Právní předpis byl sestaven k datu 29.01.2003.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
XXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
xx xxx 5. xxxxxxxxx 1999,
xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., o rozsahu xxxxxx povinnosti x x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
§1
Xxxxxxxx
(1) Xxxxxxxx se xxxxxx z xxxxx X - XXXXXXXXX XXXXX a částí XX a XXX - XXXXX X XXXXXXXXXX STAVU. Občan xxxxxxxx xxxx I x x xxxxxxx XX x III xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx v částech XX a XXX xxx X - Xxxxxxxxxx xxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxxx xx x příloze č. 1.
§2
Xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(1) Za xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx důvody, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxx vojáky x základní xxxxxx (xxxx xxx "voják") xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx žádost, xx považuje, xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx je xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx více xxxx xxxx xx xxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x o xxxx xxxx pečuje,
x) xxxxxxxxx nebo xxxxx je xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxx1) xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxx státní sociální xxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx nebo voják xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx orgánu xxxxxx xxxxxx pečuje x osobu, která xx xxxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxx) nebo xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxx xx její xxxxxxxxxxx k právním xxxxxx xxxxxxx, nelze-li xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxx sociální xxxx xxxx pečovatelskou xxxxxxx x xxxxxxx,
x) xxxxx xxxxxx, xxxxx pečuje o xxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx na xxxxxx výživu, xx xxxxx xxxxxxxxxx tyto xxxxxxxxxx plnit, nebo
x) xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx tragické xxxxx v xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx.
(2) Xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxx určit x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx 1 xxxx. x) až e), xxxxx uvedené důvody xxxx xxxxxxxxxx charakter.
§3
Důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx základní xxxx xxxxxxxx xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx služby xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
a) xxxxx, xxxxxxx onemocnění nebo xxxx osoby xxxxxx xxxx jiná xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxx odvedence xxxx vojáka,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx,
x) důvody xxxxxxx x §2 xxxx. 1 xxxx. x) až x), xxxxx xxxxxx dlouhodobý xxxxxxxxx.
§4
Xxxxxx xxx přerušení xxxxxxxx xxxxxx místo xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxx může xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx uvedených v §2.
Odborné x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx příslušníkům sborů
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x záloze xx xxxxxxxx xxxxxxxx vzděláním.
(2) Odborné požadavky xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx na hodnost xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, nadpraporčíka, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, podporučíka, xxxxxxxx a nadporučíka xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(3) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx vojáci x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx studijního programu.2)
(4) Xxxxxxx požadavky xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxx, podplukovníka x xxxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.3)
§6
Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxxx některou xxxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxx xxxx.
§7
(1) Xxxxxxxxx hodnost upraví xxxxxxxx xxxxxx,4) které xxxx pravomoc xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, x závislosti xx xxxxxxxx plánované pro xxxxxx, xx níž xx xxxxx x xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx předurčen.
(2) Xxxxxxx v xxxxxx, xxxxx nejsou xxxxxxxxxx xxx funkci x xxxxxxxxxxx silách, xx xxxxxxxx xxxxxxx neupravuje.
§8
Důvody xxxxxxxxxx zájmu xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx mimořádné služby
Xx důvody xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx služby xxxxxx x záloze xx xxxxxxxx
a) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx České xxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x orgánů xxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx hospodářství,
x) xxxxxxxxxxx základního xxxxxxx Hasičského xxxxxxxxxxx xxxxx České republiky,
x) zabezpečení xxxxx xxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx úseku xxxxxxx xxxxxxx,5)
x) xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx.
§9
Důvody xxxxx zvláštního zřetele xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
Za xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx zproštění mimořádné xxxxxx xxxxxx x xxxxxx mladších 35 xxx xx xxxxxxxx
x) zastávání xxxxxx xxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x ústředních x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx a x orgánech samosprávy,
x) zastávání xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx zabezpečujících xxxxxxxxx xxxx a též xx vybraných oborech xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx na xxxxx xxxxxxxxxxx ministerstev, xxx-xx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx složek Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx,
d) xxxxxxxxxxx k Hasičskému xxxxxxxxxxx sboru Xxxxx xxxxxxxxx,
x) členství x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hasičů xxxx.
§10
Postup xxx xxxxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx uvedených x §8 a 9 x xxxxxx xxxxxx xxxx listopadu xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
(2) Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxxxxxx x hlediska xxxxxx doplňování ozbrojených xxx.
(3) Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx se xxxxxxx xx xxxx 6 xxxxxx ode xxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
§12
Xxxxxxx xx:
1. Vyhláška xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 20/1958 Sb., x úplném xxxxx xxxxxxxx zákona.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ministerstva xxxxxxx xxxxxx evid. xx. Xxx-5-2 (xxxx.) - Xxxxxx pomocné xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, registrovaný x xxxxxx 9/1977 Xx.
3. Předpis Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx národní xxxxxx, Xxxxxxxxxxxx školství Xxxxx xxxxxxxxxxxxx republiky a Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx. xx. Xxxxx-X-54 (práv.) - Xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x XXXX, xxxxxxxxxxxx x částce 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Ministr:
XXXx. Xxxxxx, XXx. x. r.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
|
VYPLŇTE XXXXXXXX X XX JEHO XXXXXXXX XXXXXXXXXXX LÉKAŘEM XXX SPOLU SE XXXXX XXXXXXXXXXXX 3,5 x 4,5 cm XXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx roce xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx. X xxxx potřebuje xxxxxx vojenská xxxxxx (XXX) xxxx předem xxxxx v tomto xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx.
| &xxxx;
Xxxx xxxx xxxxxx xxxxx.
|
&xxxx;
......................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, jméno a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný xxxx xxxxx - xxxxxxx x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý pobyt, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Xxxxxxxx školní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxx .............. x .......... xxxxx xxxxxxxx (zvláštní) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx (xxxx xxxx xxx xxxxxxx) některou x xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx?
xxxxxxxxx: XXX - NE, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx: XXX - NE, druh xxxx xxxxx ..........................................
x xxxxxxxxx - bez xxxxxxxx, xxxx xxxx xxxxx: XXX - XX, jaký? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx .............., xxxxxxx pokračovat xx studiu xx xxxxxx škole? XXX - XX - XXXXX NEVÍM.
3. Xxxx xxxxxx (xxxx xx xxxxx) xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx roce xx xxxxxxx? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? XXX - XX, jakou xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxxx - lehkou - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx,
4. Xxxx občanem xx xxxxxxxx pracovní schopností? XXX - XX, x xxxxxx důvodu? ......................................
Xxxx invalidní? XXX -XX, xxxx - xxxxxxxx, x xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Budete xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? ANO - NE, za xxxxxx xxxxxx? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx, xxxx? .................................................................
7. Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Xxxxxxx xx nástupu xxxx. xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - NE, xxxxxxx ..........................................................
9. Xxxxxxxxx x xxxxxxx organizaci
- xxxxxxxxxxx výcvik: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, kynologický xxxxxx: XXX - NE,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: ANO - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX, xxxx xxxxxx: ANO - XX, jaký? ........................................................................
10. Xxxxxxxx xxxxxxxxx techniku? XXX - XX, xxxx zaměření? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx? závodně: XXX - XX, jaký? .........................................................................
xxxxxxxxx: XXX - XX, xxxx? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx (xxxxxxx 50 m),
13. Umíte xxxxxx? ANO - XX, máte příslušnou xxxxxxx? ANO - XX, xxxxx .......................................................
14. Xxxx xxxx xxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx xxxxx o xxxxxxxx výcvik? XXX - XX
16. Xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx. xxxxxxxx, k xxxx xx bylo xxxxx xxx povolání xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX - XX x xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx stát se xxxxxxx x xxxxxxxx? XXX - XX - XXXXX XXXXXX XXXXXXXXX.
18. Xxxx zájem x xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx školy? ANO - NE, kurzu xxxxxxxx x xxxxxx? XXX - XX
19. X xxxxxxx xxxxx xxxxxx nebo xxxxxx xxxxx xxxxx konat xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Xxxx xxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxx podtrhněte. Xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
XXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx II.
ÚDAJE X XXXXXXXXXX STAVU
...............................................
Razítko XXX
Xxxxxxxx se xx xxxxxxxx a vyplnění xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název a xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx rodině (u xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx nemoci?
|
ANO-NE
|
U koho?................
|
|
|
plicní xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?................
|
||
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho a xxxx?......
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jak xxxxx?.....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx horečku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
pohlavní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
záchvaty xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx křečí?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
kožní onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
žaludeční xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxx vážnější xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty xxxxxx xxxxx
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxx pomočováním?
|
ANO-NE
|
Od xxx?.........
|
xxxx nepravidelností tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x jak xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx xx léčíte? ....................................
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx řeči?
|
ANO-NE
|
Jakou?.................
|
|
|
4.
|
Máte
|
||||||
|
ploché nohy?
|
ANO-NE
|
potíže xxx xxxxx nebo xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx nebo xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx obtíže xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx xxxxx xxxxxx nosit?
|
|
6.
|
Užíváte xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x kolik?........
|
používáte xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx návykové xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání barev?
|
ANO-NE
|
||
|
9.
|
Kouříte?
|
ANO-NE
|
Co x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x&xxxx;xxxxxx xxxxxxxxxx na xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx? ...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx xxxxx v xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx sluchadla?
|
|
16.
|
Léčíte xx x xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx uvedené xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxx si xxxxxxx vědom xxxxxxxxxxxx xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxx by z xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx se škrtněte! Xxxxxxxxxx údaje doplňte xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx o zdravotním xxxxx zjištěné xxx xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x výsledky nových xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx doby xxxxxxxx dotazníku. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx musí xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx odbornými xxxxxx xxxxx jejich kopiemi. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, nadměrné xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, operace xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: tetanus ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Visus xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Základní xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, jiná opatření
|
Předběžné xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx závěr
|
...............................
Datum
|
.....................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx a xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Nemocnost za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx x xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, datum)
|
||||||
|
PRO XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX LÉKAŘE
|
DOTAZNÍK
Část XXX.
XXXXX X XXXXXXXXXX XXXXX
..............................................
Xxxxxxx XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx III. xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Anamnéza - xxxxxx občan.
|
.................................................
Titul, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
.....................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx xxxxxx (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, manželky, družky, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx vážná xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx a xxxx?...........
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...............
|
||
|
infekční xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx horečku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
pohlavní onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x jaké?...............
|
||
|
záchvaty xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, pohrudnice?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx nebo dvanáctníkový xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx vážnější xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?
|
||
|
3.
|
Trpíte
|
||||||
|
častými xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx v xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty xxxxxx xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?........
|
||
|
sennou xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x jak xx xxxxxx?............
|
xxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?......................
|
||
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
|
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx po xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxx výměny?
|
ANO-NE
|
Jakou?...................
|
|||
|
tříselnou xxxx xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx hodnoty?...
|
jiné xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?.....................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx obtíže xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx brýle xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx pravidelně xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx alkoholické xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx?................
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx návykové xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?...
|
|
10.
|
Léčil xxxx se někdy x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, kdy x xxxx?
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx někdy xxxxx u xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx?
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx se x současné době? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx x proč?............
|
||||
Potvrzuji, xx xxxx uvedené xxxxx xxxx pravdivé x xxxx xx xxxxxxx xxxxx odpovědnosti xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx, xxxxx xx x xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx údaje xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx, xxxx. je doplní x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx od xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx dotazníku. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx odbornými xxxxxx xxxxx jejich kopiemi. Xxxxxxxx xxxxx údaje xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx připojí xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: xxxxxxx zátěž, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, operace xx.
|
Xxxxx xxx odvodu x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, jiná xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx stavu (návrh xxxxxxxxx klasifikace)
|
|||||
|
Diagnostický x xxxxxxx závěr
|
...............................
Datum
|
.....................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
||||
|
Nález xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx klasifikace, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx za xxxxxxxx rok
|
Záznamy xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx odborné xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, xxxxx)
|
||||||
Xxxxxxx x. 2 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxx vojenské xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxxxxx xxxxxxx k odvodnímu (xxxxxxxxxxx) řízen
Xxxxxxx č. 4 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
Příloha č. 6 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 7 x vyhlášce č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x zániku xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 9 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx osobní xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 10 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx x. 16/2003 Xx.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Xx xxxxx xxxxxx právního xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx uskutečněné xxxxxxx předpisem x.:
16/2003 Xx., xxxxxx se xxxx xxxxxxxx č. 260/99 Xx., xxxxxx se xxxxxxxxx některá xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/99 Xx., o rozsahu xxxxxx xxxxxxxxxx a x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx zákon)
x xxxxxxxxx xx 29.1.2003
Xxxxxx xxxxxxx x. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x xxxxxxxxx xx 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx shora xxxxxxxxx xxxxxxxx předpisu.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 zákona x. 221/1999 Xx., x xxxxxxxx z xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Sb., x xxxxxxx ochraně, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Xx.).