Právní předpis byl sestaven k datu 03.03.2005.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
XXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxx obrany
xx xxx 5. xxxxxxxxx 1999,
xxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx povinnosti x x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (branný xxxxx)
§1
Xxxxxxxx
(1) Xxxxxxxx se xxxxxx x xxxxx X - VŠEOBECNÉ XXXXX x xxxxx XX x XXX - XXXXX X XXXXXXXXXX XXXXX. Xxxxx xxxxxxxx xxxx X x x xxxxxxx XX x XXX xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx XX x XXX xxx X - Xxxxxxxxxx xxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxxx xx x příloze č. 1.
§2
Xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(1) Xx xxxxxxx rodinné, sociální xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x základní službě (xxxx xxx "xxxxx") xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx, xx považuje, xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxx dětí xxxx xx xxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx péče xxxxxxxxxxx xxxxx x o xxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx alespoň jedné xxxxx blízké1) odkázané xx xxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx pečuje x xxxxx, xxxxx xx bezmocná (xxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxx) nebo xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx omezena, nelze-li xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxx pečovatelskou xxxxxxx a podobně,
x) osoba xxxxxx, xxxxx pečuje x xxxx xxxxx blízké xxxx xxxxxxxx na xxxxxx xxxxxx, se xxxxx xxxxxxxxxx tyto xxxxxxxxxx plnit, nebo
x) xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, například tragické xxxxx v rodině xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx.
(2) Xxxxxxxxx nebo xxxxxx lze xxxxx x xxxxxxxx službě xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx 1 xxxx. x) xx x), xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx dlouhodobý xxxxxxxxx.
§3
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx základní xxxx náhradní xxxxxx
Xx důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx služby xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxx anebo xxxxxxxx xxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxx
a) úmrtí, xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxx osoby xxxxxx xxxx xxxx závažná xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
b) xxxxxxx xxxxxxx, xxxxx postihla xxxxx blízkou odvedence xxxx vojáka,
x) xxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxx xxxxxxx x §2 xxxx. 1 xxxx. x) xx x), xxxxx nemají xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§4
Xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx určení x náhradní xxxxxx
Xxxxxxx xxxx být xxxxxxxxx základní xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx v §2.
Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx sborů
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx pro úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx rotného, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx vzděláním.
(2) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu vojenské xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, podporučíka, xxxxxxxx x nadporučíka xxxxxxx vojáci v xxxxxx s xxxxxx xxxxxxxx nebo úplným xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(3) Xxxxxxx požadavky xxx úpravu vojenské xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx splňují vojáci x xxxxxx absolventi xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.2)
(4) Odborné xxxxxxxxx xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx xx hodnost xxxxxx, xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx absolventi xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx programu.3)
§6
Vojenské xxxxxxxxx pro úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx školu nebo xxxxxxxx kurz.
§7
(1) Xxxxxxxxx xxxxxxx upraví xxxxxxxx xxxxxx,4) xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, x závislosti na xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx, xx xxx xx voják v xxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxx předurčen.
(2) Xxxxxxx x xxxxxx, xxxxx nejsou předurčeni xxx xxxxxx v xxxxxxxxxxx silách, se xxxxxxxx hodnost neupravuje.
§8
Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x záloze xx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx činnosti soudů, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxx státních orgánů x xxxxxx xxxxxxxxxx,
x) zabezpečení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Hasičského záchranného xxxxx České xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx úkolu xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx úseku xxxxxxx xxxxxxx,5)
e) xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx.
§9
Důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx vojáků v xxxxxx xxxxxxxx 35 xxx se považuje
x) xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x státních xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxxx x územních xxxxxxxx xxxxxx správy x x orgánech xxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ozbrojené xxxx x xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx hospodářství xx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxx-xx o xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx chodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx Integrovaného xxxxxxxxxxx systému,
x) xxxxxxxxxxx x Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx České xxxxxxxxx,
x) členství x jednotkách xxxxx xxxxxxxxxxxx hasičů obcí.
§10
Postup xxx xxxxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx samosprávy x xxxxxxxxxx xxxxxxxx ostatních xxxxxx uvedených x §8 x 9 x měsíci květnu xxxx listopadu xxxxxxx xxxx u xxxxxxxxx xxxxxx vojenské xxxxxx.
(2) Územní xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx.
(3) Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx xx xxxx 6 xxxxxx xxx xxx nabytí xxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
§12
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 20/1958 Sb., x xxxxxx znění xxxxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx. xx. Xxx-5-2 (xxxx.) - Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 9/1977 Xx.
