Právní předpis byl sestaven k datu 14.04.2014.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
XXXXXXXX
xx dne 31. xxxxxx 2006,
kterou xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx podle zákona x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx některých xxxxxxx zákonů, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Sb., (dále xxx "xxxxx"):
§1
(1) Xxxx vyhláška xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:
x) v příloze č. 1 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx,
x) v příloze č. 2 xxxxxx o xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx podle xxxxx použitelných xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství1),
x) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx nevyžaduje xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 zákona,
x) v příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,
f) v příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství2),
g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 9 xxxxxx o xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství2),
j) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
k) x příloze č. 11 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx podle přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 16 xxxxxx o xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,
q) v příloze č. 17 žádost o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny podle §25 odst. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 19 xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 20 měsíční xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 22 hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 xxxxxx,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
z) x příloze č. 26 xxxxxxx x. I ročního xxxxxxx o zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - příjem xx xxxxxxxxxx x tuzemsku.
(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 27 přílohu x. II xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - výdej odběratelům x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. III xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - detail výroby,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,
d) x příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
e) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podle §27 xxxxxx,
x) x příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx č. I x ročnímu hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - detail xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 35 přílohu x. X x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx xxxxxxxxx vyvezeného xxxxxxxx,
j) x příloze č. 36 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) v příloze č. 37 xxxxxxx č. X k ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,
l) x příloze č. 38 xxxxxxx x. II x xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx xxxxx,
m) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Generálního xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx x) xxxxxx,
x) x příloze č. 42 xxxxx xxxxxx návykových xxxxx, přípravků a xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Účinnost
Xxxx vyhláška nabývá xxxxxxxxx dnem jejího xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
XXXx. Xxxx x. x.
Xxxxxxx č. 1 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
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Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
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Xxxxxx forma:
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Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
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Adresa xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
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Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
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Xxxxxxx:
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&xxxx;
Xxx:
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&xxxx;
X-xxxx:
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| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx a cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxx xx xxxx x xxxxxxxxx:
X. Příjem (xxxx. xxx nákupu, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx názvu xxxx. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
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&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení)
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Místo xxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
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&xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x následujícím pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
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Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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Xxxxxx č. 5 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, xxxxxxx u xxxxxx xxxxxx, imobilizace xxxxxx xxxx.)
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 6 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x jejich xxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx apod.)
|
Místo xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost(i)
(které xxxxxx xxxxxxx pod xxxxxxx X xx X xxxxxxx a xxxxxx xx zacházení x návykovými látkami xxxx přípravky xxxxx §3 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 9 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky
III. Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xx xxxx ...........xxx (xxxxxxxxx 5 xxx xxxxx §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
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3.
|
|
|
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|
|
4.
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházen x xxxxxx
(§3 xxxx. 1 xxxxxx x. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx č. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxx
(§8 odst. 7 xxxxxx č. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 1671998 Sb.)
|
|
|
Výpis z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx způsobilosti (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxx:
- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (ES) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x
- Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x cenu.
Strana č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx
- včetně názvu xxxx a xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx prekursorů xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 a xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx;
- v případě xxxxx xxxx přírodního xxxxxxxx xxxxxx i xxxx xxxxx (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx podle xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
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|
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|
|
Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx žádá o xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
xx dobu ....... let (maximálně 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 x xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) nařízení Komise (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (tj. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx podle xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x povoleni x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
|
|
|
Smlouva
(např. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor)
|
|
|
Technologický xxxxxxx výroby
|
|
|
Doklad o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
|
|
|
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU
právnických x xxxxxxxxx osob x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx obsahujícími x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x prekursory xxxxx §5 xxxx. 7 a §6 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxxxx se xxxx zabývat xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, apod.)
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x návykových xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx:
- x HVLP uvádějte xxxxx registrované názvy xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 2 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
B. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém jazyce xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.
|
Množství xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx rok nebo xxxx xxxx (uvést x gramech, xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, PSČ)
|
|
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Strana x. 3 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX SEZNAMU
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IČ:
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||||||||
C. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x HVLP xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx, používání
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, přípravky x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, izomerů, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx balení.
|
Popište xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx syntézy, xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, soudně toxikologické xxxxxxx apod.)
|
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Strana x. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX DO SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
F. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, prekursory)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní činnosti (xxxxx xxxxxx uvedeny xxx xxxxxxx X xx E xxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x xx xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx je xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx jako adresa xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxx, obchodního rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
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|
2
|
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3.
|
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|
4.
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx odpovědná xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Činnosti, x které xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 8 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xxxx xxxxxx v obchodním xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx pracoviště, xxxxxx o přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx předpis laboratorní xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx přípravou v xxxxx např. výzkumu
|
|
|
Eventuálně xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx
(xxxxx změna xxxxxxxxx osoby)
|
Počet příloh x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými látkami x přípravky podle §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxx xxxxxxxxxx odpovědná osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Přílohy x žádosti x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx z Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx; |
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx žádá x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxx a xxxxx ukončení xxxxxxxx:
(x xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxxxxx xx uložena x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Návrh na xxxxx do xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu o xxxxxxx živnostenského xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx x zrušení xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx hlášení (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx od xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx o xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Pomocná xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x registraci xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání registrace xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
|
|
|
Eventuálně xxxxx potřebné přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx vývozce pomocných xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx obchodního rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Žadatel přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název přílohy
|
Počet
listů
|
|
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti žadatele, xxxxx není zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Příloha č. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX O REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o xxxxxxxxxx se xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX xxxxx ........ X této xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o registraci xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x podnikání
(např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx(x) x předpokládaném xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) v xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše neuvedené
|
|
Příloha x. 9 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx trh pomocné xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Evropského parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (pokračování):
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o registraci xx xxxxxx ve xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx o přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Příloha x. 10 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 zákona č. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Konečný xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 11 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
|
|
Název:
|
|
|
|
Adresa:
|
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU
IV. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx ml):
|
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx k xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem se xx xxxxx uskutečnit):
VII. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx dopravního xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
IX. Celnice:
|
Celní xxxx. kde bude xxxxxxx vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx č. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX XXXXX
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství xxxxxx (xxxxx v xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx balení:
|
Počet xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x kg nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Dovozní xxxxxxxx xxxx souhlas k xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Datum:
|
Datum předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dodání:
|
|
VIII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha x. 13 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Pomocná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (uvést x xx nebo l):
|
% xx xxxxx:
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx jedné xxxxxxx (xxxxx x kg xxxx l):
|
||
|
od:
|
do:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx kým:
|
|
nebo xxxxxxx k dovozu (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
VIII. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x místo xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 14 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x vydání xxxxxxxx x dovozu návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx č. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx se dovoz xxxxxxxx uskuteční)
|
|
Název:
|
|
|
|
Adresa:
|
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
|
III. Xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravek:
|
Název xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Název xxxxxxxx látky xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx pokračujte xx xxxxxx č. 3 žádosti
|
||
|
|
||
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Účel xxxxxx:
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
xxx / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. xxxxxxxx nebo xxx xxxxx účelu xxxxxx uveďte název/jméno x xxxxxx xxxxx, xxx kterou xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx trvalého xxxxxx této xxxxx.
