EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

XXXXXXXX

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx stanoví tiskopisy xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x změně xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx stanoví podle §44b zákona č. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx látkách x x změně xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx zákona x. 74/2006 Sb., (xxxx xxx "zákon"):

§1

(1) Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 1 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,

b) x příloze č. 2 xxxxxx o xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství¹⁾,

x) x příloze č. 3 xxxxxx x zařazení xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx jejich pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx povolení x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx obsahujícími x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 odst. 3 xxxxxx,

d) x příloze č. 4 žádost x změnu xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,

x) v příloze č. 5 xxxxxx o zrušení xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx,

f) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

x) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx o xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

j) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

m) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,

x) x příloze č. 15 xxxxxx o vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

p) x příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 18 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 21 hlášení x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

v) v příloze č. 22 xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx makoviny xxxxx §30 xxxxxx,

y) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

z) x příloze č. 26 přílohu x. X ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx od xxxxxxxxxx v xxxxxxxx.

(2) Xxxx vyhláška xxxx xxxxxxx tyto xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. XX xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,

x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. III xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - detail xxxxxx,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxxx - výdej vlastnímu xxxxxxx,

x) x příloze č. 30 xxxxxxx č. X xxxxxxx hlášení x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 31 roční xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,

x) x příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 33 xxxxxxx x. I x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,

h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx hlášení o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. a) xxxxxx,

i) x příloze č. 35 xxxxxxx č. X x ročnímu xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

k) x příloze č. 37 přílohu x. X k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 38 xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx účely,

x) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Generálního xxxxxxxxxxx xxx x pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x osetých xxxxxxxx xxxxx xxxxx a xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) zákona,

x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx b) zákona,

x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.

§2

Účinnost

Xxxx xxxxxxxx nabývá xxxxxxxxx xxxx jejího xxxxxxxxx.

Ministr:

XXXx. Xxxx x. x.

Příloha x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh celkem:
Počet xxxxx tohoto tiskopisu xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 odst. 7 zákona č. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx x přípravky

IČ:

II. Xxxxxxxx xx žádá x xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona. xxxxxx xxxxx xxxx. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - u HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx x HVLP (zkratka xxxxx XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx kalendářní xxx xxxx jeho xxxx (xxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení)	Místo výroby (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Skladování

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx: - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a přípravky x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, xxxxxxx u xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 6 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výzkum

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x jejich xxxx; - x HVLP uvádějte xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 7 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně názvu xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost (xxxx. adjustace, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx apod.)	Místo zpracování (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 8 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx A xx X xxxxxxx a xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx podle §3 zákona č. 167/1998 Sb.)

Strana x. 9 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

III. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxx ...........xxx (xxxxxxxxx 5 xxx xxxxx §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Fyzické osoby xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxx x xxxxxx (§3 odst. 1 zákona x. 79/1997 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxxx léčebné x xxxxxxxxxxx činnosti (zákon x. 381/1991 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx (§8 odst. 5 xxxxxx č. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Smlouva (např. x xxxxxxxx skladových prostor, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxx (§8 xxxx. 7 xxxxxx č. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx (§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 1671998 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby (§9 odst. 3 x §17 xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx způsobilosti (ne xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 4 a §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 2 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů těchto xxxxxx celkem:
Počet stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx podle:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Rady (ES) č. 273/2004,

- Nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx - xxxxxx názvu xxxx x stereoizomerických xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x příloze I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 x českém xxxxxx; - x xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte x xxxx název (čl. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005); - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (např. EPR (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x..........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - LICENCE

II. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

xx xxxx ....... xxx (maximálně 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 x xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 písm. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.

Xxxxxxxxxx:

Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) je xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx její originál Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ............xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí dokládající xxxxxxxx x zacházení x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
Smlouva (např. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx výroby
Doklad x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne starší 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXX DO SEZNAMU

právnických x fyzických xxxx x uvedením jejich xxxxxxxxx, pro jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je obsahujícími x xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx s xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx a prekursory xxxxx §5 xxxx. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxxx se xxxx zabývat xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx název (INN) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.

Strana č. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU

IČ:

B. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, přípravky, a xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly a xxxxxxxxx balení.	Množství xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx za xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (xxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU

IČ:

C. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x návykových látek xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a éterů x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (adresa včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx (xxxx. xxx prodeji, xxxxxxxx, xxxxxx apod.)

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - u xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - u HVLP xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.

Strana x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona č. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx toxikologické xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 6 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXX XX SEZNAMU

IČ:

F. Xxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnosti (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx X xx X xxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3a zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX, x xx xxxxx v případě, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x xxxxxx X xxxxxxx xxxx adresa xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU

III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx nežádáte, x nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 8 žádosti

Přílohy x xxxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (např. zřizovací xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx laboratorní xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx přípravou x xxxxx xxxx. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené

Příloha x. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti
Počet listů xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 odst. 10 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x žádosti o xxxxx povolení x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx odpovědné xxxxx)

Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx kopie).

Název přílohy

Doklad x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 odst. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)

Lékařský xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Sb.)

Doklad x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.)

Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky

Žadatel xxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x zacházení podle §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Důvod a xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:

(x xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x její xxxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Návrh xx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx návrhu xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu o xxxxxxx živnostenského oprávnění
Žádost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (s xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx od xxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx o xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx x uložení
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 6 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu a Xxxx (ES) č. 273/2004

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (pokračování):

Kód XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání registrace xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 7 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

Počet xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní forma:
Adresa xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

vývozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3

IČ:

III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx se xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.........žádosti

Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx vývozce pomocných xxxxx kategorie 2 x 3

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx výše uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X REGISTRACI

dovozce pomocných xxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana č. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx žadatel)

Žádost o xxxxxxxxxx se podává xx xxxx vyhotoveních!

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXXX xxxxx ........ X xxxx xxxxxxx xxxxxx předpokládaný xxxx xxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Předpokládaný xxxx xxxxxx:

(xxxxxx podrobnosti)

Výroba: (výrobní využití)
Prodej: (obchodní xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti žadatele, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) v xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x registraci xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004

X. Žadatel:

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude registrovaná xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x registraci xx podává xx xxxx vyhotoveních!

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx registrace xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx žadatele
Výpis x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
*Kolky (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx počet a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx v xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Doba xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení do:

VIII. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 11 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU

IV. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx x g xxxx ml):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx balení:	Počet xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x nebo ml):

V. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx vývozu:
Předpokládané xxxxx dodání:

VIII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Celnice:

Celní xxxx. kde bude xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
Stát a xxxxx výstupu z XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 12 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Dovozce x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xx xxxx x):	&xxxx; % ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx balení:	Počet xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x xx xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx vývozu (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Datum:

Datum xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx přepravy:

IX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x místo xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx vstupu xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 13 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx pomocných xxxxx zjednodušeným postupem xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx látky:		Kód KN	Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx (xxxxx x xx xxxx x):	&xxxx; % xx směsi:

Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:		&xxxx; Xxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx x kg xxxx x):
&xxxx; xx:	&xxxx; xx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx přepravní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x místo xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx vstupu xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Příloha x. 14 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x dovozu návykových xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x gramech - přípravky x počtu balení	Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku


V případě xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx straně x. 3 žádosti

*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Účel dovozu:

	Uveďte: ano / xx	&xxxx; X dovozu xxx xxxxxxx xxxx xxxxx. xxxxxxxx nebo xxx xxxxx účelu xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x adresu xxxxx, xxx kterou xx xxxxx realizuje, včetně xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx liší xx xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx této xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) je xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx ve xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx od xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) v xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx ždatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx III xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech - přípravky x xxxxx balení	Název xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

Příloha x. 15 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Žadatel (dovozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování včetně XXX: xxxxx je odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx KN	Množství xxxxxx (xxxxx v x nebo xx):	&xxxx; % xx směsi:

Druh balení:	Počet xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x g xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa přepravy:

VIII. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo dovozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx XX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx bude xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx možností)

		najednou			v dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
			od:			do:

V. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx jakým xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx makoviny

Žadatel xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx příslušného xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 zákona č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx evidence xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, živnostenský xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 17 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX MAKOVINY

Počet xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Vývozce:

Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx možností)

		najednou			v dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.

VII. Xx xxxxxxxxx odpovídá:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu makoviny

Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání (např. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 18 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU návykových xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- látky uveďte x xxxxxxx

- přípravky x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 19 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx a xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku			Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. ........ hlášení

Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x rok, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx balení

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 21 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x xxx, za který xx xxxxxxx podává:

Prekursor

Množství

- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet listů xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku			Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx x. 22 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx látek

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x kg xxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x titul xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx
&xxxx; Xxxxxxx xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x xx xxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx vývozu		Číslo vývozního xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 23 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (IČ):

Čtvrtletí a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx z možností *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele čtvrtletního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):

Podpis:

Funkce:

Telefon:

1.

2.

