracoval - xxxxx x xxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele ročního xxxxxxx
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx lékárny:
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení:.......................
Měrná xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x xxxxxxx (x), xxxxxxxxx je xxxxx uvádět xxx x xxxxx balení (xxx.) xxxx podle xxxxxxxx forem [x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 ampule (inj.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 gram xxxxx xxxx.].
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 32 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení podává
|
Celkové xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Razítko:
|
Počet listů xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Počet xxxxxx x ročnímu xxxxxxx celkem:
|
||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ tento xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........ hlášení
Příloha x. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek
Příloha x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX ÚČELY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha č. X DETAIL XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel vlastní xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx ročního hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana č.............hlášení
Příloha č. 34 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název pomocné xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx xxxxx se xxxxxxx podává
↓
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx podává
↓
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx vyvezeno x příštím roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x ročnímu hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ...........xxxxxxx
Xxxxxxx č. 35 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO MNOŽSTVÍ
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek
Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, xxx xxxx pomocná xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx vyvezena
|
Množství vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Xxxxxxx x. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za který xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx prodané v xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (Es) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh:
|
|
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx sloupce ukazuje xx vazbu se xxxxxxxx v detailu
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. ...........hlášení
Xxxxxxx č. 37 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x dovozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx byla pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx které xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena
|
Množství xxxxxxxx pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx pomocná látka xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
||
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu xx xxxxxxxx x souhrnu
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx č. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx č. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo řádku
|
Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx pomocnou látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x dovozu pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)
|
Podpis:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana č.............hlášení
Příloha x. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (ulice, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x pěstování xxxx xxxxxx a xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||
|
|
||||||
|
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x xx) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx a titul):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Za xxxxx (xxxxx, příjmení x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Příloha č. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X JEJICH ODHAD
pěstování xxxx xxxxxx a xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ CEL
|
||||||
|
Odbor:
|
|
|||||
|
Adresa (xxxxx, xxxxx, PSČ):
|
|
|||||
|
OSETÉ XXXXXX A JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x konopí
podle §43 xxxx. 6 písm. x) zákona č. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
X 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx pozemků (x xx), xx xxxxxxx xxxx mák xxxx / xxxxxx xxxxxx v xxxxx xxxx x 31.5.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxxx mák xxxx / xxxxxx pěstovány x příštím xxxxxxxxxxx xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Za xxxxx (xxxxx, příjmení x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Příloha x. 41 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx se xxxxx podává:
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Název xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (u substance) xxxx v xxxxx xxxxxx (x HVLP)
|
Účel xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... odhadu xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx xxxxx v g (x xxxxxxxxx) xxxx x počtu balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx dovozu
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx množství xxxxx x x (u xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x titul odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Xx xxxxxxx 1b se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. ........... xxxxxx dovozu
Příloha č. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a prekursorů
podle §26 xxxx. 1 xxxx. b) zákona x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové látky xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana x. ...... odhadu xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx vyrobeném množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx výroby (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx odhadu výroby:
|
Počet xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Xx xxxxxxx 1x xx uvede xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx uvedeném xx xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Rada
ES - Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
XXXX - hromadně vyráběný xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx
XX - xxxxxx xxxxx
XX - psychotropní látka
PSČ - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Xxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx
Informace
Xxxxxx xxxxxxx č. 125/2006 Xx. xxxxx xxxxxxxxx dnem 11.4.2006.
Xx dni xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx či xxxxxxxxx.
Xxxxxx předpis x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. s xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx změna xxxxx uvedeného xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 ze dne 22. prosince 2004, xxxxxx se stanoví xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x prekursory xxxx mezi Společenstvím x třetími xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx dne 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx stanoví prováděcí xxxxxxxx k nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) x. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx a x xxxxxxxx Rady (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx drog xxxx Společenstvím x xxxxxxx xxxxxx.
2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
3) Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, kterým xx xxxxxxx pravidla pro xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx.