EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

VYHLÁŠKA

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx podle zákona x. 167/1998 Xx., x návykových xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx dalších xxxxxx, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx stanoví xxxxx §44b xxxxxx č. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx některých xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Sb., (dále xxx "xxxxx"):

§1

(1) Xxxx vyhláška stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) v příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,

x) v příloze č. 2 žádost o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - licence xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx¹⁾,

x) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 xxxx. 3 zákona,

x) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx,

x) v příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,

x) x příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 podle xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

x) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategoriích 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) x příloze č. 8 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx o registraci xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

j) x příloze č. 10 žádost x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 11 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx prekursorů xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) v příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 14 xxxxxx o vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny podle §25 odst. 1 xxxxxx,

q) x příloze č. 17 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 odst. 1 xxxxxx,

x) v příloze č. 18 měsíční xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 19 hlášení x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx podle přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 21 hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

w) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx o uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx o uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

y) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. I xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - příjem xx xxxxxxxxxx v tuzemsku.

(2) Tato xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 27 přílohu x. II ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - výdej odběratelům x tuzemsku,

x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a prekursory - xxxxxx výroby,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx č. IV xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,

d) v příloze č. 30 xxxxxxx x. X ročního hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - detail xxxxx zásob,

x) x příloze č. 31 roční xxxxxxx osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,

x) x příloze č. 32 souhrn xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 33 xxxxxxx č. I x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 35 xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

j) x příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,

x) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X k xxxxxxx xxxxxxx x dovozu xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 38 xxxxxxx x. XX k xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx účely,

x) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x osetých plochách xxxxx setým x xxxxxxx x jejich xxxxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx návykových xxxxx x přípravků xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx x) zákona,

x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx nabývá xxxxxxxxx dnem xxxxxx xxxxxxxxx.

Xxxxxxx:

XXXx. Rath v. x.

Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování včetně XXX: xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

IČ:

II. Xxxxxxxx se žádá x xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (xxxx. xxx nákupu, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové látky x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx příloh zákona. xxxxxx xxxxx xxxx. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.	Výrobce x HVLP (zkratka xxxxx XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně názvu xxxx, izomerů, esterů x éterů x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx výroby xx kalendářní xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení)	Místo výroby (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Skladování

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a přípravky x následujícím pořadí: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx solí: - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výdej

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: OL, XX) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x jejich solí; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Zpracování

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx přípravku (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. adjustace, rozplňování, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Jiné

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx X až X xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 9 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky

III. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxx ...........let (xxxxxxxxx 5 xxx podle §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx k zacházen x léčivy (§3 xxxx. 1 xxxxxx x. 79/1997 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx x. 381/1991 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx (§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx činnosti)
Technologický předpis xxxxxx (§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (§8 xxxx. 6 zákona x. 1671998 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 3 a §17 xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx posudek x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx (§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x prekursory podle:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004,

- Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx - včetně xxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 a příloze xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx; - v xxxxxxx xxxxx nebo přírodního xxxxxxxx xxxxxx i xxxx xxxxx (xx. 5 odst. 1 xxxx. x) nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005); - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované názvy xxxxxx síly a xxxxxxxxx balení.	Činnosti podle xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	Upřesnění činnosti xxxxxxxxxx činnost, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, mikronizace xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x..........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - LICENCE

II. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX

xx xxxx ....... xxx (xxxxxxxxx 3 roky podle xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa místa xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxxxxx opatřeních xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.

Upozornění:

Po xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x prekursory) xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ............xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povoleni x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx. který xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx statutární xxxxx. xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x učiněných xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx skladových prostor)
Technologický xxxxxxx výroby
Doklad o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 3 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX

xxxxxxxxxxx x fyzických osob x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh celkem:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x uvedením xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost se xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x §6 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Zřizovatel:
Název xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx činnostmi:

A. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.

Strana x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x českém xxxxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, mililitrech)	Místo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxx, PSČ)

Strana x. 3 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 4 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výdej (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, přípravky x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004 x českém xxxxxx; - u HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výzkum, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) uvádějte názvy xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v českém xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost (např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x prekursory x následujícím xxxxxx: XX, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx; - x prekursorů (látky xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx nejsou xxxxxxx xxx xxxxxxx A xx X žádosti x týkají xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX, x xx xxxxx v xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx x oddíle X xxxxxxx jako xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 7 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX SEZNAMU

III. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx omamných a xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx xx zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx na xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 8 žádosti

Přílohy x xxxxxxx o xxxxxxxx do seznamu xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx pracoviště xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxx. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

(pouze xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx od xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Nově xxxxxxxxxx odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x žádosti x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Sb.)

Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §19 odst. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)

Xxxxxxx x. 5 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky

Žadatel xxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Identifikační číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Důvod x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:

(x xxxxxxx xxxxxxxxxx místa xxxxxx x xxxxxxx)

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx dostupnost xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx na xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx přijetí xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 odst. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx o xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x evidence x uložení
Eventuálně další xxxxxxxx přílohy výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (ES) č. 273/2004

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

IČ:

II. Xxxxxxx látka (pokračování):

Kód XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx záznamy:

(nevyplňuje xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x vydání registrace xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené

Příloha x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx PSČ: pokud je xxxxxxx od výše xxxxxxx adresy
Identifikační číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č.........žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx žadatel)

Žádost o xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx č.........žádosti

Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx vývozce pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 8 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx xxxxx x kategorii 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2

IČ:

III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXXX xxxxx ........ X xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx dovozu x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Předpokládaný xxxx xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx vývoz:
Jiné:

Strana x. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx 2

Žadatel přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání (např. živnostenský xxxx, koncesní xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx(x) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx č. 9 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ: pokud xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2

IČ:

III. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx záznamy:

(nevyplňuje xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx kategorie 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxx k podnikání (např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, který xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx výše neuvedené

Xxxxxxx x. 10 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x vydání povolení x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 zákona x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX X VÝVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku	Množství - látky xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx v xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx jakým xxxxxx xx má vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Doba xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Příloha x. 11 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU

Počet příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx x g xxxx ml):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx ml):

V. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx uskutečnit):

VII. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx vývozu:
Předpokládané xxxxx dodání:

VIII. Přeprava:

Název xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx dopravního xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx výstupu x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a místo xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY

IV. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x kg xxxx l):	% ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx balení:	Hmotnost/objem xxxxxxx balení (uvést x xx xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx vývozu (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY

zjednodušeným xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel žádá x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ LÁTKY

zjednodušeným xxxxxxxx

XX. Xxxxxxx látka:

Název xxxxxxx látky:		Kód KN	Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (uvést x xx xxxx x):	&xxxx; % xx směsi:

Předpokládaný termín xxxxxxxxxxx dodávek:		Počet dodávek:	Průměrná xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx v xx xxxx l):
od:	do:

V. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):

VI. Účel xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa přepravy:

VIII. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:

IX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 14 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Žadatel (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Vývozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - přípravky x xxxxx balení	Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx straně x. 3 xxxxxxx
&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

XX. Účel xxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxx: xxx / xx	&xxxx; X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. zařízení xxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x adresu osoby, xxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx vyskladnění, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X případě, že xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxxxx x. 83/2002 Sb., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Místo xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (dovozce):

[vyplňte xxxxx xxxxx xx xxxx od xxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) x xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx skladu xxxxxx PSČ

VI. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx ždatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku

Strana č. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 15 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX PREKURSORU

Počet xxxxxx x žádosti:
Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx je odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X případě úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU

IV. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx prekursoru:	Kód KN	Množství xxxxxx (xxxxx x x nebo ml):	% xx směsi:

Druh balení:	Počet xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx uskutečnit):

VI. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad, kde xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx ES:

IX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X VÝVOZU XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx bude vyvezena: (zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx vývozu:			Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx státu, xxx xx být vývoz xxxxxxxxxx, xxxxx tento xxxx xxxxxxxx dovozní xxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
Výpis z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx k podnikání (např. xxxxxxxxx o xxxxxx xx evidence soukromě xxxxxxxxxxxxx rolníků, živnostenský xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx výše neuvedené

Xxxxxxx x. 17 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx odlišný od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K DOVOZU XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x níže xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
			od:			do:

V. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx jakým xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx makoviny

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 18 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x rok, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- přípravky x počtu balení

Datum

dovozu

Číslo xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x počtu balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x uskutečnění XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby x xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku			Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx dovozu		Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Měsíc x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x počtu balení

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx x. 21 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx celkem:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno: (název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech xxxx xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx vývozu		Číslo xxxxxxxxx povolení	Číslo zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 22 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných látek

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x kg xxxx litrech

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
&xxxx; Xxxxxxx xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x xx nebo xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního dovozního xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Příloha x. 23 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx a xxx, za který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x kg

Datum xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím vyberte xxxxx z xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx hlášení celkem:

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx více xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx uvedené povolení x vývozu xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx makovina (xxxxxxx xx o xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx na uvedené xxxxxxxx) nebo
x	C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx použito k xxxxxx vývozům makoviny
	Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x možností*)

Dle xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx DOVOZU makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím vyberte xxxxx z xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx dovoz
	V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (xxxxxxx se x xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = uvedené xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
	Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx jednu x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha č. 25 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické

osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx s obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od dodavatelů x tuzemsku /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

Stav x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx č. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od dodavatelů x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxx x. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX OD DODAVATELŮ X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:

Příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx OL/PL

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx od

Dodavatel

Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distributora/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)

Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství přijaté xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distributora/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)

Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx dodavatelů x tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž látku, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce

Výrobce

Reklamace (vráceno xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

c

d

4.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx x. I x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Příloha č. 27 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx lékáren)

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM X TUZEMSKU (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Strana x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx firma/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx odběratelům x xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství vydané

Odběratel

Celkem xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx přílohy x. XX k xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." se xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx ztráty

Poznámka (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní ztráty

Poznámka (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet listů xxxxxxx č. III x ročnímu hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 4

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. IV XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx

(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Výchozí surovina, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx OL, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, prekursor

Název vyráběné xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané na xxxxxx

(x gramech nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:

/* xxxxxxx xxxxxxx ve sloupci 7 "Celkem" xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Příloha x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. V XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. V XXXXXX - XXXXXX STAVŮ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx, prekursoru

Měrná jednotka

Stav x 1.1.

Stav x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

Stav k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx celkem /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické osoby / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

V xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx x. X x ročnímu hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnoty xxxxxxx xx xxxxxxx 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 1 x 12

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Příloha č. 31 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v příloze x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx látky

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název přípravku xxxx xxxxxxxx látky

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx a xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx nebo návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (reklamace)

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Vypracoval - xxxxx a xxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení:.......................

Měrná xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x gramech (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx xxxxxx (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx forem [x xxxxxxxx lékových xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (tbl.), 1 dražé (xxx.), 1 xxxxxx (inj.), 1 čípek (supp.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx xx xxxxx, 1 xxxx xxxxx apod.].

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 32 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x výrobě xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 písm. x) zákona č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové vyrobené xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxx pro vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství prodané x tuzemsku

Odhadované množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004

Měrná jednotka

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx určené pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx a titul xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ tento xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx na vazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ hlášení

Příloha č. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek

Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx č.:

Identifikační číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx č.:

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx vyvezeno x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:

↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 35 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Příloha x. I XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena

Množství vyvezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana č.............hlášení

Xxxxxxx č. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství určené xxx vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 37 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v kategorii 2

Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Příloha č. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx byla xxxxxxx látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak v xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

Xxxxxxx č. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x dovozu pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové množství xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx odpovědné osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet xxxxx této přílohy xxxxxxx hlášení celkem:

Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx xxxx setého x konopí

GENERÁLNÍ XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x xx) xx xxxxxxx xxx		&xxxx; Xxxxxxx pozemků (x xx), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx pěstitelů
			Osetá	Sklizená
Mák xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx zpracoval (xxxxx, xxxxxxxx x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Příloha č. 40 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX

xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX A JEJICH XXXXX xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; X 31.5. xxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx pozemků (x xx), na xxxxxxx byly xxx xxxx / konopí xxxxxx x xxxxx xxxx k 31.5.		&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (v xx), xx xxxxx xxxxx mák xxxx / xxxxxx pěstovány x xxxxxxx kalendářním xxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx

&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Xxxxxxx č. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ODHAD XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (x substance) xxxx x počtu xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana č. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku

Odhad xxxxxxxx xxxxx x x (x xxxxxxxxx) nebo x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x g (u xxxxxxxxx) nebo x xxxxx xxxxxx (u XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx odhadu xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů odhadu xxxxxx celkem:

Razítko:

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx návyková xxxxx xxxxxxxx x přípravku xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Příloha č. 42 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, na xxxxx xx xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové látky xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... odhadu výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx odhadu výroby (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Datum xxxxxxxx odhadu xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1a.

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Rada

ES - Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

XXXX - xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names

OL - xxxxxx xxxxx

XX - xxxxxxxxxxxx xxxxx

XXX - poštovní xxxxxxxxx xxxxx

XXXX - Xxxxxx xxxxx xxx kontrolu xxxxx

Xxxxxxxxx

Xxxxxx xxxxxxx č. 125/2006 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Ke dni xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx či xxxxxxxxx.

Xxxxxx předpis x. 125/2006 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.

Znění jednotlivých xxxxxxxx norem xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se jich xxxxxx derogační xxxxx xxxxx uvedeného xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x prekursorech xxxx.

Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx pro sledování xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Společenstvím x xxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx xxxxxxx prováděcí xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) x. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx x k xxxxxxxx Rady (ES) x. 111/2005, kterým xx xxxxxxx pravidla xxx sledování obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.

2) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 o prekursorech xxxx.

3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx se xxxxxxx pravidla pro xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x prekursory podle:

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (ES) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x prekursory podle:

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (ES) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.