Právní předpis byl sestaven k datu 03.03.2005.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
XXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
xx xxx 5. listopadu 1999,
xxxxxx xx xxxxxxxxx některá xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
§1
Dotazník
(1) Dotazník xx xxxxxx x xxxxx X - XXXXXXXXX XXXXX a částí XX x III - XXXXX O XXXXXXXXXX XXXXX. Občan xxxxxxxx xxxx X x x částech XX x III xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx lékař xxxxxxxx v xxxxxxx XX x XXX xxx X - Xxxxxxxxxx xxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxxx xx x příloze č. 1.
§2
Důvody xxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(1) Za xxxxxxx rodinné, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx důvody, xxx které xxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx (xxxx xxx "xxxxx") xxxxx k náhradní xxxxxx xx xxxxxx, xx xxxxxxxx, jestliže
x) xxxxxxxxx nebo xxxxx xx otcem xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxx dětí xxxx mu xxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx rozhodnutím xxxxx x o xxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx jedné xxxxx blízké1) xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxx xxxxxx sociální xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx půjček,
x) xxxxxxxxx xxxx voják xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx nebo orgánu xxxxxx xxxxxx pečuje x xxxxx, která xx bezmocná (xxxxxxxx, xxxxxxxx, úplně) xxxx xx xxxxxxx způsobilosti x xxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxx k právním xxxxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxxx xxxx zajistit xxxxx, například umístěním x xxxxxx xxxxxxxx xxxx nebo xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxx,
x) xxxxx xxxxxx, xxxxx pečuje o xxxx osoby xxxxxx xxxx xxxxxxxx na xxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx plnit, xxxx
x) xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx tragické xxxxx v rodině xxxx xxxxxxxxx majetku xxxx xxxxxxxx živelní xxxxxxxx a podobně.
(2) Odvedence nebo xxxxxx lze určit x náhradní službě xx xxxxxx podle xxxxxxxx 1 písm. x) až x), xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx charakter.
§3
Důvody xxxxx zvláštního zřetele xxx xxxxxx základní xxxx xxxxxxxx xxxxxx
Xx důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxxx služby odvedencům xxxx xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx se považuje xxxxxxx
x) úmrtí, xxxxxxx xxxxxxxxxx nebo xxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxx závažná xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
b) xxxxxxx xxxxxxx, xxxxx postihla xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
c) xxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxx xxxxxxx x §2 xxxx. 1 xxxx. x) xx e), xxxxx xxxxxx dlouhodobý xxxxxxxxx.
§4
Xxxxxx xxx přerušení xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxx xxxx být xxxxxxxxx základní xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx z xxxxxx xxxxxxxxx x §2.
Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx příslušníkům xxxxx
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx splňují xxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Odborné xxxxxxxxx xxx úpravu vojenské xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, praporčíka, nadpraporčíka, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, podporučíka, xxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx úplným xxxxxxxx odborným xxxxxxxxx.
(3) Odborné xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx studijního xxxxxxxx.2)
(4) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxx, podplukovníka x xxxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx programu.3)
§6
Xxxxxxxx xxxxxxxxx pro úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx splňují xxxxxx v xxxxxx, xxxxx absolvovali některou xxxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxx xxxx.
§7
(1) Xxxxxxxxx xxxxxxx upraví xxxxxxxx xxxxxx,4) xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx, xx xxx xx xxxxx x xxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Xxxxxxx x záloze, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxx, xx xxxxxxxx xxxxxxx neupravuje.
§8
Xxxxxx xxxxxxxxxx zájmu bezpečnosti Xxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxxxxx xxxxxxxxx služby
Xx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx vojáků x záloze xx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx činnosti xxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx republiky x zahraničí x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x orgánů samosprávy,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx národního xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Hasičského záchranného xxxxx Xxxxx republiky,
x) xxxxxxxxxxx úkolu xxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx na úseku xxxxxxx xxxxxxx,5)
x) xxxxxxxx xxxxxxx obyvatel.
§9
Důvody xxxxx zvláštního zřetele xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
Za xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx v xxxxxx xxxxxxxx 35 xxx se xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx funkcí xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx x územních orgánech xxxxxx správy a x xxxxxxxx samosprávy,
x) zastávání řídících xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx zabezpečujících xxxxxxxxx xxxx a xxx xx xxxxxxxxx oborech xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx na xxxxx xxxxxxxxxxx ministerstev, xxx-xx o xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx chodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
c) pracovní xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx složek Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx x Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx sboru Xxxxx xxxxxxxxx,
e) xxxxxxxx x xxxxxxxxxx sboru xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.
§10
Xxxxxx xxx zprošťování mimořádné xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x §8 a 9 x měsíci květnu xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
(2) Územní xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx doplňování ozbrojených xxx.
(3) Xxxxxxxxx xxxxxxxxx služby xx xxxxxxx xx dobu 6 xxxxxx ode xxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
§12
Zrušují xx:
1. Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 20/1958 Xx., x úplném znění xxxxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx obrany evid. xx. Xxx-5-2 (xxxx.) - Vedení xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx v xxxxxx 9/1977 Xx.
3. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx České xxxxxxxxxxxxx republiky a Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Slovenské xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx ev. xx. Xxxxx-X-54 (práv.) - Vojenská xxxxxxxx xx vysokých školách x XXXX, registrovaný x částce 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx nabývá xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Xxxxxxx:
XXXx. Xxxxxx, XXx. x. r.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
&xxxx;
|
XXXXXXX XXXXXXXX X XX JEHO XXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXX XXX SPOLU XX XXXXX FOTOGRAFIEMI 3,5 x 4,5 cm XXXXXXXXXX VRAŤTE ÚZEMNÍ XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx xxxx xxxx roce následujícím xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx. X tomu potřebuje xxxxxx vojenská správa (XXX) xxxx xxxxxx xxxxx v xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx. Sdělené xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx důvěrné.
|
Tuto xxxx xxxxxx xxxxx.
|
&xxxx;
......................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný xxxx xxxxx - profese x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx pobyt xxxxxx xxxx xxxxxxxx (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxx .............. x .......... xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxx) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx (nebo xxxx xxx ukončil) xxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxx škol?
gymnázium: ANO - XX, xxxxxxx xxxxxxxx školu: ANO - XX, xxxx xxxx xxxxx ..........................................
s xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxx druh xxxxx: XXX - XX, xxxx? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx studia .............., hodláte pokračovat xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxx? XXX - XX - XXXXX NEVÍM.
3. Jste xxxxxx (nebo xx xxxxx) některému xxxxxxxx? XXX - NE, x xxxxxxxxx - xxx maturity, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx xxxx xx xxxxxxx? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? XXX - NE, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx fyzickou - xxxxxxx xxxxxx - lehkou - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx,
4. Xxxx xxxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX - NE, x xxxxxx xxxxxx? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? ANO -XX, xxxx - xxxxxxxx, x xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Xxxxxx xxxxx odklad xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? ANO - XX, xx xxxxxx důvodu? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx cizí xxxxx? XXX - XX, dobře - xxxxxxxx, jaký? .................................................................
7. Xxxxxxxxx řidičský xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Xxxxxxx xx xxxxxxx zákl. xxxxxx řidičský průkaz? XXX - XX, xxxxxxx ..........................................................
9. Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxx potápění: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE, jiný xxxxxx: ANO - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - NE, xxxx zaměření? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx aktivně xxxxxx xxxxx? xxxxxxx: ANO - NE, xxxx? .........................................................................
xxxxxxxxx: XXX - XX, xxxx? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx (xxxxxxx 50 x),
13. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx příslušnou xxxxxxx? XXX - XX, jakou .......................................................
14. Xxxx xxxx xxxxxx xxxxxx? ANO - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx zájem x xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX
16. Xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx. těžkosti, x xxxx xx bylo xxxxx při xxxxxxxx xx xxxxxxxx činné xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX - XX a xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxx x povolání? XXX - XX - XXXXX NEJSEM XXXXXXXXX.
18. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx školy? XXX - XX, kurzu xxxxxxxx x xxxxxx? XXX - NE
19. X xxxxxxx druhu xxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx činnou xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... dne ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Požadované xxxxx x Xxxx xxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
XXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXXXX SPRÁVY
|
DOTAZNÍK
Část XX.
XXXXX X ZDRAVOTNÍM XXXXX
...............................................
Xxxxxxx XXX
Xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx neprodleně xx xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název x xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný druh xxxxx - xxxxxxx x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx pobyt rodičů xxxx xxxxxxxx (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx se xx Xxxx rodině (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
U xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x xxxx?......
|
|
|
2.
|
Xxxxxxxx jste
|
||||||
|
tuberkulózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
časté xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jak xxxxx?.....
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx srdce?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx vřed?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?....
|
|
|
bolestmi x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
|
||||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x jak xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx xx léčíte? ....................................
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.................
|
|
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxx nohy?
|
ANO-NE
|
potíže xxx xxxxx nebo xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx poruchu xxxx xxxxxxx látkové xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?................
|
||
|
5.
|
Cítíte xx zdráv?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx xxxxx xxxxxx nosit?
|
|
6.
|
Užíváte xxxxxxxxxx léky?
|
ANO-NE
|
Jaké?..................
|
||||
|
7.
|
Pijete alkoholické xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx čočky?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání barev?
|
ANO-NE
|
||
|
9.
|
Kouříte?
|
ANO-NE
|
Co x xxxxx?
|
14.
|
Xxx jste xxxxx xxxxxxxx x&xxxx;xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x proč? ...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx se xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?...
|
||||
|
11.
|
Utrpěl xxxx xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx léčen u xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, kdy a xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x současné xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx mnou xxxxxxx xxxxx xxxx pravdivé x jsem si xxxxxxx xxxxx odpovědnosti xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx následky, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx vznikly.
|
V .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx o zdravotním xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx (registrující) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxx preventivní prohlídce, xxxx. xx xxxxxx x výsledky xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx od xxxx xxxxxxxxx xx doby xxxxxxxx dotazníku. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx objektivizovány nebo xxxxxxxx odbornými xxxxxx xxxxx xxxxxx kopiemi. Xxxxxxxx další xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: xxxxxxx zátěž, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx nebo jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, závažné xxxxx, xxxxxxx aj.
|
Nález xxx odvodu x xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Očkování: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Poslední xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
OL: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx rozeznává? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx šepot x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx opatření
|
Předběžné xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx při xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx klasifikace, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx rok
|
Záznamy xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
||||||
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX LÉKAŘE
|
DOTAZNÍK
Část III.
ÚDAJE X ZDRAVOTNÍM STAVU
..............................................
Razítko XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx činné xxxxxx xxxxxxxx část XXX. xxxxxx dotazníku xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Xxxxxxxx - vyplní občan.
|
.................................................
Titul, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x adresa xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx druh práce - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
.....................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x trvalý xxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx xxxxxx (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxx astma?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxx vážná xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx a jaká?...........
|
||
|
2.
|
Prodělal xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx angíny?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, pohrudnice?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx vážnější onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x jaké?
|
||
|
3.
|
Trpíte
|
||||||
|
častými bolestmi xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?........
|
||
|
bolestmi x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty bušení xxxxx
|
||||
|
xxxxxx pomočováním?
|
ANO-NE
|
Od xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx často?........
|
||
|
sennou xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx xx xxxxxx?............
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?......................
|
||
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
|
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx žíly?
|
ANO-NE
|
následky xx xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx poruchu xxxx xxxxxxx látkové výměny?
|
ANO-NE
|
Jakou?...................
|
|||
|
tříselnou xxxx jinou kýlu?
|
ANO-NE
|
Jakou?.............
|
|||||
|
zvýšený xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?.....................
|
||
|
5.
|
Cítíte xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx obtíže xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx pravidelně xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx nápoje?
|
ANO-NE
|
Jaké x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx kontaktní xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx?................
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x kolik?
|
14.
|
Byl xxxx někdy xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx alkoholu, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a proč?...
|
|
10.
|
Léčil xxxx se xxxxx x nemocnici?
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x xxxx?
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx jste xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx u xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?
|
15.
|
Slyšíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x xxxxxxxx době? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxx jsou pravdivé x xxxx xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx se škrtněte! Xxxxxxxxxx údaje doplňte xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx ošetřující (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx zjištěné při xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x výsledky nových xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx od této xxxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Diagnostické xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx nálezy xxxxx xxxxxx kopiemi. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx k posouzení xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx užívání xxxxxxxx xxxx jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx aj.
|
Nález xxx odvodu a xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Moč: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
OL: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx šepot x&xxxx;x)
X: ...............................
X: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, xxxxx)
|
||||||
Příloha x. 2 x vyhlášce x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxxx) řízen
Příloha č. 4 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
-
Příloha x. 5 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 7 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxx x zániku branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx osobní xxxxxx
&xxxx;
Příloha č. 10 k vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx právním předpisem x. 16/2003 Sb.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Ve xxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisu xxxx podchyceny xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx předpisem x.:
16/2003 Sb., xxxxxx se xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., xxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
x účinností xx 29.1.2003
Xxxxxx xxxxxxx č. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx předpisem č. 102/2005 Sb. x xxxxxxxxx xx 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx právních xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx shora xxxxxxxxx xxxxxxxx předpisu.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 xxxxxx x. 221/1999 Xx., x xxxxxxxx z xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Xx., x xxxxxxx ochraně, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Xx.).