EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

XXXXXXXX

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx., x xxxxxxxxxx látkách x o změně xxxxxxxxx dalších zákonů, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx stanoví podle §44b xxxxxx x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx xxxxxxx a x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, ve xxxxx zákona x. 74/2006 Xx., (xxxx xxx "xxxxx"):

§1

(1) Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx tiskopisy xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx,

b) v příloze č. 2 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství¹⁾,

c) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx jejichž xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx obsahujícími x xxxxxxxxxx podle §5 xxxx. 7 a xxxxx §6 odst. 3 xxxxxx,

x) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 zákona,

x) x příloze č. 5 xxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami x přípravky xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,

f) v příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

x) x příloze č. 7 xxxxxx x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategoriích 2 x 3 xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

h) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

j) x příloze č. 10 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu návykových xxxxx x přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,

k) x příloze č. 11 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx prekursorů xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 12 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

m) x příloze č. 13 xxxxxx x xxxxxx povolení x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přímo použitelného xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 14 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 zákona,

x) v příloze č. 15 xxxxxx o vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 16 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,

x) v příloze č. 17 žádost o xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 18 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 20 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 21 hlášení x xxxxxxxxxxxx vývozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 22 xxxxxxx o xxxxxxxxxxxx vývozu pomocných xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx podle §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 26 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx o zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.

(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:

x) x příloze č. 27 přílohu x. II xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxx xxxxxxxxxxx x tuzemsku,

b) x příloze č. 28 xxxxxxx x. III xxxxxxx xxxxxxx o zacházení x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - detail výroby,

x) v příloze č. 29 xxxxxxx x. IV xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx,

x) v příloze č. 30 přílohu x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx zásob,

x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podle §27 xxxxxx,

f) v příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o výrobě xxxxxxxxx látek podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) v příloze č. 33 xxxxxxx x. X x ročnímu hlášení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx účely,

h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. a) xxxxxx,

x) v příloze č. 35 přílohu x. X x xxxxxxx xxxxxxx o vývozu xxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxx vyvezeného xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 xxxxxx ročního xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

k) x příloze č. 37 xxxxxxx č. X x ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

l) x příloze č. 38 přílohu x. XX x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx účely,

x) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Generálního xxxxxxxxxxx xxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx podle §43 xxxx. 6 písm. x) zákona,

x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx cel x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx setým x xxxxxxx a jejich xxxxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 41 odhad xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx podle §26 odst. 1 xxxx b) xxxxxx,

x) x příloze č. 42 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 písm. x) zákona.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx dnem xxxxxx xxxxxxxxx.

Ministr:

XXXx. Rath x. x.

Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx tohoto tiskopisu xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a přípravky xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxx xx xxxx x činnostem:

A. Xxxxxx (xxxx. xxx nákupu, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona. xxxxxx xxxxx solí. xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx a jejich xxxx; - x HVLP xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx x XXXX (xxxxxxx podle XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výroba

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x následujícím xxxxxx: XX, PL) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, esterů x xxxxx a xxxxxx solí; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx jeho část (xxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx balení)	Místo xxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí: - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Používání

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů x xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx pokusných xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, xxxxxxxxxx xxxxxxx, terapie x xxxxxx zvířat, imobilizace xxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx a xxxxxx xxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxx zpracování (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, esterů x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx uvedeny xxx xxxxxxx X až X xxxxxxx x xxxxxx xx zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)

Strana č. 9 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

XXX. Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxx ...........xxx (xxxxxxxxx 5 let podle §8 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x zacházen x léčivy (§3 xxxx. 1 xxxxxx x. 79/1997 Sb.)
Osvědčení x xxxxxxx podmínek x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx činnosti (zákon x. 381/1991 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx (§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x podnikání (např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx listina včetně xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor, x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx (§8 xxxx. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x ustanovení xxxxxxxxx osoby (§8 odst. 6 xxxxxx x. 1671998 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby (§9 odst. 3 a §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 4 a §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ

k zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Rady (XX) č. 273/2004,

- Nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005

X. Žadatel:

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx prekursoru xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxx x stereoizomerických xxxxx prekursorů xxxxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx; - x případě xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx i xxxx xxxxx (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. h) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005); - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx síly x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxx. EPR (XX) č. 273/2004 a xxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxx činnosti xxxxxxxxxx činnost, výzkum xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx provozovny, xxx xxxx činnost vykonávána (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana x..........xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - LICENCE

na xxxx ....... xxx (xxxxxxxxx 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx čl. 9 Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005)

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx též xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx opatřeních proti xxxxxxxxxxxxx odcizení xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Komise (XX) č. 1277/2005.

Xxxxxxxxxx:

Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx LICENCE (tj. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x prekursory) xx xxxxxxx xxxxxxx podle xx. 10 nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ............žádosti

Přílohy k xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx k zacházení x léčivy
Výpis x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povoleni x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxx. který xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o xxxxxxxxxx odpovědné osoby
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx o zdravotní xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha č. 3 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro jejichž xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx tohoto tiskopisu xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx povolení k xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x prekursory xxxxx §5 xxxx. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx žadatele: (název xxxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Pracoviště xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, xxxxxx, odběru, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, esterů a xxxxx x jejich xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx X nařízení XXX (ES) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce: - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, přípravky, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém jazyce xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém jazyce; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX SEZNAMU

IČ:

C. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX, prekursory) - x návykových látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (INN) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona č. 167/1998 Sb.	Název návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx; - u HVLP xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost (např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX DO SEZNAMU

IČ:

F. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx a prekursory x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) v xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x jejich xxxx; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní xxxxxxxx (xxxxx xxxxxx uvedeny xxx xxxxxxx X xx E žádosti x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx podle §3 x §3a zákona x. 167/1998 Sb.	Místo xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x to xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx je xxxxxxxx xx adresy xxxxxxx x xxxxxx X xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 7 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX XXXXXXX

XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxx, obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx látek odpovědná xx zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx na xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 8 žádosti

Přílohy x xxxxxxx o xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxx x uvedením xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud se xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxx xxxx. výzkumu
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:

Žadatel xxxx x xxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Nově xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx vždy xxxxxxxx xxxxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne starší 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §17 zákona x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx

(§9 odst. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxx povolení x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 11 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Důvod x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx:

(x xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x příloze)

III. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby:
Sídlo xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xx xxxxxxx dokumentace x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxxx povolení x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx soudem)
Rozhodnutí xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění (x xxxxxxxxxx přijetí žádosti xxxxxxxxxxxxx úřadem)
Mimořádné xxxxxxx (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 dnů od xxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx x xxxxxxx x převzetí xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x cena):)**

Žadatel žádá x registraci výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........žádosti

ŽÁDOST X REGISTRACI

výrobce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x registraci xx podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx listina)
Doklad/Rozhodnutí x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3

Počet xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X případě úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx se podává xx xxxx vyhotoveních!

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx kategorie 2 x 3

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
Eventuálně xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx č. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x cena):)**

Žadatel žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x kategorii 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa včetně XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana x. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx jménem žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx žadatel)

Žádost x xxxxxxxxxx se xxxxxx xx dvou xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXXX číslo ........ X xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx látky podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx účel xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx IČ)
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx uvedená(é) x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další potřebné xxxxxxx výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 9 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2 přílohy xxxxxxxx Evropského parlamentu x Rady (ES) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	Provozovny, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ)

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající uvádět xx trh pomocné xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně PSČ)

Strana x. .........žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2

IČ:

III. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx záznamy:

(nevyplňuje xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o registraci xx xxxxxx xx xxxx vyhotoveních!

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx hodlajících uvádět xx trh pomocné xxxxx xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx k xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, který xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx statutární xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 10 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu návykových xxxxx a přípravků xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx vývoz xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X VÝVOZU

návykových xxxxx a xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx v počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx souhlas x xxxxxx (dle §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx jakým xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx do:

VIII. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx obchodního rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 2 žádosti

Xxxxxxx x. 11 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou se xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx KN	Množství xxxxxx (xxxxx v x xxxx xx):	&xxxx; % xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (uvést x xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, za xxxxx účelem xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dodání:

VIII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx přepravy:

IX. Celnice:

Celní xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a místo xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.

