Animace načítání

Stránka se připravuje...

Přihlásit se Registrovat se
28 940 právních předpisů

Další údaje zde

Technická podpora

Poskytujeme technickou podporu zdarma

Zavolejte nám

+420 777 717 492

Plné znění - 125/2006 Sb.

  1. Úvodní strana
  2. Právní předpisy ČR
  3. Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Chci získat výhodný přístup

Právní předpis byl sestaven k datu 14.04.2014.

Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 11.04.2006 do 14.04.2014.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Vyhláška
§1
Účinnost §2
Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)
Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2
Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru
Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky
Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem
Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru
Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny
Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny
Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů
Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů
Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek
Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny
Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny
Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn
Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku
Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)
Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby
Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku
Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob
Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek
Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn
Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství
Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn
Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství
Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely
Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí
Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků
Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů
INFORMACE
125
VYHLÁŠKA
xx xxx 31. xxxxxx 2006,
kterou xx xxxxxxx tiskopisy xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx pozdějších xxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podle §44b zákona x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx x x změně některých xxxxxxx zákonů, xx xxxxx xxxxxx č. 74/2006 Xx., (dále xxx "zákon"):
§1
(1) Xxxx vyhláška xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
x) v příloze č. 1 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,
b) x příloze č. 2 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - licence xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx1),
c) x příloze č. 3 xxxxxx x zařazení xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx jejichž činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 odst. 3 zákona,
x) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx,
x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,
x) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
h) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx2),
x) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,
x) x příloze č. 11 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství3),
x) x příloze č. 14 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §22 xxxx. 2 xxxxxx,
x) x příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx3),
p) v příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,
q) x příloze č. 17 žádost x xxxxxx povolení k xxxxxx makoviny podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,
x) x příloze č. 18 měsíční xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx3),
x) v příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 21 hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx předpisu Evropských xxxxxxxxxxxx3),
v) x příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,
x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 zákona,
x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
z) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a prekursory - xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.
(2) Xxxx vyhláška xxxx xxxxxxx tyto xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
a) x příloze č. 27 xxxxxxx x. XX xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,
x) x příloze č. 28 xxxxxxx x. III xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - detail xxxxxx,
x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. IV xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxxx - výdej vlastnímu xxxxxxx,
d) x příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,
e) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,
x) x příloze č. 32 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,
x) v příloze č. 33 xxxxxxx x. I x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 34 souhrn xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. a) xxxxxx,
x) x příloze č. 35 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx o vývozu xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
j) x příloze č. 36 xxxxxx ročního xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 37 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,
x) x příloze č. 38 xxxxxxx x. XX k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 - detail xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx xxxxx,
x) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Generálního xxxxxxxxxxx xxx o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,
x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x xxxxxxx plochách xxxxx xxxxx a xxxxxxx a jejich xxxxxxxx podle §43 xxxx. 6 písm. x) zákona,
x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx x) zákona,
x) x příloze č. 42 xxxxx výroby návykových xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.
§2
Xxxxxxxx
Xxxx vyhláška xxxxxx xxxxxxxxx xxxx jejího xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
XXXx. Xxxx v. x.

Xxxxxxx č. 1 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými látkami x přípravky
 
Počet příloh x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx tiskopisu xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Žadatel:
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon:
  
Fax:
  
E-mail:
 
 
 
 
 
 
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a přípravky
 
IČ:
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Xxxxxxxx xx žádá x činnostem:
A. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, odběru, reklamaci, xxxx.)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: OL, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx xxxxx solí. xxxxxxx, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti balení.
  
Výrobce x XXXX
(xxxxxxx podle XXXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 2 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Výroba
 
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx kalendářní xxx xxxx jeho část (xxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxx výroby (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Skladování
 
Číslo přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů a xxxxxx xxxx:
- u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxx
&xxxx;
Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a velikosti xxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL)
- u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x éterů a xxxxxx xxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost
(např. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx u xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 6 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: OL, PL)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx solí;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx balení
  
Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 7 xxxxxxx
XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Zpracování
 
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x následujícím xxxxxx: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx a xxxxxx solí;
- x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 8 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Jiné
 
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x)
(xxxxx xxxxxx uvedeny xxx xxxxxxx X xx X xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx x návykovými látkami xxxx xxxxxxxxx podle §3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. 9 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ
k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
XXX. Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x přípravky xx xxxx ...........xxx (xxxxxxxxx 5 xxx xxxxx §8 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx č. 10 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
  
Počet
listů
 
Rozhodnutí dokládající xxxxxxxx x zacházen x léčivy
(§3 odst. 1 zákona č. 79/1997 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x preventivní xxxxxxxx
(xxxxx x. 381/1991 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx
(§8 odst. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku
(např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx XX)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx
(xxxx. x xxxxxxxx skladových prostor, x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
(§8 odst. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 zákona x. 1671998 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
(§9 xxxx. 3 a §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx posudek x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 a §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx x. 2 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx a cena):*)
  
 
 

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx xxxxx:

- Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (ES) č. 273/2004,
- Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 a
- Xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Právní xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx KN
  
Název xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx
- xxxxxx názvu xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 a příloze xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 x českém xxxxxx;
- v xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte i xxxx název (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005);
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxx. EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)
 &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxx vykonávána
(uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x..........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
x zacházení s xxxxxxxxxx - XXXXXXX
XX. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - LICENCE
na dobu ....... xxx (xxxxxxxxx 3 roky xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 a xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)
XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Nedílnou xxxxxxxx xxxxxxx xx též xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxxxxx opatřeních proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005.
Xxxxxxxxxx:
Xx skončení xxxxxxxxx XXXXXXX (tj. xxxxxxxx x xxxxxxxxx x prekursory) xx xxxxxxx xxxxxxx podle xx. 10 nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ............žádosti
Přílohy k xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x léčivy
  
 
Výpis x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx žadatele
  
 
Výpis x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx list, xxxxxxxx listina)
  
 
Doklad/Rozhodnutí o xxxxxxxxxx xxxxxxxx. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxx. zřizovací xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární osoby. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx o učiněných xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx prekursorů
  
 
Smlouva
(např. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxxxx odpovědné osoby
  
 
Výpis x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Příloha č. 3 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx osob x uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh x žádosti:
  
 
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx tiskopisu xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx žádá o xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx povolení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx a prekursory xxxxx §5 odst. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon:
  
Fax:
  
E-mail:
 
 
 
 
 
 
Strana x. 1 žádosti
ŽÁDOST X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxxx se xxxx zabývat xxxxxxxxx:
X. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- u prekursorů (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx:
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 2 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX DO SEZNAMU
 
IČ:
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
B. Xxxxxxxxxxx příprava
 
Číslo xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx návykové látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém jazyce xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x českém jazyce;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
 &xxxx;
Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (uvést x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx, XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 3 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory)
- x návykových látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx podle přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce;
- u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.
 &xxxx;
Xxxxx (adresa včetně XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 4 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxx (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu xxxx.)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 5 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxx, používání
 
Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, přípravku, prekursoru (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v českém xxxxxx;
- u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně síly x velikosti xxxxxx.
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
(xxxx. experimentální xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. 6 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x prekursory x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, prekursory)
- x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich solí;
- x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx;
- u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx písmeny X xx X xxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x xxxxxx x. 167/1998 Xx.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x xx xxxxx v xxxxxxx, xx adresa místa xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x xxxxxx I xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 7 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx xxxxx pro Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x prekursory xx xxxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Činnosti, x které nežádáte, x nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. 8 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx a prekursory
Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx pracoviště xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu statutární xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx zabývat xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxx. xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §9 odst. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoba:
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxxx změna odpovědné xxxxx)
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
 
Název xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx xxxxx
(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
&xxxx;
Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx starší 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx
(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)
 
Doklad x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
(§9 odst. 3 x §19 odst. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
&xxxx;

Příloha č. 5 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXX XXXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými látkami x přípravky
Žadatel žádá x zrušení xxxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Důvod x xxxxx xxxxxxxx činnosti:
(v xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx v xxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxxxxxx xx uložena x:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby:
  
 
Sídlo xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx XXX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xx xxxxxxx dokumentace x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx
Xxxxxxx přikládá příslušné xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx přijetí žádosti xxxxxxxxxxxxx úřadem)
  
 
Mimořádné xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 dnů xx xxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx x xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx x. 6 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
  
 
Kolky (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx žádá x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x kategorii 2 xxxxxxx X nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx forma:
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx látka:
 
Kód XX
 &xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) V případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. .........žádosti
ŽÁDOST X REGISTRACI
výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
 
IČ:
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx osoba:
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxx xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx přílohy
  
Počet
listů
 
Výpis x Rejstříku trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
  
 
Eventuálně xxxxx potřebné přílohy xxxx neuvedené
  
 
 

Příloha x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 a 3
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx látka:
 
Kód XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx bude registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Pomocná látka (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního rejstříku)
 
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, titul:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
Adresa xxxxx trvalého pobytu xxxxxx PSČ:
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
Razítko: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx žadatel)
 
 
Žádost x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx dvou vyhotoveních!
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č.........žádosti
Přílohy x xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných xxxxx kategorie 2 x 3
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo úředně xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání
(např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx x. 8 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon:
  
Fax:
  
E-mail:
 
 
 
 
 
 
II. Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx KN
  
Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXXXXXX
xxxxxxx pomocných xxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):
&xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. .........xxxxxxx
XXXXXX X REGISTRACI
dovozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
 
 
Jméno, xxxxxxxx, titul:
  
Telefon:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
1.
  
 
 
 
 
2
  
 
 
 
 
3.
  
 
 
 
 
4.
  
 
 
 
 
 
 
 
 
IV. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx žadatel)
 
 
Žádost x xxxxxxxxxx se podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
XXXXXXX xxxxx ........ X této xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx k xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:
(xxxxxx podrobnosti)
 
Výroba:
(výrobní xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
(xxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ..........xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx listina xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
  
 
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx uvedená(é) x xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST O XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004
X. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxx KN
  
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.
Xxxxxx x. 1 žádosti
ŽÁDOST X XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
&xxxx;
XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx (pokračování):
 
Kód KN
  
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I nařízení XXX (XX) č. 273/2004
  
Provozovny, xxx bude registrovaná xxxxxxx vykonávána (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. .........xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXXXXXX
xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2
 
IČ:
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III. Fyzické xxxxx oprávněné jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
4.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Úřední xxxxxxx:
(xxxxxxxxxx xxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx ve xxxx xxxxxxxxxxxx!
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x.........xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).
 
Název xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení XX)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Příloha x. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Žadatel (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Právní xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud je xxxxxxx od výše xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:
 
 
Dovozce:
  
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X VÝVOZU
návykových xxxxx a přípravků
IV. Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx látky xxxxxxxx x přípravku
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
V. Xxxxxxx povolení:
 
Číslo:
  
Datum vystavení:
  
Vystaveno xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
xxxx souhlas k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;
XX. Xxxx vývozu (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxx platnosti xxxxxxxxx povolení do:
  
 
 
VIII. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. xxx obchodního xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
  
Telefon:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
1.
  
 
 
 
 
2
  
 
 
 
 
3.
  
 
 
 
 
4.
  
 
 
 
 
 
 
 
 
IX. Odpovědná xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana x. 2 žádosti

Příloha č. 11 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Právní xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
  
 
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx x případně zprostředkovatel:
 
 
Dovozce:
  
Zprostředkovatel:
(firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX PREKURSORU
IV. Xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v x xxxx xx):
 &xxxx;
% ve xxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xxxx ml):
 
 
 
 
 
 
V. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx vývozu:
  
 
Předpokládané xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXX. Přeprava:
 
Název xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. kde bude xxxxxxx vývozní celní xxxxxxxxxx: (adresa)
  
 
Stát x xxxxx xxxxxxx z XX:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx x místo xxxxxx xx xxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx osoba:
 
Jméno, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 12 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
 
Počet xxxxxx x žádosti:
  
 
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx a xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ:
pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx případně uskuteční)
 
Název:
  
 
 
Adresa:
  
 
 
Stát:
  
 
 
 
 
III. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) V xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX LÁTKY
IV. Xxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxxxxx celkem (xxxxx v kg xxxx x):
 &xxxx;
% ve xxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx balení:
  
Počet xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x xx xxxx x):
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Dovozní povolení xxxx xxxxxxx k xxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx vystavení:
  
Vystaveno xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxx vývozu (Uveďte, xx jakým xxxxxx xx má vývoz xxxxxxxxxx):
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXX. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
  
 
Adresa:
  
 
Stát:
  
 
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx x místo xxxxxxx x ES:
  
 
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:
  
 
 
X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:
(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxxxx osoba:
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 13 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh k xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (vývozce):
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ:
pokud xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon:
  
Fax:
  
E-mail:
 
 
 
 
 
 
II. Dovozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně uskuteční)
 
Název:
  
 
 
Adresa:
  
 
 
Stát:
  
 
 
 
 
III. Xxxxxxx příjemce:
 
Název:
  
 
Adresa:
  
 
Stát:
  
 
 
*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
XX. Xxxxxxx látka:
 
Název xxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxx KN
  
Celkové xxxxxxxx množství pomocné xxxxx (uvést v xx nebo l):
  
% xx xxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx dodávek:
  
Průměrná xxxxxxxx/xxxxx jedné xxxxxxx (xxxxx v kg xxxx l):
 
od:
  
do:
  
 
 
 
 
 
V. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx vystavení:
  
Vystaveno xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona č. 167/1998 Xx.):
&xxxx;
XX. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx se xx vývoz uskutečnit):
 
 
VII. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
  
 
Adresa:
  
 
Stát:
  
 
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx vývozní xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
  
 
Stát x xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné jednat xxxxxx žadatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Odpovědná xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
Email:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 14 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (počet x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx č. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
 
Název:
  
 
 
Adresa:
  
 
 
Stát:
  
 
 
 
 
III. Návyková xxxxx xxxx přípravek:
 
Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X případě xxxxxxxxxx xxxxx pokračujte xx straně č. 3 xxxxxxx
&xxxx;
*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
XX. Účel dovozu:
 
 
Uveďte:
ano / xx
 &xxxx;
X xxxxxx xxx xxxxxxx nebo xxxxx. zařízení xxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx uveďte xxxxx/xxxxx x xxxxxx osoby, xxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx vyskladnění, pokud xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx.
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx. xxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
X xxxxxxx, že xxxxxxxxx (dovozcem) xx xxxxxxx uvedený x xxxxxxx ve xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx konkrétní xxxx xxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):
[xxxxxxx xxxxx xxxxx se xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) x xxxxx I]
 
Adresa skladu xxxxxx PSČ
  
 
 
VI. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx ždatele:
(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)
 
 
Jméno, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Odpovědná xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, titul:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
Email:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
Razítko: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU
návykových xxxxx x přípravků
Pokračování xxxx III xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- látky uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx balení
  
Název xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 15 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
  
 
Kolky (xxxxx a cena):*)
  
 
 
Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx podle xx. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
X. Xxxxxxx (dovozce):
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně
odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx forma:
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxxxxx:
(xxxxx, xxxx xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Konečný xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx x cenu.
Strana x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX
XX. Xxxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx XX
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx v x xxxx ml):
  
% xx směsi:
 
 
 
 
 
Druh xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x g xxxx ml):
 
 
 
 
 
 
V. Účel xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx uskutečnit):
 
 
VI. Xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx předpokládaného xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx přepravní xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx přepravy:
  
 
 
VIII. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx xxxx, kde xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (adresa)
  
 
Stát x xxxxx xxxxxx xx XX:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:
(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, příjmení, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxxxxx xxxxx:
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX MAKOVINY
 
Počet xxxxxx x žádosti:
  
 
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
  
 
Kolky (xxxxx a cena):*)
  
 
 
Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
I. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX:
xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx odlišný xx xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X případě xxxxxx správního poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X VÝVOZU XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx vyberte xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
x xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx vývozu:
  
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
xx:
 &xxxx;
xx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X. Xxxxxxx xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx vystavení:
  
Vystaveno xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;
XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXX. Xx správnost odpovídá:
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx státem, kam xx xxx vývoz xxxxxxxxxx
(§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx nevydává xxxxxxx xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx k xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené
  
 
 

Příloha x. 17 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx x žádosti:
  
 
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx (xxxxx x xxxx):*)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx podle §25 xxxx. 1 zákona x. 167/1998 Xx.
X. Xxxxxxx (xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX:
xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
  
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (pokud xx xxxxxxx xx xxxxxxx):
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX
XX. Xxxxxxxx:
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx:
(xxxxxxxxxxx x vyplněním xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
xxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
x dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
 
 
od:
  
do:
 
 
 
V. Xxxx dovozu (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx má dovoz xxxxxxxxxx):
&xxxx;
&xxxx;
XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:
(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
3.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:
 
Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 2 xxxxxxx
Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x dovozu xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxx
&xxxx;
Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx
(xxxx. xxxxxxxxx x zápisu xx xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;

Xxxxxxx x. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX XXXXXXX
x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxx, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
  
Číslo zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)
  
 
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
  
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 19 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Měsíc a xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. 1 hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
MĚSÍČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx
xxxxx §26 odst. 1 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx
- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx povolení
  
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx č. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- xxxxx uveďte x xxxxxxx
- přípravky x xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 21 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx
xxxxx nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Měsíc a xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:
  
 
 
Prekursor
  
Množství
- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx nebo mililitrech
- xxxxxxxxx v počtu xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné osoby:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
Datum xxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
  
 
 
 
 
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
- látky xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx
- xxxxxxxxx x xxxxx balení
  
Datum vývozu
  
Číslo xxxxxxxxx povolení
  
Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ........ hlášení

Příloha č. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXXXX
x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx látek
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x rok, za xxxxx se hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
x xx xxxx litrech
  
Datum
vývozu
  
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx zahraničního dovozního xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:
  
 
 
 
 
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
x xx nebo xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 23 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Čtvrtletí x xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx x kg
  
Datum xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)
&xxxx;
Xxx vývozce
  
Dle dovozce
 
 
 
 
 
 
 
 
A
  
 
 
B
  
 
 
C
 
 
 
 
 
 
 
 
A
  
 
 
B
  
 
 
C
 
 
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:
&xxxx;
x
 &xxxx;
X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx více xxxxxxx xxxxxxxx označte xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx;
x
 &xxxx;
X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxx nebude vyvezena xxxxx makovina (xxxxxxx xx x xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) nebo
 
x
  
C = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx vývozům makoviny
 
 
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx x xx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx*)
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Xxxxxxx č. 24 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU makoviny
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXXXXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx
xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxx x xxx, za xxxxx xx hlášení podává:
  
 
 
Množství x xx
 &xxxx;
Xxxxx dovozu
  
Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního povolení
  
Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxxxxxx *)
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x titul:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
Datum odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:
&xxxx;
x
 &xxxx;
X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
X xxxxxxx dovozního xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx makoviny xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx;
x
 &xxxx;
X = na xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx již xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (xxxxxxx xx x poslední dodávku
 
 
makoviny xx xxxxxxx povolení) xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
X = uvedené xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x dalším xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. 1 hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ČTVRTLETNÍ XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx x xx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx dovozního xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx vyberte jednu x xxxxxxxx*)
&xxxx;
Xxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 25 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
SOUHRN
podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
 
Identifikační číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x 1.1.
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
Xxx. rozdíl +/-
 &xxxx;
Xxxx x 31.12.
&xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
  
Z xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
  
Vlastnímu xxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xx vývoz
  
Lékárnám
  
Odstraněno
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
8
  
9
  
10
  
11
  
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. 1 xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx jednotka
  
Stav x 1.1.
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
  
Stav x 31.12.
&xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x tuzemsku /*
  
Z xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
 &xxxx;
8
 &xxxx;
9
 &xxxx;
10
 &xxxx;
11
 &xxxx;
12
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ............. xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx
xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x 1.1.
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
Xxx. xxxxxx +/-
 &xxxx;
Xxxx x 31.12.
&xxxx;
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
 &xxxx;
X xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxx podniku /*
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
 &xxxx;
8
 &xxxx;
9
 &xxxx;
10
 &xxxx;
11
 &xxxx;
12
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné osoby:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
 
Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxx č. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx x. 26 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XX DODAVATELŮ X TUZEMSKU
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx č. I XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx podává:
  
 
 
Příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek s xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx odběratelem)
  
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
4.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx od xxxxxxxxxx x tuzemsku
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Prekursor
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx přijaté xx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx firma/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
4.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x tuzemsku
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx přijaté od
  
Dodavatel
  
Celkem xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce
  
Výrobce
  
Reklamace (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
4.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x příjmení fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. X x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx xxx ..." xx převede xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Příloha x. 27 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx lékáren)
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory
Příloha x. XX VÝDEJ XXXXXXXXXXX X TUZEMSKU (xxxx xxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
  
 
 
Výdej xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
1. Návyková xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, přípravek, prekursor xxxx. /*
&xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
5
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx v tuzemsku (xxxx xxxxxxx)
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Přípravek
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný výrobek x xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx pro xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
 
Distribu-
torům/ Xx-
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
5
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ........ xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx lékáren)
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
1. Návyková xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*
&xxxx;
Xxxxxxxx-
xxxxx/ Xx-
xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx lékařům
  
Ostatním
  
Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
5
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů přílohy x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
/* xxxxxxx uvedená xx xxxxxxx 5 "Xxxxxx xxx ..." se xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx č. 28 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX XXXXXX VÝROBY
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XXX DETAIL XXXXXX
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rok, xx který se xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
%
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
%
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ..... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx ztrát)
 
Předpokládaná
(teoretická)
  
Skutečná /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
%
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
%
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ..... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx výroby
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
1. Xxxxxxxx látka
2. Xxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxx
4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
(xxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx /*
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
%
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
%
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele ročního xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. III x ročnímu hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx do Ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 4
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.
Strana x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. IV XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková xxxxx, xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
 
Jiné XX, XX
 &xxxx;
XX-XX
XX-XX
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx výrobku
  
Vývoj
  
OTK
 
 
a
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
b
  
c
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ...... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa
trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx vlastnímu xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, jiného xxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(x gramech xxxx xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx vydané xx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
&xxxx;
Xxxx OL, XX
 &xxxx;
XX-XX
XX-XX
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
XXX
&xxxx;
&xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx vlastnímu xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx vyráběné xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx xx
 &xxxx;
Xxxxxx /*
&xxxx;
Xxxx OL, XX
 &xxxx;
XX-XX
XX-XX
 &xxxx;
Xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
XXX
&xxxx;
&xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx přílohy x. XX k ročnímu xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Xxxxxx" xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6
Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 30 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. V XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru
  
Měrná jednotka
  
Stav x 1.1.
  
Stav x 31.12.
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
  
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
  
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
 
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ....... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx stavů xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x 1.1.
 &xxxx;
Xxxx k 31.12.
&xxxx;
X rozpracované xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx šarží)
  
Na xxxxxxxx xxxxxx /*
 &xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
 
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxx
xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x 1.1.
 &xxxx;
Xxxx k 31.12.
&xxxx;
X xxxxxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
  
V xxxxxxxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx (čísla xxxxx)
 &xxxx;
Xx xxxxxxxx xxxxxx /*
&xxxx;
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby:
(§9 xxxx. 7 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.)
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx listů xxxxxxx č. X x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 1 x 12
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 31 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx zásob xxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
x xxxxxx, xxxxxx a stavu xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 zákona x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx s xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx přípravku xxxx xxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x
1.1.
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
 &xxxx;
Xxxx k
31.12.
 
Od xxxxxxxxxx
 &xxxx;
X xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx x žádanky
  
Lékárnám
  
Dodavatelům (xxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
8
  
9
  
10
  
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx lékárny:
včetně XXX
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx x
1.1.
 &xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
XXXXXX
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx.
xxxxxx
+/-
 &xxxx;
Xxxx x
31.12.
&xxxx;
Xx xxxxxxxxxx
 &xxxx;
X xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx (reklamace)
  
Veterinárním xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
 &xxxx;
5
 &xxxx;
6
 &xxxx;
7
 &xxxx;
8
 &xxxx;
9
 &xxxx;
10
 &xxxx;
11
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx:
xxxxxx XXX
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx k
1.1.
  