|
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx xx xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx konkrétní účel xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x žadatele (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx pokud se xxxx od xxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) x xxxxx X]
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ
|
|
VI. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx xxxx XXX xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 3 žádosti
Xxxxxxx x. 15 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX PREKURSORU
|
Počet xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx podle xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (dovozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství xxxxxx (uvést x x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dovozu:
|
|
VII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo dovozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx vstupu xx XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Příloha x. 16 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx vyvážené xxxxxxxx makoviny x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx vyberte xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum vývozu:
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
|
|||||
|
od:
|
do:
|
|||||
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx vystavení:
|
Vystaveno xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXXX. Xx správnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny
Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx
(§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx státu, kam xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx xxxxxxxx dovozní xxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx rolníků, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 17 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná od xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx xxxxxxx od xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet a xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
|
|||||
|
od:
|
do:
|
|||||
V. Xxxx dovozu (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxx x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 18 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního povolení
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Strana x. ........ hlášení
Příloha x. 19 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Prekursor
|
Množství
- xxxxx uveďte v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
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|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX návykových xxxxx a přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
MĚSÍČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
|
Datum
vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx měsíčního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx měsíčního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního povolení
|
|||
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|||
Strana x. ........ hlášení
Xxxxxxx x. 21 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX prekursorů
podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Prekursor
|
Množství
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||
|
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- přípravky v xxxxx balení
|
Datum vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Číslo zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX pomocných xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxx xxxxx
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
Příloha x. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx vývozce
|
Dle xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X případě vývozního xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx vývoz
|
|
|
V xxxxxxx vývozního xxxxxxxx xx xxxx dodávek xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X nebo X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxx nebude xxxxxxxx xxxxx makovina (jednalo xx o poslední xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx vývozům makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
|
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x kg
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím vyberte xxxxx x možností*)
|
||||||||||||
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Dle xxxxxxx
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&xxxx;
Xxx xxxxxxx
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx x. .... hlášení
Xxxxxxx č. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
||||||||||||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX
x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
Čtvrtletí x xxx, xx které xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx dovoz
|
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X xxxx C xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx x poslední dodávku
|
|
|
makoviny xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx bude xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
|
|
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx v xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx jednu x možností*)
|
||||||||||||
|
Dle dovozce
|
Dle xxxxxxx
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. .... xxxxxxx
Příloha x. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické
osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
XXXXXX
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x tuzemsku /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
8
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&xxxx;
9
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&xxxx;
10
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&xxxx;
11
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&xxxx;
12
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní
firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické
osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x tuzemsku /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
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|
Stav x 31.12.
|
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|
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|
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Xxxxxx /*
|
&xxxx;
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|
Vlastnímu podniku /*
|
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9
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
2.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
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X-xxxx:
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Xxxxxxx:
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Xxx:
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
Xxxxxxx x. 26 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. I XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
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ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX XX DODAVATELŮ X XXXXXXXX
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Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:
|
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Příjem xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
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&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
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x
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x
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1
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&xxxx;
2
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3
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&xxxx;
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4.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
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|
Množství xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
x
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&xxxx;
4.
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
4.
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená xx sloupci 4 "Xxxxxx pro ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx x. 27 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM V XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. XX VÝDEJ XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
5
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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|||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
|
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Ostatním
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
5
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Vý-
vozcům
|
Výrobcům
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 odst. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená ve xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." se xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx č. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. III XXXXXX VÝROBY
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. III XXXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Detail xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
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&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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Xxxxxx x. ..... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx výroby
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní ztráty
|
Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx ztrát)
|
||||||||||||||||
|
Předpokládaná
(teoretická)
|
Skutečná /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ..... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx výroby
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx ztráty
|
Poznámka (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
Normované
|
%
|
Skutečné
|
%
|
||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
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7
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|
|
|
|
||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. III x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x návykovými látkami, xxxxxxxxx a prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 4
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ........... xxxxxxx
Příloha č. 29 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. IV XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU
|
|||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu
(v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
|
Jiné XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané xx výrobu
(v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
|
Jiné OL, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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|||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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|||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx x. ...... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx OL, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Xxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
Příloha x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX ZÁSOB
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||
|
Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
Stav k 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx skladech xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (čísla xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx šarží)
|
Na skladech xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
||||||||||
|
|
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|
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|
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|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru
|
Měrná jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx celkem /*
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.)
|
Podpis:
|
|
|
Počet listů xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnoty xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Celkem" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 1 x 12
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, xxxxxx a xxxxx zásob xxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx (podle §27 xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
|||||||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx přípravku xxxx xxxxxxxx látky
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx k
31.12.
|
||
|
Od xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Odstraněno
|
Lékopisné xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxxx xxxx návykové látky
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k
1.1.
|
PŘÍJMY
|
|
|
VÝDEJE
|
|
|
Inv.
rozdíl
+/-
|
Slav x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav k
1.1.
|
PŘÍJMY
|
|
|
VÝDEJE
|
|
|
Inv.
rozdíl
+/-
|
Slav x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx dodavatelů
|
Z lékáren
|
Recepty x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx - xxxxx a xxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................