XI. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 12 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx povolení x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx v xx xxxx x):	&xxxx; % ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x xx xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Dovozní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx kým:

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx jakým xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Datum:

Datum předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx výstupu x ES:
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:

X. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 13 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

XX. Pomocná látka:

Název xxxxxxx xxxxx:		&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx (xxxxx v xx nebo l):	% xx xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxxxxx dodávek:		Počet xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx v kg xxxx x):
&xxxx; xx:	&xxxx; xx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x dovozu (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa přepravy:

VIII. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x ES:
Stát a xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Příloha x. 14 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla právnické xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Návyková xxxxx xxxx přípravek:

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx obsažené x přípravku


V případě xxxxxxxxxx místa xxxxxxxxxx xx xxxxxx x. 3 xxxxxxx
&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

XX. Xxxx dovozu:

	Uveďte: ano / xx	&xxxx; X xxxxxx xxx xxxxxxx xxxx xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx název/jméno x xxxxxx osoby, xxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx vyskladnění, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx této xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx, že xxxxxxxxx (dovozcem) xx xxxxxxx uvedený x xxxxxxx xx xxxxxxxx x. 83/2002 Xx., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (dovozce) v xxxxx I]

Adresa skladu xxxxxx XXX	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti

Název xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x gramech - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx obsažené x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx čl. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (dovozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa včetně XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx výše xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx prekursoru:	Kód KN	Množství xxxxxx (xxxxx v x xxxx ml):	% xx směsi:

Druh xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx ml):

V. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx se xx dovoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného dovozu:

VII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx vstupu xx ES:

IX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
			od:			do:

V. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx vývozu (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx správnost odpovídá:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx xxxxxx, xxx xx xxx vývoz xxxxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, pokud xxxxx xxxx xxxxxxxx dovozní xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx x podnikání (např. xxxxxxxxx x zápisu xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx č. 17 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (dovozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce (pokud xx xxxxxxx xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z níže xxxxxxxxx možností)

		najednou			v dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dovozu:			Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek
			od:			do:

V. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. osvědčení x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha č. 18 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx a xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx měsíčního hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 hlášení

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech - přípravky x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc a xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Prekursor

Množství

- xxxxx xxxxxx v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky x xxxxx balení	Datum dovozu		Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 20 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- látky xxxxxx x xxxxxxx

- přípravky x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx x počtu xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx č. 21 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx nebo mililitrech

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
HLÁŠENÍ x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x gramech xxxx xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 22 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných látek

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx

xxxxx §28 odst. 1 xxxx. b) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Měsíc x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x xx xxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxx látek
Pomocná xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x kg nebo xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 23 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (IČ):

Čtvrtletí a xxx, za xxxxx xx xxxxxxx podává:

Množství x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):

Podpis:

Funkce:

Telefon:

1.

2.

Za správnost xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx jednu xxxxxxx makoviny označte xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = jednorázové xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx povolení xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte křížkem xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxx nebude xxxxxxxx xxxxx makovina (xxxxxxx xx x xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx z xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx dovozce

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

A

B

C

Strana č. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 24 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x kg

Datum xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x možností *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x titul:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx makoviny označte xxxxxxx písmeno X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx dovoz
	V xxxxxxx dovozního xxxxxxxx xxxxxx dodávek xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X nebo C xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx xx x poslední xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx v xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x možností*)

Dle dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha č. 25 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x tuzemsku /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů x tuzemsku /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx č. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxx x. ............. xxxxxxx

Příloha x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. I XXXXXX OD XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX OD XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

Příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, prekursor xxxx. /*

Distributora/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx dodavatelů x tuzemsku

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce

Výrobce

Reklamace (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno a xxxxxxxx fyzické osoby

Adresa

a

b

1

2

3

c

d

4.

Jméno x příjmení fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. I x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx převede xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. II XXXXX ODBĚRATELŮM X XXXXXXXX (xxxx lékáren)

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. XX VÝDEJ XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx odběratelům x tuzemsku (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx řádku

1. Návyková xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Strana x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx pro xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx odběratelům x xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané

Odběratel

Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx přílohy x. XX x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx uvedená ve xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." se xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...hlášení

Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX VÝROBY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. III XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Detail xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. III x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx xxxxxxxxxxx" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 4

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... hlášení

Příloha x. 29 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX VÝDEJ XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx podniku

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx látka, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu

(v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx na

Celkem /*

Jiné XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Výchozí xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, prekursor

Název xxxxxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx výrobu

(v gramech xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, prekursor

Název vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx

(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 odst. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.)	Podpis:

	Počet xxxxx xxxxxxx x. XX k ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" se xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 6

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Příloha x. 30 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX - XXXXXX STAVŮ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X rozpracované výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

V xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx celkem /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx, prekursoru

Měrná jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

V rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx k 31.12.

&xxxx;

X rozpracované výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. X x ročnímu hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Xxxxxx" xx xxxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - sloupec 1 x 12

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... hlášení

Xxxxxxx č. 31 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, výdeji a xxxxx xxxxx omamných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu

o xxxxxx, xxxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x přípravků x xxxxxx xxxxxxx (podle §27 zákona x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx přípravku xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů

Z xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Odstraněno

Lékopisné xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob provozujících xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název přípravku xxxx návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k

1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv.

rozdíl

+/-

Slav x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X lékáren

Recepty a xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx lékárny:

Adresa xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxxx nebo návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxxxxx - xxxxx x xxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxx xxxxxx příloh:

Datum xxxxxxxx ročního hlášení:.......................

Měrná xxxxxxxx - látky xxxxx x xxxxxxx (x), přípravky xx xxxxx uvádět buď x xxxxx xxxxxx (xxx.) nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxx [u xxxxxxxx xxxxxxxx forem xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (xxx.), 1 xxxxxx (xxx.), 1 čípek (xxxx.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx forem 1 xx xxxxxxx xx xxxxx, 1 xxxx xxxxx xxxx.].

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ....... xxxxxxx

Příloha x. 32 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x výrobě xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx který se xxxxxxx podává

Celkové množství xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx prodané x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení EPR (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx hlášení podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx znak x záhlaví sloupce xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha x. 33 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných xxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx č.:

Identifikační číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx sazbu xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x.............xxxxxxx

Příloha x. 34 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx se hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové zakoupené xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, xxxxx bude xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx v záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Příloha x. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. I DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO MNOŽSTVÍ

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Země, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena

Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena

Množství vyvezené xxxxxxx látky

Celkové množství xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx této přílohy xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Xxxxxxx č. 36 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v kategorii 2 - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx v kategorii 2

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx roce

a

b

1

2

3

4

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (Xx) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx dovezeno v xxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx ročního xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx hlášení celkem:
Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........xxxxxxx

Xxxxxxx x. 37 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2

Xxxxxxx č. X XXXXXX XXXXXXXXX DOVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x dovozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Příloha x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ

Registrace xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové množství xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Země, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena

Množství xxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy nařízení Xxxx (ES) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx dovezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství pro xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet xxxxx xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Příloha x. 38 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. II XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX ÚČELY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx pomocnou látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx odpovídá: (jméno x xxxxxxxx odpovědné osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Příloha x. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx máku setého x konopí

GENERÁLNÍ XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxxxxx xxxx setého a xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x kg) za xxxxxxx rok		Rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxx xxxx xxx xxxx/xxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx
			&xxxx; Xxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx
&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Příloha x. 40 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

OSETÉ PLOCHY X XXXXXX ODHAD

pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; X 31.5. xxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx byly xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx x daném xxxx k 31.5.		&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx nichž xxxxx xxx xxxx / konopí xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx

&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Příloha x. 41 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ODHAD DOVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx v x (u substance) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana č. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx přípravku

Odhad množství xxxxx x x (x xxxxxxxxx) xxxx x počtu balení (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx dovozu

1

2

3

1a

1b *)

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx dovozu

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství xxxxx x g (x xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx dovozu

1

2

3

1a

1b *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx sloupci 1x.

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ........... xxxxxx dovozu

Xxxxxxx č. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX VÝROBY

návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX VÝROBY

návykových xxxxx, xxxxxxxxx x prekursorů

podle §26 odst. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, na xxxxx xx xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx vyrobeném množství xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Strana x. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové látky xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx odhadu xxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx výroby:	Počet xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx uvedeném xx sloupci 1a.

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x jednotlivých xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Rada

ES - Xxxxxxxx společenství

HVLP - hromadně xxxxxxxx xxxxxx přípravek

INN - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx

XX - xxxxxx xxxxx

XX - xxxxxxxxxxxx xxxxx

XXX - xxxxxxxx směrovací xxxxx

XXXX - Xxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxxxx

Xxxxxx předpis x. 125/2006 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Ke xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx měněn či xxxxxxxxx.

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx od 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

Xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, kterým xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) x. 273/2004 o prekursorech xxxx x k xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, kterým xx stanoví xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x prekursory xxxx xxxx Společenstvím x xxxxxxx zeměmi.

2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x třetími xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

Žadatel žádá x registraci výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle:

Žadatel žádá x registraci výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3 přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.