PŘÍJMY
  
 
 
VÝDEJE
  
 
 
Inv.
rozdíl
+/-
  
Slav x
31.12.
&xxxx;
Xx dodavatelů
  
Z xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx x xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxxx (reklamace)
  
Veterinárním xxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxx zkoušky
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
8
  
9
  
10
  
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vypracoval - xxxxx x příjmení:
  
Podpis:
  
Funkce:
  
Telefon:
 
 
 
 
 
 
Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx lékárny:
  
Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení:.......................
Měrná xxxxxxxx - látky xxxxx x xxxxxxx (x), xxxxxxxxx je xxxxx xxxxxx xxx x xxxxx balení (xxx.) xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx [x xxxxxxxx lékových xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (tbl.), 1 xxxxx (drg.), 1 xxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxxx.) xxxx., u nedělených xxxxxxxx forem 1 xx roztoku či xxxxx, 1 xxxx xxxxx apod.].
Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

Xxxxxxx č. 32 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
 
Identifikační xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
  
Celkové xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxxx x tuzemsku
  
Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím roce
 
a
  
b
  
1
  
2
  
3
  
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ........ hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxx jednotka
  
Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává
  
Celkové xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxx množství xxxxxxx x xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):
  
Podpis:
  
Funkce:
  
Telefon:
 
1.
  
 
 
 
2.
  
 
 
 
 
Jméno, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
  
 
 
Počet xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↓ xxxxx xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.
Strana č. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX ÚČELY
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o výrobě xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:
  
 
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)
  
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
  
Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte podrobnosti)
  
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky
  
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx látek
 
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004
 &xxxx;
Xxxxx jednotka
  
Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku
↑
 
a
  
b
  
c
  
1
  
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení: ...............................
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↑ xxxxx znak x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx látek
SOUHRN
podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx x.:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx jednotka
  
Celkové zakoupené xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx vyvezené xxxxxxx xx xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název xxxxxxx xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává
  
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx vyvezeno x příštím xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):
  
Podpis:
  
Funkce:
  
Telefon:
 
1.
  
 
 
 
2.
  
 
 
 
 
Jméno, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx příloh x xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
  
 
 
 
↓ tento xxxx v záhlaví xxxxxxx ukazuje xx xxxxx se sloupcem x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 35 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx
Xxxxxxx x. X DETAIL XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
  
 
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx množství xxx tutéž pomocnou xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, xxx byla xxxxxxx xxxxx vyvezena
  
Množství xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx této přílohy xxxxxxx xxxxxxx celkem:
  
 
 
 
 
Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↑ xxxxx xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx

Příloha č. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - XXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
XXXXXX
xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
  
Měrná xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx množství, které xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek
 
 
Číslo xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (Xx) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx se hlášení xxxxxx
↓
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx potřebu
↓
  
Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxx
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx odpovědné xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx vazbu se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx č. 37 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2
Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX
x xxxxxx pomocných xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2
Příloha č. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rok, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky
  
Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího dodatku
  
 
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla právnické xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek
 
 
Číslo řádku
  
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... hlášení
 
Název/jméno:
(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx, ze xxxxx xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx dovezené pomocné xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx listů xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx celkem:
  
 
 
 
 
Datum odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx se xxxxxxxx x xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.
Xxxxxx x.............xxxxxxx

Příloha x. 38 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX VLASTNÍ ÚČELY
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické osoby / místa
trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2
Xxxxxxx x. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:
  
 
 
Číslo řádku
  
Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx jednotka
  
Účel xxxxxxx spotřeby (uveďte xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ....... hlášení
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
  
 
ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx řádku
  
Název xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx vlastní xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku
↑
 
a
  
b
  
c
  
1
  
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ....... xxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
  
Měrná xxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxx xxxxxxx spotřeby (xxxxxx podrobnosti)
  
Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxx množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx
↑
&xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
x
 &xxxx;
1
 &xxxx;
2
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:
(xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
↑ tento znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 39 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx
&xxxx;
XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx (ulice, xxxxx, XXX):
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX HLÁŠENÍ
o pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx který xx hlášení podává:
  
 
 
 
Množství xxxxxxxx makoviny / xxxxxx
(x kg) xx xxxxxxx xxx
 &xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx (x ha), na xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx pěstovány
  
Počet xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx
&xxxx;
Xxx xxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):
  
Podpis:
  
Funkce:
  
E-mail:
  
Telefon:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Za xxxxx (jméno, příjmení x titul):
  
Podpis:
  
E-mail:
  
Telefon:
 
 
 
 
 
 
 
 
Razítko: Datum:
Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x. 40 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.
XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx setého a xxxxxx
&xxxx;
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx;
Xxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX
xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx
xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.
 
 
K 31.5. xxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx byly xxx xxxx / konopí xxxxxx v xxxxx xxxx x 31.5.
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), na xxxxx xxxxx mák xxxx / xxxxxx pěstovány x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxx setý
  
 
 
 
Konopí
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Hlášení xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x titul):
  
Podpis:
  
Funkce:
  
E-mail:
  
Telefon:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Za odbor (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx: Xxxxx:
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Příloha x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxx podává:
  
 
 
 
 
Název návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (u xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (u XXXX)
 &xxxx;
Xxxx xxxxxx
&xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
&xxxx;
1x
 &xxxx;
1x *)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ...... xxxxxx dovozu
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx XXX:
(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku
  
Odhad množství xxxxx x x (x substance) nebo x xxxxx xxxxxx (x HVLP)
  
Účel dovozu
 
1
  
2
  
3
 
1a
  
1b *)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx množství uvést x x (u xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx balení (u XXXX)
 &xxxx;
Xxxx xxxxxx
&xxxx;
1
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
&xxxx;
1x
 &xxxx;
1x *)
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxx xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
X-xxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
Xxx:
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.
Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.
Strana x. ........... xxxxxx dovozu

Xxxxxxx č. 42 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.
ODHAD XXXXXX
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
  
 
Adresa xxxxxx PSČ:
(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
xxxxxxxxxx látek, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx
xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx prekursor
  
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxx výroby
 
1
 
1a
  
1b*)
  
2
  
3
  
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Strana x. ...... odhadu xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx:
(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor
  
Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx
 &xxxx;
Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxx xxxxxx
&xxxx;
1
&xxxx;
1x
 &xxxx;
1x*)
 &xxxx;
2
 &xxxx;
3
 &xxxx;
4
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx č. ...... odhadu výroby
 
Název/jméno:
(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
 &xxxx;
&xxxx;
Xxxxxx včetně XXX:
(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)
 &xxxx;
&xxxx;
XXXXX XXXXXX
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx
 &xxxx;
Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení
  
Množství v xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx
 &xxxx;
Xxxx výroby
 
1
 
1a
  
1b*)
  
2
  
3
  
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxxxx:
&xxxx;
1.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
2.
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné osoby:
  
Funkce:
  
Podpis:
 
 
 
 
E-mail:
  
Telefon:
  
Fax:
 
 
 
 
 
 
 
Datum xxxxxxxx odhadu xxxxxx:
 &xxxx;
Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx xxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
Xxxxxxx:
 &xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;
*) Ve xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.
Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
Xxxxxx x. ........... xxxxxx výroby

Seznam xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Evropský xxxxxxxxx x Xxxx
XX - Evropská xxxxxxxxxxxx
XXXX - hromadně xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx
XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names
OL - omamná xxxxx
XX - xxxxxxxxxxxx xxxxx
XXX - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
XXXX - Státní xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx
Informace
Xxxxxx předpis x. 125/2006 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.
Xx dni xxxxxxxx právní xxxxxxx xxxxx xxxxx či xxxxxxxxx.
Právní xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.
Znění jednotlivých xxxxxxxx xxxxx jiných xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se jich xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx právního xxxxxxxx.
1) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx.
Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x prekursory xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxx x nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (ES) x. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx x k xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxxx.
2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.
3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. prosince 2004, xxxxxx xx xxxxxxx pravidla pro xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx.