EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

VYHLÁŠKA

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx dalších xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx č. 167/1998 Xx., o xxxxxxxxxx xxxxxxx x x změně xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Xx., (dále xxx "zákon"):

§1

(1) Xxxx xxxxxxxx stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) v příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,

x) x příloze č. 2 žádost x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisů Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx¹⁾,

c) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx osob s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,

x) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu povolení x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx,

x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,

f) x příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 8 žádost x xxxxxxxxxx dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

x) x příloze č. 10 žádost x vydání xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 11 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) v příloze č. 12 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) v příloze č. 14 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,

x) v příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 16 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx povolení k xxxxxx makoviny xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) v příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

t) x příloze č. 20 měsíční xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

u) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 22 hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 23 čtvrtletní xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 zákona,

x) x příloze č. 24 čtvrtletní xxxxxxx o uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - příjem od xxxxxxxxxx v tuzemsku.

(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

a) x příloze č. 27 xxxxxxx x. II ročního xxxxxxx o zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx odběratelům x xxxxxxxx,

b) x příloze č. 28 přílohu x. XXX ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - detail xxxxxx,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx č. XX xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - výroba - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,

x) x příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - detail xxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 31 roční xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx podle §27 xxxxxx,

x) x příloze č. 32 souhrn ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 33 xxxxxxx č. X x xxxxxxx xxxxxxx x výrobě xxxxxxxxx xxxxx - detail xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx xxxxx,

h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) v příloze č. 35 přílohu x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x dovozu xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - detail celkového xxxxxxxxxx množství,

l) x příloze č. 38 přílohu x. XX x xxxxxxx hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx účely,

x) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 40 hlášení Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x osetých xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 41 odhad xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 odst. 1 xxxx x) xxxxxx,

x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.

Ministr:

XXXx. Xxxx x. x.

Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx č. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNI POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxx xx xxxx x xxxxxxxxx:

X. Příjem (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx názvu solí. xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx x XXXX (xxxxxxx xxxxx XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx kalendářní xxx xxxx xxxx část (xxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení)	Místo xxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Skladování

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx: - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNI XXXXXXXX

x zacházení s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx solí; - u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Používání

Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, imobilizace xxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x jejich xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, rozplňování, xxxxxxxxxxx apod.)	Místo xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx uvedeny xxx xxxxxxx A xx X xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami xxxx xxxxxxxxx podle §3 zákona č. 167/1998 Xx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 9 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

XXX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx na xxxx ...........let (maximálně 5 xxx xxxxx §8 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx (§3 xxxx. 1 zákona x. 79/1997 Sb.)
Osvědčení x xxxxxxx podmínek x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx x. 381/1991 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx (§8 odst. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Smlouva (např. o xxxxxxxx skladových xxxxxxx, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx (§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o ustanovení xxxxxxxxx xxxxx (§8 odst. 6 zákona x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx způsobilosti (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 3 a §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x prekursory - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

- Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004,

- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) V xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx - xxxxxx názvu xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx; - x případě xxxxx nebo xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx i xxxx xxxxx (čl. 5 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005); - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.	Činnosti xxxxx xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxx vykonávána (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x..........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení s xxxxxxxxxx - LICENCE

II. Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - LICENCE

na xxxx ....... xxx (xxxxxxxxx 3 roky xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 a xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)

XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa místa xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx žadatele x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 xxxx. x) nařízení Komise (XX) č. 1277/2005.

Upozornění:

Po skončení xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x prekursory) xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx její originál Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ............xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí dokládající xxxxxxxx x zacházení x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x povoleni x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti neoprávněnému xxxxxxxx prekursorů
Smlouva (např. x xxxxxxxx skladových prostor)
Technologický xxxxxxx výroby
Doklad x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 3 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXX DO SEZNAMU

právnických x fyzických xxxx x uvedením jejich xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je obsahujícími x xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx s uvedením xxxxxx pracovišť, pro xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
Zřizovatel:
Název xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (např. při xxxxxx, dovozu, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a jejich xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení.

Strana x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxxx příprava

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.	Množství předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (uvést x xxxxxxx, mililitrech)	Místo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové látky, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, izomerů, xxxxxx a éterů x xxxxxx solí; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 4 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výdej (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně názvů xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - x xxxxxxxxxx (látky kategorie 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v českém xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti balení.	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, expertizní xxxxxxx, soudně xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx apod.)

Strana x. 6 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní činnosti (xxxxx nejsou uvedeny xxx písmeny A xx E xxxxxxx x týkají se xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x to xxxxx x případě, xx xxxxxx místa xxxxxxxx xx rozdílná xx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx X xxxxxxx jako xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 7 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

XXX. Fyzické xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx pro Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx na xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx trvalého pobytu xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x prekursory

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu statutární xxxxx, statut xxxxxxxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxx. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x změnu xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx xxxx přikládá xxxxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxx x vzdělání odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §19 odst. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Příloha č. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXX POVOLENÍ

k zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx žádá x zrušení povolení x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Důvod x xxxxx ukončení xxxxxxxx:

(x xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx v příloze)

III. Xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xx uložení xxxxxxxxxxx x xxxx dostupnost xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx trvalého pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx na xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění
Žádost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (s xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx č. 167/1998 Xx.) - xx 30 dnů od xxxxxxxx činnosti
Protokol x xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx x uložení
Eventuálně další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 6 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů těchto xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V případě xxxxxx správního poplatku xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

výrobce pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

IČ:

III. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx záznamy:

(nevyplňuje xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x registraci xx xxxxxx ve xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx osoby, doklad x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005	Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx kategorie 2 x 3

Žadatel přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání (např. živnostenský xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx č. 8 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx se xxxxxx xx dvou vyhotoveních!

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.........žádosti

PŘÍLOHA číslo ........ X xxxx xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Předpokládaný účel xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Žadatel:

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx PSČ)

*) V xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana č. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

IČ:

II. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana x. .........xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o registraci xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx trh pomocné xxxxx kategorie 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, který není xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (např. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx od výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Konečný xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové látky xxxx přípravku	Množství - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx návykové látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx vývozu (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení do:

VIII. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha x. 11 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx x x xxxx xx):	&xxxx; % ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx balení:	Hmotnost/objem xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx x dovozu:

Číslo:	Datum xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx kým:

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx xx vývoz uskutečnit):

VII. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx vývozu:
Předpokládané xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx dopravního xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní celní xxxxxxxxxx: (adresa)
Stát a xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx země xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení k xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce x případně zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx se xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX LÁTKY

IV. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v xx xxxx x):	&xxxx; % xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xx xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Dovozní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno kým:

VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dodání:

VIII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx přepravy:

IX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x místo xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx vstupu do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha x. 13 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná od xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ LÁTKY

zjednodušeným xxxxxxxx

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:		&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (uvést x xx nebo x):	&xxxx; % xx směsi:

Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek:		Počet xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
&xxxx; xx:	&xxxx; xx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Dovozní xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx přepravní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
Stát a xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 14 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Žadatel (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Vývozce a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Návyková xxxxx nebo přípravek:

Název xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - přípravky x xxxxx balení	Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku


V xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx pokračujte xx xxxxxx č. 3 xxxxxxx
&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Účel xxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxx: xxx / ne	U dovozu xxx xxxxxxx xxxx xxxxx. zařízení nebo xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx název/jméno x xxxxxx xxxxx, xxx kterou se xxxxx xxxxxxxxx, včetně xxxxxx vyskladnění, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx trvalého xxxxxx xxxx xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X případě, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx ve xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Místo vyskladnění x xxxxxxxx (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx adresy xxxxxxxx (xxxxxxx) v xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx skladu xxxxxx XXX	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx ždatele:

(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx XXX xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Žadatel (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
Adresa xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku kolkovými xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU PREKURSORU

IV. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v x nebo ml):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx jednoho xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx se xx xxxxx uskutečnit):

VI. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dovozu:

VII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad, kde xxxx xxxxxxx dovozní xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x místo vstupu xx ES:

IX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 16 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce:

Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce (pokud xx odlišný od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx vyvážené xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
&xxxx; Xxxxxxxx bude vyvezena: (zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx vývozu (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.

VIII. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx příslušného xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, kam xx xxx vývoz xxxxxxxxxx, xxxxx tento xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx evidence xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx rolníků, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 17 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Vývozce:

Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx dovezena: (zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx možností)

		najednou			v xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum dovozu:			Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxx dovozu (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. osvědčení x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 18 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU návykových xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - přípravky x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 19 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo mililitrech

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx i xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku			Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x gramech nebo xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení	Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx x. 20 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx

- přípravky x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx měsíčního xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx měsíčního xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - přípravky x počtu balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního povolení	Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ hlášení

Xxxxxxx č. 21 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

HLÁŠENÍ

o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx a xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx vývozu		Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha č. 22 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx látka

Množství

v kg xxxx litrech

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx celkem:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxx xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x kg xxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 23 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx VÝVOZU makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:

Množství x kg

Datum vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx x možností *)

&xxxx;

Xxx vývozce

Dle dovozce

A

B

C

A

B

C

Jméno x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx jméno, příjmení x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový vývoz
	V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte křížkem xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx makovina (xxxxxxx xx x poslední xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx povolení k xxxxxx makoviny xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx vývozům xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha č. 24 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x kg

Datum xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x titul:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx celkem:

*) X xxxxxxx dovozního xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno A xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx povolení k xxxxxx makoviny již xxxxxx dovezena žádná xxxxxxxx (xxxxxxx xx x xxxxxxxx dodávku
	makoviny xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Množství x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte jednu x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 25 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické

osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

Stav x 31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

Stav x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx podniku /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana x. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*

Vlastnímu podniku /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxx č. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx č. 26 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX OD XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX XX DODAVATELŮ X TUZEMSKU

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Příjem od xxxxxxxxxx v tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství přijaté xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný výrobek x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx přijaté xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž látku, xxxxxxxxx, prekursor apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce

Výrobce

Reklamace (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

c

d

4.

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx č. I x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 4 "Xxxxxx xxx ..." xx převede xx Xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - sloupec 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Příloha č. 27 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM X XXXXXXXX (xxxx lékáren)

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Výdej xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané

Odběratel

Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx PSČ:

(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 odst. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx ve xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...hlášení

Příloha x. 28 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory

Příloha x. III XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxxxx podává:

Detail xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx s obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Jiný xxxxxxx s obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx č. III x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 2 "Xxxxxx uskutečněná" xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 4

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Příloha x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. IV XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Výchozí xxxxxxxx, návyková xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného výrobku

Poznámka

Název

Množství xxxxxx xx výrobu

(v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)

Výdej vlastnímu xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, prekursor

Název xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu

(v gramech xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Jiné XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx výrobku

Vývoj

OTK

a

1

2

3

4

5

6

7

b

c

Strana x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx vlastnímu xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx

(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 6

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Příloha x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. V XXXXXX - DETAIL XXXXX ZÁSOB

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Detail xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxx xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx šarží)

Na skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx celkem /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxx xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. V x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnoty uvedené xx xxxxxxx 3 x 6 "Celkem" xx xxxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 1 x 12

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Příloha x. 31 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx lékárny:

Adresa xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

x příjmu, xxxxxx a xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (podle §27 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx přípravku xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od dodavatelů

Z xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Odstraněno

Lékopisné xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx provozujících xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (reklamace)

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X lékáren

Recepty x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Vypracoval - xxxxx x xxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................

Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x xxxxxxx (x), přípravky xx xxxxx xxxxxx buď x xxxxx balení (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx forem [u xxxxxxxx lékových xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 ampule (xxx.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx forem 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 gram xxxxx apod.].

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ....... xxxxxxx

Příloha č. 32 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

4

Strana x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx v tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx a titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha x. 33 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x.............xxxxxxx

Příloha x. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx podává

Celkové vyvezené xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

↓

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové zakoupené xxxxxxxx za xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:

↓ xxxxx xxxx v záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...........xxxxxxx

Příloha č. 35 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Země, xxx xxxx pomocná xxxxx vyvezena

Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx byla pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx hlášení (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Xxxxxxx x. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx číslo:

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

4

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx množství xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxx roce

a

b

1

2

3

4

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx ročního hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto příloh:

↓ xxxxx znak v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx v detailu

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Příloha x. 37 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. I XXXXXX XXXXXXXXX DOVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx číslo:

Identifikační xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo řádku

Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 38 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel vlastní xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 39 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx a xxxxxx xxxxx §43 odst. 6 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, za který xx hlášení xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x kg) za xxxxxxx xxx		&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx mák xxxx/xxxxxx v uvedeném xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx
			&xxxx; Xxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx
&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx a xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx č. 40 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

OSETÉ XXXXXX X JEJICH XXXXX

xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX A XXXXXX XXXXX xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; X 31.5. xxxx:					&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x ha), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / konopí xxxxxx x daném xxxx k 31.5.		Odhad xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxxx xxx xxxx / konopí xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx	&xxxx; Xxxxx pěstitelů

Mák setý
Konopí

Hlášení xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Příloha x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ODHAD DOVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (u xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku

Odhad xxxxxxxx xxxxx v x (x substance) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (x xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx balení (u XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx odeslání odhadu xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:

Razítko:

*) Xx xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx ve sloupci 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxxx č. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a prekursorů

podle §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství v xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx prekursor

Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Ve sloupci 1x xx xxxxx xxxxxxxx látka xxxxxxxx x přípravku uvedeném xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx použitých xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Evropský xxxxxxxxx a Rada

ES - Xxxxxxxx společenství

HVLP - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx přípravek

INN - Xxxxxxxxxxxxx Nonproprietary Names

OL - omamná látka

PL - xxxxxxxxxxxx látka

PSČ - poštovní xxxxxxxxx xxxxx

XXXX - Státní xxxxx pro xxxxxxxx xxxxx

Informace

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx od 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se jich xxxxxx derogační změna xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x prekursorech xxxx.

Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx dne 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx s prekursory xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x třetími státy.

Nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu a Xxxx (ES) č. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx a k xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx drog xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx.

2) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx I nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.