Právní předpis byl sestaven k datu 14.04.2014.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
VYHLÁŠKA
xx xxx 31. xxxxxx 2006,
kterou xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x změně xxxxxxxxx dalších xxxxxx, xx znění pozdějších xxxxxxxx
Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx stanoví xxxxx §44b zákona x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx látkách x x změně xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx zákona č. 74/2006 Sb., (dále xxx "zákon"):
§1
(1) Xxxx vyhláška stanoví xxxx xxxxxxxxx formulářů:
x) x příloze č. 1 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,
x) x příloze č. 2 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství1),
c) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx právnických x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx nevyžaduje xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu povolení x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx x zrušení xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx,
f) v příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 9 xxxxxx x registraci xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
j) x příloze č. 10 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 11 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 13 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) v příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 16 žádost x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx makoviny podle §25 odst. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 17 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Evropských xxxxxxxxxxxx3),
t) v příloze č. 20 měsíční hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
u) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
w) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
y) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx od xxxxxxxxxx x tuzemsku.
(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. II xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx xxxxxx,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. IV xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,
x) v příloze č. 30 přílohu x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx zásob,
x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
x) x příloze č. 32 xxxxxx ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) v příloze č. 33 xxxxxxx č. I x xxxxxxx xxxxxxx x výrobě xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 34 souhrn xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,
x) v příloze č. 35 přílohu x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
j) x příloze č. 36 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,
x) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X k xxxxxxx xxxxxxx x dovozu xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
l) x příloze č. 38 přílohu x. XX x xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
o) x příloze č. 41 odhad xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 odst. 1 xxxx x) xxxxxx,
x) v příloze č. 42 xxxxx výroby xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Účinnost
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
XXXx. Xxxx x. x.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx tiskopisu xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
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Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
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Telefon:
|
Fax:
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E-mail:
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*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNI POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a přípravky
|
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxxx xx xxxx x xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: OL, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx. xxxxxx názvu solí. xxxxxxx, esterů a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výroba
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Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx kalendářní xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení)
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Místo výroby (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Skladování
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Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Používání
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Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx pokusných zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx apod.)
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Strana x. 6 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx a xxxxx x jejich solí;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 7 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx apod.)
|
Místo xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Jiné
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx solí;
- u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx A xx X žádosti a xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami xxxx xxxxxxxxx podle §3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 9 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
XXX. Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xx xxxx ...........xxx (maximálně 5 xxx podle §8 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá příslušné xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx úředně ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x léčivy
(§3 xxxx. 1 zákona č. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx veterinární léčebné x preventivní xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, x provádění xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx č. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 a §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx posudek x xxxxxxxxx způsobilosti (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx stran xxxxxx tiskopisu celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:
- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x
- Xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 a přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx
- xxxxxx názvu xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx prekursorů xxxxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx;
- v xxxxxxx xxxxx xxxx přírodního xxxxxxxx uveďte x xxxx xxxxx (xx. 5 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.
|
Činnosti xxxxx xxxxxxxx (např. EPR (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx činnost vykonávána
(uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
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|
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Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - XXXXXXX
xx xxxx ....... xxx (maximálně 3 roky xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx součástí xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx opatřeních xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 písm. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.
Upozornění:
Po skončení xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx povinen xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx její xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ............žádosti
Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX
Xxxxxxx přikládá příslušné xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x léčivy
|
|
|
Výpis z Xxxxxxxxx trestů (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx. xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx rejstříku
(např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. x xxxxxxxx skladových xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné osoby
|
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
|
|
|
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 3 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXX XX SEZNAMU
právnických x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 a §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx žadatele xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Zřizovatel:
|
|||||||||
|
Název xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, dovozu, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x českém xxxxxx xxxxx příloh zákona, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x prekursorů (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (INN) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce;
- x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx rok xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, mililitrech)
|
Místo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx, PSČ)
|
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Strana x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x následujícím pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 4 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
D. Xxxxx (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu apod.)
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x velikosti xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx, používání
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. experimentální xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx pokusných zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, soudně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx apod.)
|
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Strana x. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
F. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní činnosti (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx písmeny X xx E xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §3 x §3x xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Místo xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně XXX, x xx xxxxx x xxxxxxx, xx adresa xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx xxxx adresa xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 7 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxx, obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
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|
2
|
|
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|
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3.
|
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|
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|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 8 žádosti
Přílohy x xxxxxxx o xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, statut pracoviště, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx bude zabývat xxxxxxxxxxx přípravou v xxxxx xxxx. xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx změna xxxxxxxxx xxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x změnu xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(např. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxx xxxxxxxxxx odpovědná osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxx x ustanovení odpovědné xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
Doklad x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx; |
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x přípravky
Žadatel xxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 odst. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:
(x xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x příloze)
III. Xxxxxxxxxxx je uložena x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx k xxxxxxx x zrušení xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx xx xxxxx do xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx návrhu xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx hlášení (§26 xxxx. 4 xxxxxx č. 167/1998 Xx.) - do 30 xxx od xxxxxxxx činnosti
|
|
|
Protokol x xxxxxxx a převzetí xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx x uložení
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Pomocná xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx látka (pokračování):
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x registraci xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání registrace xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 7 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 x 3
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Pomocná látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx obchodního rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o xxxxxxxxxx se xxxxxx xx dvou xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx vývozce pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 8 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx doručování včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX xxxxx ........ V xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx využití)
|
|
|
Prodej:
(obchodní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx vývoz:
|
|
|
Jiné:
|
|
Strana x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx(x) x předpokládaném xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 9 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (pokračování):
|
Kód KN
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední záznamy:
(nevyplňuje xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x registraci xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx žadatele
|
|
|
Výpis z xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx č. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Konečný xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K VÝVOZU
návykových xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku
|
Množství
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx v xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Xxxx platnosti xxxxxxxxx povolení xx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx jménem žadatele:
(např. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Příloha č. 11 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Prekursor:
|
Název xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x nebo xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem se xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Přeprava:
|
Název xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh dopravního xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 žádosti
Xxxxxxx č. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX POMOCNÉ LÁTKY
|
Počet xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX XXXXX
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx celkem (xxxxx x kg xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx balení:
|
Hmotnost/objem xxxxxxx balení (xxxxx x kg nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx souhlas k xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx přepravní xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x ES:
|
|
|
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
zjednodušeným xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x vývozu xxxxxxxxx xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Xxxxxxx látka:
|
Název xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Celkové xxxxxxxx množství xxxxxxx xxxxx (uvést x xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
|
||
| &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x dovozu (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Účel xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx uskutečnit):
VII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x místo xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx vstupu xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 14 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Vývozce x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Vývozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxx xxxxx nebo přípravek:
|
Název xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx x. 3 xxxxxxx
|
||
| &xxxx;
|
||
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxx dovozu:
|
Uveďte:
ano / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. zařízení nebo xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x xxxxxx osoby, xxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx trvalého xxxxxx xxxx osoby.
|
|
|
Výrobce:
|
||
|
Distributor:
|
||
|
Lékárna:
|
||
|
Zdrav. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx vyhlášce x. 83/2002 Xx., xxxxxx konkrétní xxxx xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx vyskladnění x žadatele (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx pokud xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) v xxxxx I]
|
Adresa xxxxxx xxxxxx XXX
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU
návykových xxxxx x přípravků
Pokračování xxxx III xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
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|
Strana x. 3 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx čl. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ POVOLENÍ X DOVOZU XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx prekursoru:
|
Kód KN
|
Množství xxxxxx (xxxxx x x xxxx ml):
|
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx v x xxxx ml):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx xxxxxx se xx xxxxx uskutečnit):
VI. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa přepravy:
|
|
VIII. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo dovozní xxxxx prohlášení: (adresa)
|
|
|
Stát x xxxxx xxxxxx xx XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX MAKOVINY
|
Počet příloh x žádosti:
|
|
|
Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Makovina:
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx xxxxxx, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx
(§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx státu, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, pokud tento xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxx o xxxxxx xx xxxxxxxx soukromě xxxxxxxxxxxxx rolníků, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další potřebné xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 17 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Vývozce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dovozu:
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxx dovozu (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xx správnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x podnikání
(např. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx soukromně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, živnostenský list)
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx č. 18 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
MĚSÍČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum
dovozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx měsíčního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx měsíčního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||
|
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:
|
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Prekursor
|
Množství
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby i xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x gramech xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
|||
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Strana č. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 20 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
|
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||||||||||||||
|
|
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||||||||||||||
|
|
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||||||||||||||
|
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||||||||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx x. 21 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet listů xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Příloha č. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxx xxxxx
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg nebo xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx VÝVOZU makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
Čtvrtletí a xxx, za xxxxx xx hlášení podává:
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx správnost xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno A xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx více xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxx xxxxxx vyvezena xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) nebo
|
|
x
|
C = xxxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx použito x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím vyberte xxxxx z možností*)
|
||||||||||||
|
Dle xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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X
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx č. .... hlášení
Příloha x. 24 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|||||||||||||||||
|
Množství x xx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx vývozce
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A
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B
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C
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A
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|
|
B
|
|
|
C
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|||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Za správnost xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
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|
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|
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|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
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|
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Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx písmeno X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx dovezena xxxxx xxxxxxxx (jednalo se x poslední dodávku
|
|
|
makoviny xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx bude xxxxxxx x dalším xxxxxxx xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
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|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx jednu x xxxxxxxx*)
|
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| &xxxx;
Xxx dovozce
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Dle xxxxxxx
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Xxxxxx x. .... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
XXXXXX
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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|
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3. Xxxxxxxxx
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|
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|
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XXXXXX
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx;
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&xxxx;
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(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
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| &xxxx;
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|
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XXXXXX
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|
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|
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|
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|
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|
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Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
Stav x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou
Strana x. ............. hlášení
Příloha x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX OD XXXXXXXXXX X TUZEMSKU
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX XX DODAVATELŮ X TUZEMSKU
|
|||||||||||||||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
Příjem xx dodavatelů x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL
|
Měrná jednotka
|
Množství xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
|
||||||||||||||||
|
Distributora/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno odběratelem)
|
Název / obchodní firma/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ........ hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
|
Distributora/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x příjmení fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx od dodavatelů x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, prekursor apod. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
c
|
d
|
4.
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
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|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
Podpis:
|
|
|
Počet listů xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx č. 27 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. II XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, prekursor xxxx. /*
|
|||||||||||||||
|
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
|
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|
|
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|
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|||||||||||
Strana x. ........ hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x obsahem OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané
|
Odběratel
|
Celkem pro xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
|
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||
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|
|
|
|
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|
|
|
|
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|||||||||||
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ...hlášení
Příloha č. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX XXXXXX VÝROBY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XXX XXXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx který se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx výroby
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
Normované
|
%
|
Skutečné
|
%
|
||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
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|||||||||||||
|
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||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Strana x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ..... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. III x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" se xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Příloha č. 29 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX VÝDEJ XXXXXXXXX XXXXXXX
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxx podniku
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo řádku
|
Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
|
Celkem /*
|
||||||||||||||||
|
Jiné XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného výrobku
|
Vývoj
|
OTK
|
||||||||||||||
|
|
a
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
b
|
c
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|||||||||
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|
|
|
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|
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|||||||||
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|||||||||
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|
|
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|
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|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Strana x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx výrobku
|
Vývoj
|
OTK
|
||||||||||||||
|
|
a
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
b
|
c
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
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|
|
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|||||||||
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|||||||||
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|
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|
|
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|||||||||
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|
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|
|
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|||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Strana č. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx vlastnímu xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
|
Celkem /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx OL, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx přílohy č. XX k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Xxxxxx" se xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
Příloha x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX ZÁSOB
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
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&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
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V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název návykové xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx k 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx skladech xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
x
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x
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1
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2
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4
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5
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6
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
2.
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&xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
Podpis:
|
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Počet xxxxx xxxxxxx x. X x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedené xx sloupci 3 x 6 "Celkem" xx převedou xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 1 x 12
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x příjmu, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 1 zákona x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
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Identifikační xxxxx (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
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Číslo xxxxx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
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&xxxx;
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1.1.
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&xxxx;
XXXXXX
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
XXXXXX
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
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&xxxx;
Xxxx x
31.12.
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| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
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&xxxx;
X xxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
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&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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1.1.
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31.12.
|
||
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&xxxx;
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|
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|
&xxxx;
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| &xxxx;
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1
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2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k
1.1.
|
PŘÍJMY
|
|
|
VÝDEJE
|
|
|
Inv.
rozdíl
+/-
|
Slav x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x žádanky
|
Lékárnám
|
Dodavatelům (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
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a
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b
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1
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2
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3
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4
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5
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8
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9
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Vypracoval - xxxxx a xxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx lékárny:
|
Počet xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto příloh:
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................
Xxxxx xxxxxxxx - látky xxxxx v xxxxxxx (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx buď x xxxxx xxxxxx (xxx.) nebo xxxxx xxxxxxxx forem [x xxxxxxxx lékových xxxxx xx jednotkou množství 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 xxxxxx (inj.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 gram xxxxx xxxx.].
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ....... hlášení
Příloha x. 32 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných látek - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x výrobě xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx hlášení podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x výrobě xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle přílohy X nařízení EPR (XX) č. 273/2004
|
Měrná jednotka
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
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||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Počet xxxxxx x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ tento znak x záhlaví sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........ hlášení
Příloha x. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx č.:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
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|||||||||||||||
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|
|
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|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno x příjmení odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx č. 34 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, za xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx za rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x vývozu pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx za rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh x ročnímu hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů těchto xxxxxx celkem:
|
|
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx
Příloha č. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Země, xxx byla pomocná xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o vývozu xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Příloha x. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx rok, za xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx dovezeno x xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx
Xxxxxxx x. 37 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2
Xxxxxxx č. I XXXXXX XXXXXXXXX DOVEZENÉHO XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Příloha č. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx číslo:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka dovezena
|
Množství xxxxxxxx pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
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|
|
|||||||||||||||
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|
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|||||||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
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|
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|||||||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)
|
Podpis:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx č. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX VLASTNÍ XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
Xxxxxxx č. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x dovozu pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní spotřeby (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na vazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Příloha x. 39 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x xx) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx byly mák xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pěstitelů
|
|||
|
Osetá
|
Sklizená
|
|||||
|
Mák xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Příloha č. 40 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx máku setého x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
X 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x ha), na xxxxxxx xxxx xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx x xxxxx xxxx k 31.5.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx nichž xxxxx mák xxxx / konopí xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Za xxxxx (xxxxx, příjmení x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x. 41 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (x substance) xxxx x počtu xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx xxxxx x x (x xxxxxxxxx) nebo x xxxxx xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx dovozu
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (u xxxxxxxxx) nebo v xxxxx balení (u XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxx xxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxx ve xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... odhadu xxxxxx
Xxxxxxx x. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX VÝROBY
návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. b) zákona x. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
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|||||||||||||
|
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|
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|||||||||||||
|
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|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana č. ...... xxxxxx výroby
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx výroby
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx vyrobeném množství xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx odhadu výroby (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx výroby:
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx látka xxxxxxxx x xxxxxxxxx uvedeném xx sloupci 1a.
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx výroby
Seznam použitých xxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Evropský xxxxxxxxx x Xxxx
XX - Evropská společenství
HVLP - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Nonproprietary Xxxxx
XX - omamná xxxxx
XX - psychotropní xxxxx
XXX - poštovní xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Státní xxxxx xxx kontrolu xxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx dnem 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. s xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Znění xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x prekursorech xxxx.
Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 ze dne 22. prosince 2004, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx s prekursory xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004 o prekursorech xxxx x k xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 111/2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx sledování obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.
2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x prekursorech xxxx.
3) Nařízení Rady (XX) č. 111/2005 ze xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x třetími xxxxx.