Právní předpis byl sestaven k datu 14.04.2014.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
XXXXXXXX
xx xxx 31. xxxxxx 2006,
kterou xx xxxxxxx tiskopisy xxxxxxxxx xxxxx zákona x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx dalších xxxxxx, xx xxxxx pozdějších xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b zákona x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx č. 74/2006 Xx., (xxxx xxx "xxxxx"):
§1
(1) Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:
x) x příloze č. 1 xxxxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,
x) v příloze č. 2 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisů Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx1),
x) x příloze č. 3 žádost x xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx povolení x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,
f) v příloze č. 6 xxxxxx o xxxxxxxxxx výrobce pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 7 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx hodlajících uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
j) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,
k) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
m) x příloze č. 13 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx podle §22 xxxx. 2 zákona,
x) v příloze č. 15 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx povolení k xxxxxx xxxxxxxx podle §25 odst. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
s) x příloze č. 19 hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
t) x příloze č. 20 měsíční hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 21 hlášení x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
v) x příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx makoviny podle §30 xxxxxx,
x) x příloze č. 25 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 26 přílohu x. I ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
a) x příloze č. 27 přílohu x. XX xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 přílohu x. XXX ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx výroby,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. IV xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - výroba - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,
x) v příloze č. 30 přílohu x. X ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
e) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx osob provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
x) v příloze č. 32 xxxxxx ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx x. I x xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 35 přílohu x. X k xxxxxxx xxxxxxx o vývozu xxxxxxxxx látek - xxxxxx celkového xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
j) v příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 odst. 1 písm. a) xxxxxx,
k) v příloze č. 37 přílohu č. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 - detail xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
l) x příloze č. 38 xxxxxxx x. XX x xxxxxxx hlášení x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx účely,
x) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx o pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x osetých xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 41 odhad xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků podle §26 xxxx. 1 xxxx x) xxxxxx,
x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Xxxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
XXXx. Rath x. x.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
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Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 zákona č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
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Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx výše uvedené xxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
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Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
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Xxxxxxx:
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&xxxx;
Xxx:
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X-xxxx:
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| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNI XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxx xx xxxx x xxxxxxxxx:
X. Příjem (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx příloh xxxxxx. xxxxxx názvu solí. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
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&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výroba
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Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx výroby xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení)
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Místo xxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
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&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx solí:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx č. 4 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNI XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx solí;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Používání
|
Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx pokusných xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
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&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 8 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx X až X xxxxxxx x xxxxxx xx zacházení x xxxxxxxxxx látkami xxxx přípravky xxxxx §3 xxxxxx č. 167/1998 Sb.)
|
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Strana x. 9 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
XXX. Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xx xxxx ...........xxx (maximálně 5 xxx xxxxx §8 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x léčivy
(§3 xxxx. 1 zákona x. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxxx léčebné x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku
(např. xxxxxxxxx listina včetně xxxxxxxxxxx dekretu statutární xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. x xxxxxxxx skladových xxxxxxx, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxx
(§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 odst. 6 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 a §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.
|
|
|
Eventuálně xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x prekursory - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:
- Xxxxxxxx Evropského parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 a
- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x prekursory - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v českém xxxxxx
- včetně názvu xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx prekursorů xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx;
- v xxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxx xxxxx (čl. 5 xxxx. 1 xxxx. h) nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx podle xxxxxxxx (např. XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx činnosti xxxxxxxxxx činnost, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx provozovny, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x..........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
xx dobu ....... let (maximálně 3 xxxx podle xx. 3 odst. 5 Nařízení Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 a xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx odcizení xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.
Upozornění:
Po xxxxxxxx xxxxxxxxx LICENCE (tj. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx povinen podle xx. 10 nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku
(např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) odpovědné xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx osob x xxxxxxxx jejich xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxxxx se xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, xxxxxx, odběru, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx I nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx:
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 2 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx síly a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx přípravy za xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxx, XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, prekursory)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx solí;
- x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výdej (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 5 žádosti
ŽÁDOST X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výzkum, používání
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.
|
Popište xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx apod.)
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Strana č. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx a prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx písmeny X xx X xxxxxxx x týkají xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3a zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x to xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx rozdílná xx adresy xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx xxxx adresa xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx pro Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x které nežádáte, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 8 žádosti
Přílohy x xxxxxxx x xxxxxxxx xx seznamu xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx dekretu statutární xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx laboratorní xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxx. výzkumu
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx č. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky
(pouze xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §9 odst. 10 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Nově xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx odpovědné xxxxx)
Xxxxxxx vždy xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
Lékařský xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 zákona č. 167/1998 Sb.)
|
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x zacházení xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxx a xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:
(x xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx uložení dokumentace x xxxx dostupnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx povolení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xx obchodního xxxxxxxxx (x potvrzením xxxxxxx návrhu xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx živnostenského oprávnění
|
|
|
Žádost xxxxxxxxxxx o zrušení xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (s xxxxxxxxxx přijetí xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx úřadem)
|
|
|
Mimořádné xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx č. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx od xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x evidence x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx č. 6 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxx látka (pokračování):
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o registraci xx xxxxxx ve xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx registrace xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání
(např. živnostenský xxxx, koncesní listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X REGISTRACI
vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná látka (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název pomocné xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
Přílohy x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx č. 8 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx dvou xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
PŘÍLOHA číslo ........ X xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxxxxx účel xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx využití)
|
|
|
Prodej:
(obchodní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx 2
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním rejstříku (xxxx. zřizovací listina xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení IČ)
|
|
|
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x registraci xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude registrovaná xxxxxxx vykonávána (uveďte xxxxxx včetně PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. .........žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx záznamy:
(nevyplňuje xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o registraci xx podává ve xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx registrace xxxxx hodlajících xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxxxx 2
Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx list, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, který xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx x. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxx povolení x vývozu návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Dovozce a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx vývoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků
IV. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum vystavení:
|
Vystaveno xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx jakým účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Doba xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx do:
|
|
VIII. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx jménem žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 11 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX PREKURSORU
|
Počet xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx o vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v g xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Účel xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dodání:
|
|
VIII. Přeprava:
|
Název xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde bude xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Fyzické osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 žádosti
Příloha x. 12 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x kg xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x kg nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum dodání:
|
|
VIII. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx přepravní xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:
|
|
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx množství xxxxxxx xxxxx (xxxxx x xx xxxx l):
|
% xx směsi:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx dodávek:
|
Průměrná xxxxxxxx/xxxxx jedné xxxxxxx (xxxxx x kg xxxx x):
|
||
| &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x dovozu (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx xxxxxx se xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx vstupu xx xxxx dovozu:
|
|
IX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha č. 14 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravek:
|
Název xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
X případě xxxxxxxxxx místa xxxxxxxxxx xx straně č. 3 žádosti
|
||
|
|
||
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
XX. Účel xxxxxx:
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
xxx / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx výrobce xxxx xxxxx. zařízení xxxx xxx jiném xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x xxxxxx osoby, xxx kterou xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx sídla/místa xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx.
|
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx xx vyhlášce x. 83/2002 Sb., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) x xxxxx I]
|
Adresa xxxxxx xxxxxx XXX
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
Pokračování xxxx XXX xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. 3 žádosti
Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle čl. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx xx dovoz případně xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU
IV. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství xxxxxx (uvést x x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx v x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx dovoz uskutečnit):
VI. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx přepravní xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x místo xxxxxx xx XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Dovozce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx vývozu:
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
|
|||||
|
od:
|
do:
|
|||||
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx souhlas k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým účelem xx má vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Xx správnost xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu makoviny
Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx dovozního povolení xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx být vývoz xxxxxxxxxx
(§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx státu, kam xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x zápisu xx evidence soukromě xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, živnostenský xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další potřebné xxxxxxx výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha č. 17 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX MAKOVINY
|
Počet příloh x žádosti:
|
|
|
Počet listů xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx k dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx odlišný xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxx dovozu (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx má dovoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Xx xxxxxxxxx odpovídá:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, živnostenský xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx x. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum
dovozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx měsíčního hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx měsíčního hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x gramech
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Příloha č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečnění XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
||||||||||||||
|
|
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||||||||||||||
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||||||||||||||
|
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|
Jméno x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx i xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx v xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 20 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX návykových xxxxx x přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x gramech
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
|||
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
|||
Strana x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 21 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx mililitrech
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||
|
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- přípravky v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Příloha č. 22 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných látek
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxx xxxxx
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Měsíc x rok, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx látka
|
Množství
v xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx hlášení celkem:
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx látek
|
|||||||
|
Pomocná xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 23 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Za správnost xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
||||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx umožňující xxxxx jednorázový xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx dodávek xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx B xxxx X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx makovina (jednalo xx o xxxxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx na uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
|
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x možností*)
|
||||||||||||
|
Dle xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. .... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x kg
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx makoviny xxxxxxx xxxxxxx písmeno X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxx dodávek makoviny xxxxxxx křížkem písmeno X xxxx C xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx již xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (jednalo xx x poslední xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
|
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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X
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&xxxx;
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X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. .... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 25 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx
xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx
XXXXXX
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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|||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
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Strana x. ............. hlášení
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Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické
osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
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Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
Stav x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*
|
Z xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
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a
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b
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1
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2
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3
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4
|
5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
|
12
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Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Počet xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx č. ............. xxxxxxx
Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
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||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Přípravek
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno odběratelem)
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
4.
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ........ hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
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Příjem od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
4.
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor apod. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (vráceno xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
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||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
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|
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|
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Jméno a xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx převede do Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. ...xxxxxxx
Xxxxxxx č. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. XX XXXXX XXXXXXXXXXX V XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
Výdej odběratelům x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
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2
|
3
|
4
|
c
|
d
|
5
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Strana x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vydané
|
Odběratel
|
Celkem xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Ostatním
|
Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx x příjmení fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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x
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x
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx odběratelům v xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
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Množství xxxxxx
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Xxxxxxxxx
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&xxxx;
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xxxxxx
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Xxxxxxxx
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Xxxxxxx:
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1.
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2.
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&xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 odst. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Xxxxxxx x. 28 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. III XXXXXX XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. III XXXXXX XXXXXX
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2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
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Výroba
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Výrobní xxxxxx
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Xxxxxx x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
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(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
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2. Xxxxxxxxx
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4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ..... hlášení
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Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
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| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
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| &xxxx;
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1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
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|
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Xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
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Xxxxxxxx /*
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Xxxxxxxxx
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1
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3
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
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1.
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2.
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
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(§9 xxxx. 7 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XXX x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx uskutečněná" se xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 4
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. IV XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, prekursoru, xxxxxx vyráběného výrobku
|
Poznámka
|
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Název
|
Množství xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
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Celkem /*
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| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxx výrobku
|
Vývoj
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OTK
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a
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1
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2
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3
|
4
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5
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6
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7
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b
|
c
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Strana x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx surovina, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx mililitrech)
|
Množství xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
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| &xxxx;
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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x
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, jiného vyráběného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na
|
Celkem /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx OL, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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7
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x
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 odst. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx přílohy x. XX k xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 7 "Xxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
Příloha č. 30 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - DETAIL XXXXX ZÁSOB
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. V VÝROBA - XXXXXX XXXXX XXXXX
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
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Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxxx
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| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxxx xxxxx, prekursoru
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Měrná xxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxx x 1.1.
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&xxxx;
Xxxx k 31.12.
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| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
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| &xxxx;
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
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Detail xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
|
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| &xxxx;
Xxxxx řádku
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Název xxxxxxxx xxxxx, prekursoru
|
Měrná xxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxx x 1.1.
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Stav k 31.12.
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| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
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Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
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| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxxx
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
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Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
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&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
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| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
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Poznámka (xxxxx xxxxx)
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&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
|
Na xxxxxxxx celkem /*
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
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&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxxx:
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
2.
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&xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. X x ročnímu hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnoty xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 1 x 12
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, výdeji x xxxxx zásob xxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
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&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x přípravků x xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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Xx xxxxxxxxxx
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
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Adresa xxxxxxx:
xxxxxx XXX
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&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
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|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav k
1.1.
|
PŘÍJMY
|
|
|
VÝDEJE
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Inv.
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+/-
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Slav x
31.12.
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| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
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&xxxx;
X xxxxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
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a
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Vypracoval - xxxxx a xxxxxxxx:
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&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................
Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x gramech (x), přípravky xx xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx xxxxxx (xxx.) nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxx [u xxxxxxxx lékových forem xx jednotkou množství 1 xxxxxxx (tbl.), 1 xxxxx (drg.), 1 xxxxxx (xxx.), 1 čípek (xxxx.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx xx xxxxx, 1 gram xxxxx xxxx.].
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 32 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
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||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení podává
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x ročnímu xxxxxxx celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana č. ........ hlášení
Xxxxxxx x. 33 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX ÚČELY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x výrobě xxxxxxxxx látek
Příloha x. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx č.:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
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|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
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||||||||||||||||
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|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na sazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana č.............hlášení
Příloha x. 34 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných látek - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
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|||||||||||||||
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|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx který se xxxxxxx podává
|
Celkové vyvezené xxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx
Xxxxxxx x. 35 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO MNOŽSTVÍ
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Země, xxx xxxx pomocná xxxxx vyvezena
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
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Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
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&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
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&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
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x
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x
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2
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
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Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
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Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx vyvezena
|
Množství vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno a xxxxxxxx odpovědné xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
2.
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx hlášení celkem:
|
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|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 písm. a) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx dovezené množství xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení:
|
Počet xxxxx těchto xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........hlášení
Příloha x. 37 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Příloha x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ
|
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Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
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Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena
|
Množství dovezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa
trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
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|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, ze které xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Příloha x. 38 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ ÚČELY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx který se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Účel xxxxxxx spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx spotřebované pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx za předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx odpovídá:
(jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)
|
Podpis:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na vazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x konopí
|
GENERÁLNÍ XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x pěstování xxxx setého x xxxxxx
xxxxx §43 odst. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x kg) xx xxxxxxx rok
|
Rozloha pozemků (x ha), xx xxxxx byly mák xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx pěstovány
|
Počet xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX A JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
X 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx rozloha pozemků (x xx), xx xxxxxxx xxxx mák xxxx / xxxxxx xxxxxx x daném xxxx k 31.5.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), na nichž xxxxx mák setý / xxxxxx xxxxxxxxx x příštím kalendářním xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxxx
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx č. 41 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (u substance) xxxx x počtu xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx dovozu
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad množství xxxxx x x (x substance) xxxx x xxxxx balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX DOVOZU
|
|||||||||||||||
|
Název xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (x xxxxxxxxx) nebo x xxxxx xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele odhadu xxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx celkem:
|
|
|
Razítko:
|
||
*) Xx xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx ve xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... odhadu xxxxxx
Xxxxxxx x. 42 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ...... odhadu xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
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&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx odhadu xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
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Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
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Xxxxxx:
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Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx výroby:
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Počet xxxxx odhadu výroby xxxxxx:
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Xxxxxxx:
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*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx výroby
Seznam použitých xxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Rada
ES - Xxxxxxxx společenství
HVLP - hromadně xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names
OL - omamná xxxxx
XX - psychotropní xxxxx
XXX - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Státní xxxxx xxx kontrolu xxxxx
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx předpis xxxxx měněn xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx norem xxxxxx xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx jich xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx uvedeného xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx se stanoví xxxxxxxx pro xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Společenstvím x třetími státy.
Nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xx dne 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x nařízení Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) x. 273/2004 o prekursorech xxxx x x xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 111/2005, kterým xx xxxxxxx pravidla xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.
2) Nařízení Evropského xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx.
3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu s xxxxxxxxxx drog xxxx Xxxxxxxxxxxxx a třetími xxxxx.