EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

XXXXXXXX

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx látkách x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podle §44b zákona x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx některých xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Xx., (dále xxx "xxxxx"):

§1

(1) Xxxx vyhláška xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 1 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,

x) v příloze č. 2 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisů Xxxxxxxxxx společenství¹⁾,

x) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx právnických x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,

d) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 zákona,

x) v příloze č. 5 xxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx,

x) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

h) x příloze č. 8 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

x) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 zákona,

k) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu prekursorů xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 12 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

m) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k dovozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,

x) x příloze č. 15 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 16 žádost x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx makoviny podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 18 měsíční hlášení x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 19 xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 20 měsíční xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) zákona,

x) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

w) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

y) x příloze č. 25 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

z) x příloze č. 26 přílohu x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.

(2) Tato xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. XX xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,

b) x příloze č. 28 xxxxxxx x. III ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - detail xxxxxx,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - výroba - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,

x) v příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxxx xxxxx zásob,

x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx osob provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,

x) x příloze č. 32 xxxxxx ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) v příloze č. 33 xxxxxxx x. I x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,

h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx §28 odst. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 35 xxxxxxx č. X k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx celkového vyvezeného xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx §28 odst. 1 xxxx. a) xxxxxx,

k) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X k xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 38 xxxxxxx x. II k xxxxxxx hlášení o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx xxxxx,

m) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

n) x příloze č. 40 hlášení Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x osetých xxxxxxxx xxxxx setým x xxxxxxx x jejich xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků podle §26 xxxx. 1 xxxx b) xxxxxx,

x) x příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků a xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx jejího xxxxxxxxx.

Ministr:

XXXx. Xxxx x. x.

Xxxxxxx x. 1 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

Počet xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh celkem:
Počet xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxx xx žádá x činnostem:

A. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx název (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona. xxxxxx xxxxx solí. xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx balení.	Výrobce x XXXX (xxxxxxx podle XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx předpokládané výroby xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx xxxxxx)	&xxxx; Xxxxx výroby (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx: - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 4 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNI XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výdej

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí; - u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Používání

Číslo přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů a xxxxxx solí; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx apod.)

Strana x. 6 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ

k zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výzkum

Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Zpracování

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Jiné

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost(i) (které xxxxxx xxxxxxx pod xxxxxxx X xx X xxxxxxx a xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)

Strana č. 9 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

XXX. Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxx ...........let (maximálně 5 xxx xxxxx §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x léčivy (§3 odst. 1 xxxxxx x. 79/1997 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx x. 381/1991 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx (§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání (např. živnostenský xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. o xxxxxxxx skladových xxxxxxx, x provádění odborné xxxxxxxxxxx činnosti)
Technologický xxxxxxx xxxxxx (§8 xxxx. 7 xxxxxx č. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (§8 xxxx. 6 xxxxxx č. 1671998 Sb.)
Výpis z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx (§9 odst. 3 a §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 3 a §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené

Příloha č. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x prekursory xxxxx:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004,

- Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 a

- Xxxxxxxx Komise (ES) č. 1277/2005

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 a přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxx a xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x příloze I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 v českém xxxxxx; - x případě xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte x xxxx xxxxx (xx. 5 odst. 1 xxxx. x) nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005); - x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx podle xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx provozovny, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x..........xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

XX. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - XXXXXXX

xx xxxx ....... xxx (xxxxxxxxx 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 x xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005)

XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.

Upozornění:

Po skončení xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx podle xx. 10 nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ............xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za žadatele
Výpis x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x povoleni x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský list, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx. který xxxx zapsán v xxxxxxxxx rejstříku (např. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x učiněných xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
Smlouva (např. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx osoby
Eventuálně další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 3 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXXX DO SEZNAMU

právnických x fyzických xxxx x uvedením jejich xxxxxxxxx, pro xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x prekursory

Počet příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx činnost se xxxxxxxxxx povolení k xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky je xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx žadatele včetně XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, dovozu, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, PL, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 2 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx název (XXX) x českém jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx (xxxx. xxx prodeji, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Sb.	Název návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - u xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx balení.

Strana x. 5 žádosti

ŽÁDOST X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx, používání

Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte názvy xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. experimentální xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx pokusných zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, expertizní xxxxxxx, soudně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx apod.)

