Právní předpis byl sestaven k datu 14.04.2014.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.
Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
125/2006 Sb.
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
125
VYHLÁŠKA
xx dne 31. xxxxxx 2006,
xxxxxx xx xxxxxxx tiskopisy xxxxxxxxx xxxxx zákona x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x o xxxxx xxxxxxxxx dalších zákonů, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx č. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx látkách a x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Sb., (xxxx xxx "zákon"):
§1
(1) Xxxx vyhláška xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx podle §8 odst. 7 xxxxxx,
x) x příloze č. 2 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx1),
x) x příloze č. 3 xxxxxx x zařazení xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx jejich pracovišť, xxx jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx obsahujícími x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 zákona,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx,
x) v příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
g) x příloze č. 7 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
h) x příloze č. 8 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,
k) x příloze č. 11 žádost x xxxxxx povolení x vývozu prekursorů xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k vývozu xxxxxxxxx xxxxx podle xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
m) x příloze č. 13 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §22 xxxx. 2 zákona,
x) v příloze č. 15 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Evropských xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,
q) x příloze č. 17 xxxxxx o xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
s) x příloze č. 19 hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 20 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 21 xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
v) v příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxx xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
w) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 26 přílohu x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.
(2) Xxxx vyhláška xxxx stanoví xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. XX xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - výdej xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 přílohu x. III xxxxxxx xxxxxxx o zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx xxxxxx,
x) v příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - výroba - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,
d) x příloze č. 30 xxxxxxx č. X ročního xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
x) x příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 33 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných látek xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 35 xxxxxxx č. X x xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx celkového xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) x příloze č. 36 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o dovozu xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 37 xxxxxxx č. X x ročnímu xxxxxxx o dovozu xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 - detail xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,
l) x příloze č. 38 přílohu x. XX k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx účely,
x) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx a xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx návykových látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx x) xxxxxx,
x) x příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Účinnost
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
XXXx. Rath x. x.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými látkami x přípravky
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Počet xxxxxx x xxxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
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Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
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&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
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&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 7 zákona x. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
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Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
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&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
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Telefon:
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Fax:
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E-mail:
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|||||||
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx a přípravky
|
IČ:
|
||||||||
II. Xxxxxxxx xx xxxx x xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx xxxxx xxxx. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx x XXXX
(xxxxxxx xxxxx XXXX)
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím pořadí: XX, XX)
- u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx předpokládané xxxxxx xx xxxxxxxxxx rok xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení)
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Místo xxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí:
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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&xxxx;
Xxxxx (adresa včetně XXX)
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 4 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx solí;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní činnost
(např. xxxxxxxxx pokusných zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, imobilizace xxxxxx xxxx.)
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|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Výzkum
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky a xxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: OL, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a éterů x xxxxxx solí;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x českém xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí;
- u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx apod.)
|
Místo xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Jiné
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní činnost(i)
(které xxxxxx uvedeny pod xxxxxxx A až X žádosti x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 9 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
XXX. Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xx xxxx ...........xxx (xxxxxxxxx 5 xxx xxxxx §8 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxx, o xxxxx xxxxxxxx, x nevyplněné xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxx x léčivy
(§3 xxxx. 1 xxxxxx č. 79/1997 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx podmínek x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
(§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor, x provádění xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 xxxx. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby
(§8 odst. 6 xxxxxx č. 1671998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx posudek x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 a §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:
- Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Rady (ES) č. 273/2004,
- Nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005 x
- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ
k zacházení x prekursory - XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 a xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx
- xxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 a xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx;
- v xxxxxxx xxxxx xxxx přírodního xxxxxxxx xxxxxx x xxxx xxxxx (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. h) nařízení Xxxxxx (ES) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované názvy xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.
|
Činnosti xxxxx xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx činnost, xxxxxx xxxxxxxxx, rozplňování, xxxxxxxxxxx xxxx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx činnost xxxxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x..........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - LICENCE
na dobu ....... let (xxxxxxxxx 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nedílnou xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx opatřeních xxxxx xxxxxxxxxxxxx odcizení xxxxxxxxxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx LICENCE (tj. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x prekursory) je xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ............xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx. xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. zřizovací xxxxxxx včetně jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby. xxxxxx o xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
|
|
|
Smlouva
(např. o xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor)
|
|
|
Technologický xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x zdravotní xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) odpovědné xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy výše xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXX XX SEZNAMU
právnických x fyzických osob x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx obsahujícími x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh celkem:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx tiskopisu xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 x §6 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, apod.)
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx:
- x HVLP uvádějte xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
B. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx název (XXX) x českém jazyce xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx;
- x HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXX DO XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové látky, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, prekursory)
- x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx solí, izomerů, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx;
- x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx č. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU
|
IČ:
|
||||||||
D. Výdej (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx apod.)
|
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte názvy xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- u HVLP xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
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&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxx, xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory)
- u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů a xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. experimentální xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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Xxxxxx x. 6 žádosti
ŽÁDOST O XXXXXXXX XX XXXXXXX
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Sb.
|
Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní nechráněný xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx solí;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
Xxxxxxx konkrétní xxxxxxxx (xxxxx nejsou xxxxxxx xxx písmeny X xx X xxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3a xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
Místo xxxxxxxx
(xxxxxx adresu xxxxxx XXX, x xx xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx místa xxxxxxxx je xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx x oddíle X xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
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2
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3.
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4.
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx látek odpovědná xx zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x xxxxx nežádáte, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. 8 žádosti
Přílohy x xxxxxxx o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky je xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx ověřená kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud není xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, statut pracoviště, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx zabývat xxxxxxxxxxx přípravou v xxxxx xxxx. xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými látkami x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
Žadatel xxxx x xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Nově xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
Xxxxxxx xxxx přikládá xxxxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
|
Doklad x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Sb.)
|
|
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
| &xxxx; |
Xxxxxxx č. 5 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxx povolení x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Důvod x xxxxx xxxxxxxx činnosti:
(v xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x příloze)
III. Xxxxxxxxxxx je uložena x:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby:
|
|
|
Sídlo xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx k xxxxxxx x zrušení xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx přílohy
|
Počet
listů
|
|
Návrh xx xxxxx do obchodního xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx živnostenského xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx žádosti xxxxxxxxxxxxx úřadem)
|
|
|
Mimořádné xxxxxxx (§26 odst. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx xx xxxxxxxx činnosti
|
|
|
Protokol o xxxxxxx a převzetí xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 6 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel žádá x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004
I. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X případě xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Žadatel přikládá xxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3
|
Počet xxxxxx k xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx látka:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
vývozce pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx není zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx dovozce xxxxxxxxx látek uvedených x kategorii 2 xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx forma:
|
|||||||||
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx KN
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx v xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XX. Pomocná látka (xxxxxxxxxxx):
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx registrovaná činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x kategorii 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx obchodního rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
|
||
|
|
||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx dvou xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX xxxxx ........ X této xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
XX:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:
(xxxxxx xxxxxxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
|
Název xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx(x) x xxxxxxxxxxxxxx účelu xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx x. 9 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx hodlající uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004
X. Žadatel:
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxx XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy X nařízení XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
II. Pomocná xxxxx (pokračování):
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně PSČ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Strana x. .........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2
|
IČ:
|
||||||||
III. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
4.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
|
||
| &xxxx;
|
||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Úřední záznamy:
(nevyplňuje xxxxxxx)
| &xxxx; |
| &xxxx; |
Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
|
|
|
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx list, xxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, který není xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 10 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K VÝVOZU
návykových xxxxx x xxxxxxxxx
XX. Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxx povolení:
|
Číslo:
|
Datum xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):
|
||
VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte xx xxxxx účelem xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
| &xxxx;
XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha x. 11 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Kolky (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství celkem (xxxxx x x xxxx xx):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx balení:
|
Hmotnost/objem xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx ml):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | ||
XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx xx vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx předpokládaného vývozu:
|
|
|
Předpokládané xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Celnice:
|
Celní xxxx. xxx bude xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx výstupu x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a místo xxxxxx xx země xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Xxxxxxxxx osoba:
|
Jméno, příjmení, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
|
Počet xxxxxx x žádosti:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
|
|
Název:
|
|
|
|
Adresa:
|
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
|
III. Xxxxxxx příjemce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
IV. Xxxxxxx látka:
|
Název pomocné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Množství celkem (xxxxx v kg xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x xx nebo x):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx souhlas k xxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx kým:
|
VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
|
Druh xxxxxxxxxx prostředku:
|
|
|
Trasa xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx a xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:
|
|
X. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XX. Odpovědná xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 13 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|||||||||
|
Telefon:
|
Fax:
|
E-mail:
|
|||||||
II. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Dovozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
|
|
Název:
|
|
|
|
Adresa:
|
|
|
|
Stát:
|
|
|
|
|
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Xxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxx KN
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (xxxxx x xx xxxx x):
|
&xxxx;
% xx xxxxx:
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx jedné xxxxxxx (xxxxx v xx xxxx l):
|
||
|
od:
|
do:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx kým:
|
|
nebo xxxxxxx k dovozu (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx účelem se xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXXX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
|
|
|
Stát a xxxxx xxxxxx do xxxx dovozu:
|
|
IX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Příloha č. 14 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání povolení x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
|
|
Vývozce:
|
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- přípravky x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V xxxxxxx xxxxxxxxxx místa xxxxxxxxxx xx xxxxxx x. 3 xxxxxxx
|
||
| &xxxx;
|
||
*) V xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
XX. Xxxx xxxxxx:
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
xxx / xx
|
&xxxx;
X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. xxxxxxxx nebo xxx jiném xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx/xxxxx x xxxxxx xxxxx, xxx kterou xx xxxxx xxxxxxxxx, včetně xxxxxx xxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx od xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx této xxxxx.
|
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (dovozcem) je xxxxxxx uvedený x xxxxxxx ve xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx konkrétní xxxx xxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
X. Xxxxx vyskladnění x xxxxxxxx (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) v xxxxx X]
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti
|
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Název xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. 3 žádosti
Xxxxxxx x. 15 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x žádosti:
|
|
|
Počet listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x cena):*)
|
|
Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Žadatel (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx výše uvedené xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx a cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx prekursoru:
|
Kód XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (uvést v x nebo ml):
|
% xx xxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx přepravy:
|
|
VIII. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx xxxx, xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxx xx XX:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XX. Fyzické xxxxx oprávněné jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
|
|
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x. 16 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|||||||||
|
Adresa pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Xxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx odlišný od xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxx vyvezena:
(zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x níže xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx vystavení:
|
Vystaveno xxx:
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
|
||
| &xxxx; | ||
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má vývoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Telefon:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxxxxxx dovozního povolení xxxxxxxx státem, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx
(§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx státního xxxxxx xxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
|
|
|
Výpis x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x podnikání
(např. xxxxxxxxx x xxxxxx xx evidence soukromě xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
Příloha x. 17 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX MAKOVINY
|
Počet příloh x xxxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx (xxxxx a cena):*)
|
|
Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (dovozce):
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|||||||||
|
Právní xxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | ||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
|
|||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
|||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
XX. Vývozce:
|
Název:
|
|
|
Adresa:
|
|
|
Stát:
|
|
III. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; |
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx bude xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx vyberte xxxxx x níže xxxxxxxxx xxxxxxxx)
|
||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
|
|
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||
| &xxxx; | &xxxx;
xx:
|
&xxxx;
xx:
|
||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
X. Xxxx dovozu (Uveďte, xx jakým xxxxxx xx xx dovoz xxxxxxxxxx):
| &xxxx; |
| &xxxx; |
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
2
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
XXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:
|
Jméno, xxxxxxxx, titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
|
|
|
|
|
Email:
|
Telefon:
|
Fax:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x žádosti x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxx
|
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx do xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx list)
|
|
|
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx neuvedené
|
|
Xxxxxxx x. 18 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x gramech
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního povolení
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Strana x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 19 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečnění XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
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Prekursor
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Množství
- xxxxx uveďte v xxxxxxx xxxx mililitrech
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
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Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
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| &xxxx;
1.
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
2.
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
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| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
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E-mail:
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Telefon:
|
Fax:
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Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- přípravky v xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ hlášení
Xxxxxxx č. 20 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx x. 21 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné osoby:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
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|
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|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
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|
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|
Datum xxxxxxxx hlášení:
|
Razítko:
|
Počet listů xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných látek
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||
|
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
xxxxx §28 odst. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozního xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
|||||||||||||||
|
1.
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
2.
|
|
|
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|||||||||||||||
|
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Jméno, příjmení x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
x kg xxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vývozu
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 23 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x možností *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx dovozce
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
|
|
B
|
|
|
C
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
A
|
|
|
B
|
|
|
C
|
|||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X xxxxxxx vývozního xxxxxxxx na xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx písmeno X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx xxxxxxx B xxxx X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx o poslední xxxxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx makoviny
|
|
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
|
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
||||||||||||||||
|
Množství x kg
|
Datum xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx*)
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx x. .... hlášení
Příloha x. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
Čtvrtletí x xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; | ||||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního povolení
|
Číslo xxxxxxxxx povolení
|
Zaškrtnutím vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x titul:
|
Funkce:
|
Podpis:
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
E-mail:
|
Telefon:
|
Fax:
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |||||||||||||||||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||||||||||||||||||||||
*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X xxxxx:
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxx dodávek xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X nebo X xxxxx:
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx již xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx x xxxxxxxx dodávku
|
|
|
makoviny xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
|
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
X = uvedené xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
|
| &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx x. 1 hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
||||||||||||||
|
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx x xx
|
&xxxx;
Xxxxx dovozu
|
Číslo zahraničního xxxxxxxxx povolení
|
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x možností*)
|
||||||||||||
|
Dle xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
X
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
X
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxx č. .... xxxxxxx
Xxxxxxx č. 25 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory
SOUHRN
podle §26 xxxx. 1 písm. x) zákona č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Stav x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
||||||||||||||||||
|
Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
Odběratelům x xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
|||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|||||||||||
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|||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Strana x. 1 xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní
firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
&xxxx;
12
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní
firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické
osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN
|
||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
|
&xxxx;
Xxxx x 31.12.
|
|||||||||
|
Od xxxxxxxxxx x tuzemsku /*
|
&xxxx;
X xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*
|
Vlastnímu podniku /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xx vývoz
|
Lékárnám
|
Odstraněno
|
||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|||
|
|
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|
|
|
|
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|
Jméno x xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení
|
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx č. ............. xxxxxxx
Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX OD XXXXXXXXXX X TUZEMSKU
|
|||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství xxxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby
|
Adresa
|
|||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
c
|
d
|
4.
|
||||||||||||||
|
|
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|||||||||||||
Strana č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx přijaté xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ dovozce
|
Výrobce
|
Reklamace (xxxxxxx odběratelem)
|
Název / xxxxxxxx firma/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xx dodavatelů x tuzemsku
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx přijaté od
|
Dodavatel
|
Celkem xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce
|
Výrobce
|
Reklamace (vráceno xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
4.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx č. X x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...hlášení
Příloha x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM V XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
Výdej odběratelům x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx OL/PL
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, přípravek, prekursor xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Vý-
vozcům
|
Výrobcům
|
Veterinárním xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Ostatním
|
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
5
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx lékáren)
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Množství vydané
|
Odběratel
|
Celkem xxx tutéž látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
5
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx přílohy x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx
Příloha č. 28 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. XXX XXXXXX VÝROBY
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX
|
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| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
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| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
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&xxxx;
Xxxxxxxxx
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&xxxx;
%
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&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
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Xxxxxx x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s obsahem XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Výroba
|
Výrobní ztráty
|
Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx xxxxx)
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx /*
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
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&xxxx;
%
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&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
%
|
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| &xxxx;
x
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&xxxx;
x
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&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ..... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx výroby
|
|||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)
|
||||||||||||||||
|
Předpokládaná
(teoretická)
|
Skutečná /*
|
Normované
|
%
|
Skutečné
|
%
|
||||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|||||||||||||
|
|
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||||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.)
|
Podpis:
|
|
|
Počet xxxxx xxxxxxx č. XXX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* hodnota uvedená xx sloupci 2 "Xxxxxx uskutečněná" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... hlášení
Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. IV XXXXX XXXXXXXXX PODNIKU
|
|||||||||||||||||||
|
Identifikační číslo (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za který xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
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&xxxx;
2
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&xxxx;
3
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&xxxx;
4
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&xxxx;
5
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&xxxx;
6
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&xxxx;
7
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&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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| &xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu
(v gramech xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, XX
|
&xxxx;
XX-XX
XX-XX
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
Xxxxxx č. ...... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx vlastnímu podniku
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx surovina, návyková xxxxx, prekursor
|
Název vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
|
&xxxx;
Xxxxxx /*
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxx XX, PL
|
NE-OL
NE-PL
|
Přípravku
|
Jiného xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
XXX
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního rejstříku):
|
Podpis:
|
Razítko:
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
||
|
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. c) zákona x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX k ročnímu xxxxxxx celkem:
|
|
/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 7 "Xxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 6
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 30 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory
Příloha x. X XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx k 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx výrobě
|
Poznámka (xxxxx šarží)
|
Na skladech xxxxxx /*
|
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
|
a
|
b
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1
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2
|
3
|
4
|
5
|
6
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||||||||||
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|
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|
|
|
|
|
||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, prekursoru
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
&xxxx;
Xxxx k 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (čísla šarží)
|
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
||||||||||
|
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|
|
|
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|
|
|
|
|
||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x 1.1.
|
Stav x 31.12.
|
||||||||||||||
| &xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
|
|||||||||||||
|
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx předkladatele ročního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 3 x 6 "Celkem" xx xxxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 1 x 12
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ........... xxxxxxx
Příloha x. 31 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu o xxxxxx, xxxxxx x xxxxx zásob xxxxxxxx xxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x příjmu, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx látek xxxxxxxxx x příloze x. 1 zákona x. 167/1998 Xx. x psychotropních xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x přípravků x xxxxxx xxxxxxx (podle §27 zákona x. 167/1998 Xx.)
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
||
|
|
|||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx látky
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx k
31.12.
|
||
|
Od xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx a žádanky
|
Lékárnám
|
Dodavatelům (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
|
a
|
b
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1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx lékárny:
včetně XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX osob provozujících xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx k
1.1.
|
PŘÍJMY
|
|
|
VÝDEJE
|
|
|
Inv.
rozdíl
+/-
|
Slav x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx a xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
|
Odstraněno
|
Lékopisné xxxxxxx
|
||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
&xxxx;
5
|
&xxxx;
6
|
&xxxx;
7
|
&xxxx;
8
|
&xxxx;
9
|
&xxxx;
10
|
&xxxx;
11
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx lékárny:
|
|
Adresa lékárny:
včetně XXX
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx x
1.1.
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
XXXXXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
|
&xxxx;
Xxxx x
31.12.
|
||
| &xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
|
||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
|
|
|
|
|
Vypracoval - xxxxx x xxxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh:
|
|
Datum xxxxxxxx ročního hlášení:.......................
Měrná xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x gramech (x), přípravky xx xxxxx xxxxxx buď x počtu balení (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx lékových xxxxx xx jednotkou množství 1 tableta (tbl.), 1 xxxxx (drg.), 1 ampule (xxx.), 1 xxxxx (supp.) xxxx., x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx či xxxxx, 1 gram xxxxx apod.].
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
Xxxxxxx x. 32 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - SOUHRN
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x výrobě xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za který xx xxxxxxx podává:
|
|
||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku
|
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím roce
|
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a
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b
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1
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2
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3
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4
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||||||||||||||
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|||||||||||||
Strana x. ........ xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ x výrobě xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx obchodního rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx celkem:
|
|
|
Datum odeslání xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto příloh xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu xx sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana č. ........ xxxxxxx
Xxxxxxx č. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY
|
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx č.:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
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&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx pomocných látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
|
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
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|
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|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na sazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx č. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace x.:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
↓
|
Odhadované množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Celkové zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx roce
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
1
|
2
|
3
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Funkce:
|
Telefon:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx x detailu
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ...........xxxxxxx
Příloha č. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
Registrace xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
Měrná jednotka
|
Země, xxx byla pomocná xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
XXXXXX
xxxxx §28 odst. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu
↓
|
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx dovezeno x xxxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
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| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxx
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↓ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ...........hlášení
Xxxxxxx x. 37 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX DOVEZENÉHO XXXXXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx fyzické osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx číslo:
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Identifikační xxxxx (IČ):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x dovozu xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx jednotka
|
Země, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
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|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
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|||||||||||||||
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|||||||||||||||
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|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana č. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx dovezené pomocné xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)
|
Podpis:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Razítko:
|
Počet listů xxxx xxxxxxx ročního xxxxxxx celkem:
|
|
|
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx znak v xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx vazbu se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx
Xxxxxxx x. 38 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. II XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
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|
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|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... xxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
|
|
|||||||||||||||||
|
ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
|
||||||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx řádku
|
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné látky
|
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
|
|||||||||||||||
|
a
|
b
|
c
|
1
|
2
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Strana x. ....... hlášení
|
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Číslo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
|
Měrná xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
|
Množství spotřebované xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx množství xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
x
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
||||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
|
Podpis:
|
Za xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx odpovědné osoby)
|
Podpis:
|
||
|
1.
|
|
|
|
||
|
2.
|
|
|
|
||
|
|
|||||
|
Razítko:
|
Počet xxxxx této přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.............hlášení
Xxxxxxx x. 39 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx máku setého x xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (ulice, xxxxx, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
|
||||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
|
|
|||||
|
|
||||||
|
|
Množství xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx
(x xx) xx xxxxxxx xxx
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x xx), na xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx v xxxxxxxx xxxx pěstovány
|
Počet xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
|||||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x. 40 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX PLOCHY X XXXXXX XXXXX
xxxxxxxxx xxxx xxxxxx a xxxxxx
| &xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
|
||||||
| &xxxx;
Xxxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx máku xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) zákona x. 167/1998 Sb.
|
||||||
|
|
||||||
|
K 31.5. xxxx:
|
&xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxx rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx xxxx xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx x xxxxx xxxx x 31.5.
|
Odhad xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx nichž xxxxx mák xxxx / xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
|
|||
| &xxxx;
Xxx xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xx odbor (xxxxx, příjmení x xxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Příloha x. 41 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx který se xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx v x (u substance) xxxx x počtu xxxxxx (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
|
|
||||||||||||
|
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|
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||||||||||||
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||||||||||||
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||||||||||||
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|
|
|
|
|
||||||||||||
Strana x. ...... odhadu xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
|
Odhad xxxxxxxx xxxxx x x (x substance) nebo x počtu balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
|||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||
| &xxxx; | |||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx uvést x x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx balení (x XXXX)
|
&xxxx;
Xxxx dovozu
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
|||||||||||||
|
1a
|
1b *)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx odeslání odhadu xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
|
|
|
Razítko:
|
||
*) Ve xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x přípravku xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx dovozu
Xxxxxxx x. 42 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ODHAD VÝROBY
návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:
|
&xxxx;
|
||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx prekursor
|
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx výroby
|
||||||||||||||
|
1
|
|||||||||||||||||
|
1a
|
1b*)
|
2
|
3
|
4
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
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|||||||||||||
|
|
|
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|
|||||||||||||
|
|
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|||||||||||||
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|
|
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|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Strana x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
|
|
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
|
&xxxx;
|
||||||||||||||
| &xxxx;
XXXXX XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení
|
Množství v xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
| &xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
|
|
||||||||||||||
|
ODHAD XXXXXX
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
|
Množství x xxxxxxx návykové látky xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx
|
||||||||||||||
| &xxxx;
1
|
|||||||||||||||||
| &xxxx;
1x
|
&xxxx;
1x*)
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||||||||||||
| &xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx odhadu xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
||
| &xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
| &xxxx;
|
|||||
| &xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
X-xxxx:
|
&xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx;
Xxx:
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|||
| &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx odhadu xxxxxx:
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
|
&xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
*) Ve xxxxxxx 1x se uvede xxxxxxxx látka obsažená x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxx
XX - Xxxxxxxx společenství
HVLP - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx přípravek
INN - Xxxxxxxxxxxxx Nonproprietary Names
OL - xxxxxx látka
PL - psychotropní xxxxx
XXX - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Xxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx
Informace
Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx měněn xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx předpis x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se xxxxxxx xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx xxxxxxx prováděcí xxxxxxxx k nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx a x xxxxxxxx Rady (XX) x. 111/2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Společenstvím x xxxxxxx xxxxxx.
2) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 o prekursorech xxxx.
3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx se xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.