Xxxxx xxxxxxxx - látky xxxxx x gramech (x), xxxxxxxxx je xxxxx uvádět xxx x xxxxx balení (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx forem [u xxxxxxxx xxxxxxxx forem xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 ampule (xxx.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx xx xxxxx, 1 xxxx xxxxx apod.].
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 32 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x výrobě xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx za rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
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||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x výrobě pomocných xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové množství xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na vazbu xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx x. 33 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha č. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
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|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||||
|
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|||||||||||||||
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|
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|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana č.............hlášení
Xxxxxxx č. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||||
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|||||||||||||||
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|
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|||||||||||||||
|
|
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|
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Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
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|
ROČNÍ HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
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| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím roce
|
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a
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b
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1
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2
|
3
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Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x titul odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx celkem:
|
|
|
Počet příloh x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x detailu
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx
Příloha č. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx
Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ
|
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|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
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Rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, xxx byla pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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|||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Příloha č. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx dovezeno x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
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1
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2
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3
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4
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|
|
|
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|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
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|
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|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh:
|
|
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. ...........xxxxxxx
Xxxxxxx x. 37 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, ze xxxxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka dovezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
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2
|
||||||||||||||||
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|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x souhrnu
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Příloha x. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx č. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX ÚČELY
|
||||||||||||||||||||
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||||||||||||||||||||
|
|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
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Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
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|||||||||
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||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x dovozu pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
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|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx tutéž pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx znak x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Xxxxxxx x. 39 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (ulice, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
xxxxx §43 odst. 6 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, za který xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||
|
|
||||||
|
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x xx) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x ha), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx v xxxxxxxx xxxx pěstovány
|
Počet xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx zpracoval (xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X XXXXXX ODHAD
pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ CEL
|
||||||
|
Odbor:
|
|
|||||
|
Adresa (xxxxx, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x konopí
podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
X 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx rozloha pozemků (x ha), na xxxxxxx xxxx mák xxxx / konopí xxxxxx x daném xxxx x 31.5.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx pozemků (x xx), na xxxxx xxxxx mák xxxx / konopí xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
E-mail:
|
Telefon:
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Za xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Xxxxxxx č. 41 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx uvést v x (x substance) xxxx v xxxxx xxxxxx (u XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x g (x substance) nebo x xxxxx xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx balení (u XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Xx xxxxxxx 1b xx xxxxx návyková látka xxxxxxxx x přípravku xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ........... xxxxxx dovozu
Xxxxxxx x. 42 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x prekursorů
podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, na xxxxx se odhad xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana č. ...... xxxxxx výroby
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
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|||||||||||||
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|||||||||||||
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|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana x. ...... xxxxxx výroby
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Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
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&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor
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Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení
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Množství x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
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&xxxx;
Xxxx xxxxxx
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| &xxxx;
1
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| &xxxx;
1x
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&xxxx;
1x*)
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
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&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
2.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
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Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
X-xxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
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&xxxx;
Xxx:
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx výroby:
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Počet xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
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&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x jednotlivých xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxx
XX - Evropská xxxxxxxxxxxx
XXXX - hromadně xxxxxxxx xxxxxx přípravek
INN - Xxxxxxxxxxxxx Nonproprietary Xxxxx
XX - xxxxxx xxxxx
XX - xxxxxxxxxxxx xxxxx
XXX - poštovní xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Xxxxxx xxxxx pro kontrolu xxxxx
Informace
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.
Právní předpis x. 125/2006 Sb. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx od 15.4.2014.
Xxxxx jednotlivých xxxxxxxx xxxxx jiných xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se jich xxxxxx xxxxxxxxx změna xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Rady (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. února 2004 x prekursorech xxxx.
Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx mezi Společenstvím x třetími xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx xxxxxxx prováděcí xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu a Xxxx (ES) č. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx a x xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 111/2005, kterým xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Společenstvím a xxxxxxx xxxxxx.
2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 ze xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx a třetími xxxxx.