Za xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na jednu xxxxxxx makoviny označte xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = jednorázové xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx vývozního xxxxxxxx xx xxxx dodávek xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X xxxx X takto:
x	B = xx uvedené xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx vyvezena xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx na uvedené xxxxxxxx) nebo
x	C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx použito k xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha č. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx a xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx vývozce

A

B

C

A

B

C

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x titul:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx dovozního xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem písmeno X nebo X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx dodávku
	makoviny xx xxxxxxx povolení) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX makoviny

Množství x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx č. .... xxxxxxx

Xxxxxxx č. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od dodavatelů x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům x xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

Stav x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x tuzemsku /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx č. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické

osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

Stav x 31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxx x. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx x. 26 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XX DODAVATELŮ X TUZEMSKU

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství xxxxxxx od

Dodavatel

Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distributora/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (vráceno odběratelem)

Název / obchodní firma/ xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ dovozce

Výrobce

Reklamace (xxxxxxx odběratelem)

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx od

Dodavatel

Celkem xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce

Výrobce

Reklamace (vráceno xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. I x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx xxx ..." xx převede xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Příloha x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx pro tutéž xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx firma/ jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (mimo lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...hlášení

Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX VÝROBY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní ztráty

Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx č. III x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx č. 29 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. IV XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková látka, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Jiné XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Jiné XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx surovina, návyková xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané na

Celkem /*

&xxxx;

Xxxx XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 odst. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:

/* xxxxxxx xxxxxxx ve xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...... hlášení

Příloha č. 30 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha x. V XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

Stav k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx šarží)

Na skladech xxxxxx /*

V rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 1 x 12

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu x xxxxxx, xxxxxx a xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu

o xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x psychotropních látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 zákona x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů

Z xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Odstraněno

Lékopisné zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx látky

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx lékárny:

Adresa xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu

Číslo řádku

Název xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X lékáren

Recepty x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Vypracoval - xxxxx a příjmení:	Podpis:			Funkce:			Telefon:


Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx lékárny:	Počet xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................

Xxxxx xxxxxxxx - látky xxxxx x gramech (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx xxxxxx (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx lékových forem xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 tableta (tbl.), 1 xxxxx (xxx.), 1 ampule (xxx.), 1 xxxxx (supp.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 gram xxxxx apod.].

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ....... xxxxxxx

Příloha x. 32 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o výrobě xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.

Identifikační číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství prodané x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx a titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxxx x ročnímu xxxxxxx celkem:
Datum odeslání xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha č. 33 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx

Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x výrobě xxxxxxxxx látek

Příloha č. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Příloha x. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.

Registrace x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové vyvezené xxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název pomocné xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, xxxxx bude vyvezeno x příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:

↓ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 35 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno a xxxxxxxx odpovědné osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na sazbu xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Příloha x. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2 - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

XXXXXX

xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx dovezené množství xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx prodané v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (Es) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení celkem:
Datum xxxxxxxx xxxxxxx hlášení:	Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 37 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXX DOVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ

Registrace xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx byla xxxxxxx látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx které xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx xx xxxxxxxx x souhrnu

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 38 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství spotřebované xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana č.............hlášení

Xxxxxxx č. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x konopí

GENERÁLNÍ ŘEDITELSTVÍ XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXXX x pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x xx) xx xxxxxxx rok		Rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx v xxxxxxxx xxxx pěstovány		Počet pěstitelů
			Osetá	Sklizená
Mák xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx zpracoval (jméno, xxxxxxxx a xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxxx č. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

OSETÉ XXXXXX X XXXXXX XXXXX

xxxxxxxxx xxxx xxxxxx a xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX CEL
Odbor:
Adresa (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX A XXXXXX XXXXX xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.

K 31.5. xxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx pozemků (x xx), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx x xxxxx xxxx k 31.5.		Odhad xxxxxxx xxxxxxx (x xx), na nichž xxxxx xxx setý / xxxxxx pěstovány x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx		&xxxx; Xxxxx pěstitelů

Mák xxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxxx x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxx podává:

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku

Odhad xxxxxxxx xxxxx x x (u xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx xxxxxx (x HVLP)

Účel xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx přípravku

Odhad množství xxxxx v x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství uvést x g (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxx xxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx celkem:

Razítko:

*) Xx xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v přípravku xxxxxxxx ve xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx dovozu

Xxxxxxx č. 42 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Strana č. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... odhadu výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Ve sloupci 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx uvedeném xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx použitých xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx a Xxxx

XX - Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

XXXX - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx

XX - xxxxxx xxxxx

XX - xxxxxxxxxxxx xxxxx

XXX - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXX - Státní xxxxx xxx kontrolu xxxxx

Informace

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxxxx xxxxxxxxx dnem 11.4.2006.

Ke dni xxxxxxxx xxxxxx předpis xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.

Právní xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. s xxxxxxxxx xx 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx norem xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx xxxx aktualizováno, xxxxx xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Nařízení Evropského xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 ze dne 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx stanoví prováděcí xxxxxxxx k xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004 x prekursorech xxxx x x xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 111/2005, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx drog xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.

2) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 ze xxx 22. xxxxxxxx 2004, kterým se xxxxxxx pravidla xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx podle:

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu a Xxxx (ES) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx podle:

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu a Xxxx (ES) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.