Strana x. 6 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, prekursory) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní činnosti (xxxxx nejsou xxxxxxx xxx písmeny X xx X xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3a zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX, x xx xxxxx x případě, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx je xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx jako adresa xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxx, obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx omamných x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx nežádáte, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti o xxxxxxxx xx seznamu xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x uvedením xxxxxx pracovišť, pro xxxxxxx činnost se xxxxxxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx a prekursory

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx zabývat xxxxxxxxxxx přípravou x xxxxx např. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 4 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(xxxx. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2

III. Nově xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Přílohy x žádosti x xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx odpovědné xxxxx)

Xxxxxxx xxxx přikládá xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 odst. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Příloha x. 5 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx žádá x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxx a xxxxx ukončení činnosti:

(v xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx v xxxxxxx)

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby:
Sídlo xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2

V. Xx uložení dokumentace x xxxx dostupnost xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x žádosti x zrušení xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx na xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (s xxxxxxxxxx xxxxxxx návrhu soudem)
Rozhodnutí xxxxxxxxxxxxxx úřadu o xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx od xxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx o xxxxxxx x převzetí xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx x uložení
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / obchodní firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Fyzické xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x registraci xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č.........žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx trvalého pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3

Žadatel přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti žadatele, xxxxx není zapsán x obchodním rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 8 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana č. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

IČ:

III. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXXX xxxxx ........ X xxxx xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o registraci xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání (např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx(x) x předpokládaném účelu xxxxxx xxxxxxx(x) v xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x cenu.

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2

IČ:

II. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx záznamy:

(nevyplňuje xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxx hodlajících uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx k podnikání (např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o totožnosti xxxxxxxx, který není xxxxxx v obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 10 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx vývoz xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Konečný xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Xxxx platnosti xxxxxxxxx povolení xx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Příloha č. 11 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX PREKURSORU

IV. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx KN	Množství xxxxxx (xxxxx v x xxxx xx):	&xxxx; % ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x nebo xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Účel xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx vývozu:
Předpokládané xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Přeprava:

Název xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Celnice:

Celní xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 12 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx případně uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xx xxxx l):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx balení:	Hmotnost/objem xxxxxxx xxxxxx (uvést x kg nebo x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Datum:

Datum předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum dodání:

VIII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
Stát x místo xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 13 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY

zjednodušeným xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXX XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:		&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx množství pomocné xxxxx (xxxxx v xx xxxx x):	&xxxx; % xx xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxxxxx dodávek:		Počet xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx x kg xxxx l):
od:	do:

V. Dovozní xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno kým:

nebo xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx přepravy:

VIII. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx výstupu x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx vstupu xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 14 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravek:

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky uveďte x xxxxxxx - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; X případě xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx č. 3 žádosti

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Účel xxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxx: xxx / xx	&xxxx; X xxxxxx xxx xxxxxxx xxxx xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx jiném xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x adresu osoby, xxx xxxxxx xx xxxxx realizuje, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx od xxxxxx sídla/místa trvalého xxxxxx xxxx xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxxxx x. 83/2002 Sb., xxxxxx konkrétní xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Místo xxxxxxxxxxx x žadatele (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx od xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) v xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx III xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 žádosti

Xxxxxxx č. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX PREKURSORU

Počet příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx podle čl. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Žadatel (dovozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx výše uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes kterou xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU

IV. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx prekursoru:	Kód KN	Množství xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):	&xxxx; % xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x g xxxx ml):

V. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx xx xx dovoz uskutečnit):

VI. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx XX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná od xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V případě xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx z níže xxxxxxxxx možností)

		najednou			v dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx uskutečnění xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx vývozu (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x vývozu xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx státem, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx státu, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 odst. 3 zákona x. 167/1998 Sb.)
Výpis x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x zápisu xx evidence xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, živnostenský xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 17 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx počet a xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx bude xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x níže xxxxxxxxx možností)

		najednou			v dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum dovozu:			Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx list)
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha č. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU návykových xxxxx a přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x gramech

- přípravky x xxxxx balení

Datum

dovozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx dovozního povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx xxxx mililitrech

- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX návykových xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- látky xxxxxx x gramech

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx měsíčního xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 žádosti

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx č. 21 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Prekursor

Množství

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx mililitrech

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Příloha č. 22 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx látek

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 písm. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x xx xxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):

Podpis:

Funkce:

Telefon:

1.

2.

Jméno, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx hlášení celkem:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxx xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x kg nebo xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 23 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Čtvrtletí x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x kg

Datum vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím vyberte xxxxx x možností *)

&xxxx;

Xxx vývozce

Dle dovozce

A

B

C

A

B

C

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):

Podpis:

Funkce:

Telefon:

1.

2.

Za xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx vývoz
	V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx B xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx uvedené xxxxxxxx x vývozu makoviny xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx makovina (xxxxxxx xx x xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx na uvedené xxxxxxxx) nebo
x	C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx makoviny
	Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx z možností*)

Dle xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... hlášení

Xxxxxxx č. 24 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické osoby)

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (IČ):

Čtvrtletí a xxx, xx které xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx vývozce

A

B

C

A

B

C

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx správnost xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X nebo X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx x xxxxxxxx dodávku
	makoviny xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
	Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Množství x xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx podniku /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické

osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům x xxxxxxxx /*

Vlastnímu podniku /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana x. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům v xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Jméno a xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení	Počet xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou

Strana x. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. I XXXXXX OD DODAVATELŮ X TUZEMSKU

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XX DODAVATELŮ X TUZEMSKU

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL

Měrná jednotka

Množství xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distributora/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (vráceno odběratelem)

Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

c

d

4.

Strana x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx v tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distributora/ dovozce

Výrobce

Reklamace (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx firma/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. I x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx převede xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 27 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM V XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX VÝDEJ XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx OL/PL

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx fyzické osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Strana x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distribu-

torům/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx firma/ jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním lékařům

Ostatním

Název / obchodní xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx přílohy x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." se xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 28 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX VÝROBY

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX DETAIL XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:

Detail výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní ztráty

Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx odpovědné osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx x. XXX x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" se xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. IV XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx mililitrech)

Množství xxxxxx na

Celkem /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, jiného xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková xxxxx, prekursor

Název vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx: (§9 odst. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx celkem:

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Příloha x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. V XXXXXX - DETAIL XXXXX ZÁSOB

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a prekursory

Příloha x. X XXXXXX - DETAIL STAVŮ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Detail xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název návykové xxxxx, prekursoru

Měrná jednotka

Stav x 1.1.

Stav k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

V xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet listů xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx uvedené xx sloupci 3 x 6 "Celkem" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 1 x 12

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx č. 31 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu o xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx omamných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Sb. x xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx lékárny:

včetně PSČ

ROČNÍ XXXXXXX xxxx provozujících xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxxx xxxx návykové látky

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (reklamace)

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu

Číslo řádku

Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxxxxx - xxxxx x xxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Telefon:		Fax:	E-mail:		Datum:

Razítko xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:.......................

Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x xxxxxxx (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx xxxxxx (xxx.) nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx jednotkou xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 ampule (xxx.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 xxxx xxxxx xxxx.].

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 32 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx za rok, xx který xx xxxxxxx podává

Celkové množství xxxxxx pro vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx v příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxxx x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	Počet xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha č. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Xxxxxxx x. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x vývozu xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx č.:

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové zakoupené xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx xx rok, xx který xx xxxxxxx podává

↓

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, příjmení x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:

↓ tento xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Příloha x. 35 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek

Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. I DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx fyzické osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx látek

Číslo řádku

Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena

Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx pomocná xxxxx vyvezena

Množství vyvezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana č.............hlášení

Xxxxxxx x. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx rok, xx xxxxx se hlášení xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (Es) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx xx xxxxxxxx x detailu

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Příloha x. 37 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. I XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

Příloha č. X DETAIL CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Země, xx které xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za správnost xxxxxxxx: (xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx vazbu se xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 38 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel vlastní xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství spotřebované xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx hlášení celkem:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (ulice, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. b) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x xx) xx xxxxxxx xxx		&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx v xxxxxxxx xxxx pěstovány		Počet xxxxxxxxx
			&xxxx; Xxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx
&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (jméno, příjmení x titul):	Podpis:		E-mail:		Telefon:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Příloha x. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX PLOCHY X XXXXXX XXXXX

xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX A XXXXXX XXXXX xxxxxxxxx máku xxxxxx x konopí podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; X 31.5. xxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx x xxxxx xxxx k 31.5.		Odhad xxxxxxx xxxxxxx (v xx), na nichž xxxxx xxx setý / konopí xxxxxxxxx x příštím xxxxxxxxxxx xxxx		&xxxx; Xxxxx pěstitelů

Mák xxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, příjmení x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za xxxxx (xxxxx, příjmení a xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx který xx xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství xxxxx x x (x xxxxxxxxx) xxxx x počtu xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD DOVOZU

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (u xxxxxxxxx) nebo x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx dovozu

1

2

3

1a

1b *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx odhadu xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx látka xxxxxxxx v přípravku xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana č. ........... xxxxxx dovozu

Xxxxxxx x. 42 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a prekursorů

podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Strana x. ...... odhadu výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Jméno a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx uvede xxxxxxxx xxxxx obsažená x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx výroby

Seznam použitých xxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxx

XX - Evropská xxxxxxxxxxxx

XXXX - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names

OL - omamná látka

PL - xxxxxxxxxxxx xxxxx

XXX - xxxxxxxx směrovací xxxxx

XXXX - Xxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxxxx

Xxxxxx xxxxxxx č. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Ke xxx xxxxxxxx právní xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.

Právní xxxxxxx x. 125/2006 Sb. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. s xxxxxxxxx xx 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx aktualizováno, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x prekursorech xxxx.

Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxx xxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx státy.

Nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) x. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx x k xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx zeměmi.

2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx drog xxxx Xxxxxxxxxxxxx x třetími xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x prekursory xxxxx:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x prekursory xxxxx:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.