3. Předpis Federálního xxxxxxxxxxxx xxxxxxx obrany, Xxxxxxxxxxxx školství Xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxxxxxxxxxx školství Slovenské xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx ev. xx. Xxxxx-X-54 (xxxx.) - Xxxxxxxx příprava xx xxxxxxxx xxxxxxx x ČSSR, registrovaný x částce 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx účinnosti xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Ministr:
XXXx. Xxxxxx, CSc. x. r.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx č. 260/1999 Sb.
|
VYPLŇTE DOTAZNÍK X XX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX LÉKAŘEM XXX XXXXX XX XXXXX XXXXXXXXXXXX 3,5 x 4,5 xx XXXXXXXXXX VRAŤTE ÚZEMNÍ XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx xxxx xxxx xxxx následujícím xxxxxx podroben xxxxxx. X xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx (XXX) znát xxxxxx xxxxx x tomto xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx jsou považovány xx důvěrné.
|
Tuto část xxxxxx xxxxx.
|
......................................................
|
|
Razítko XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název a xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx druh xxxxx - xxxxxxx x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý pobyt, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení a xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx manželky (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx ukončil x xxxx .............. x .......... třídě xxxxxxxx (xxxxxxxx) školy
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x současné xxxx (xxxx jste xxx xxxxxxx) některou x xxxx xxxxxxxxx xxxxx škol?
gymnázium: ANO - XX, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx: ANO - XX, xxxx xxxx školy ..........................................
x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, jiný xxxx xxxxx: ANO - XX, xxxx? ....................................................................
Předpokládaná xxxx xxxxxxxx studia .............., xxxxxxx pokračovat xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxx? XXX - NE - XXXXX XXXXX.
3. Xxxx xxxxxx (xxxx xx xxxxx) xxxxxxxxx povolání? XXX - NE, x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx xxxx xx vyučíte? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? XXX - XX, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx sedavé xxxxxxxxxx,
4. Xxxx občanem xx xxxxxxxx pracovní xxxxxxxxxx? XXX - NE, x xxxxxx důvodu? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, xxxx - xxxxxxxx, z xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - NE, xx xxxxxx důvodu? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxx? ANO - XX, dobře - xxxxxxxx, jaký? .................................................................
7. Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Získáte xx nástupu xxxx. xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - NE, xxxxxxx ..........................................................
9. Xxxxxxxxx x xxxxxxx organizaci
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX, para xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, modelářský xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxxx výcvik: XXX - XX, xxxx xxxxxx: ANO - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx xxxxxxxxx techniku? XXX - XX, xxxx xxxxxxxx? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx? závodně: XXX - NE, xxxx? .........................................................................
xxxxxxxxx: XXX - XX, jaký? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? ANO - XX, xxxxx - částečně (xxxxxxx 50 x),
13. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX - XX, xxxxx .......................................................
14. Xxxx xxxx xxxxxx xxxxxx? XXX - XX, jaké? .....................................................................................................
15. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx výcvik? XXX - NE
16. Xxxx xxxxxx rodinné problémy xxxx. xxxxxxxx, x xxxx by xxxx xxxxx při povolání xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX - XX x xxxx? ......................................................................................................................
17. Máte xxxxx xxxx xx xxxxxxx z xxxxxxxx? XXX - XX - XXXXX NEJSEM XXXXXXXXX.
18. Máte zájem x zařazení xx xxxxxxxxxxxxxx školy? XXX - XX, xxxxx xxxxxxxx x záloze? XXX - XX
19. X xxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxx konat xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Xxxx xxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
XXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXXXX SPRÁVY
|
DOTAZNÍK
Část II.
ÚDAJE X ZDRAVOTNÍM XXXXX
...............................................
Xxxxxxx XXX
Xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx a vyplnění xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx a xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný xxxx xxxxx - xxxxxxx x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení a xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx manželky (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx ve Xxxx xxxxxx (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, dětí)
|
||||||
|
tuberkulóza?
|
ANO-NE
|
U xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x xxxx?......
|
|
|
2.
|
Xxxxxxxx jste
|
||||||
|
tuberkulózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
časté xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?.....
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
revmatickou xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx křečí?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
kožní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx kostí, kloubů?
|
ANO-NE
|
Kdy x jaké?...........
|
|
|
žaludeční nebo xxxxxxxxxxxxx vřed?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jak xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx x zádech?
|
ANO-NE
|
Kdy?..............
|
náhlými záchvaty xxxxxx xxxxx
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx se xxxxxx? ....................................
|
xxxxxxxxxx nebo jinou xxxxxxxx řeči?
|
ANO-NE
|
Jakou?.................
|
|
|
4.
|
Máte
|
||||||
|
ploché xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx po xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx poruchu xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx zdravotní problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?................
|
||
|
5.
|
Cítíte xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx obtíže xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Jak silné xxxxx xxxxxx xxxxx?
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx alkoholické xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx čočky?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x&xxxx;xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x proč? ...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx?...
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx jste xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, kdy x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx mnou xxxxxxx xxxxx xxxx pravdivé x jsem xx xxxxxxx vědom xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx vojenské xxxxxx xx následky, xxxxx by z xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxx vznikly.
|
V .......................................... xxx ..............................................
|
........................................................
|
|
Vlastnoruční podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx zjištěné xxx xxxxxxxx preventivní prohlídce, xxxx. xx doplní x xxxxxxxx nových xxxxxxxxx, provedených x xxxxxx xx této xxxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx objektivizovány xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: rodinná zátěž, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, operace xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (xxxxxx lékař xxxxxxx xxxx přezkumné xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: tetanus ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Základní xxxxxxx signály xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
X: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, jiná opatření
|
Předběžné xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx závěr
|
...............................
Datum
|
.....................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
||||
|
Nález xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx klasifikace, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx a xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Nemocnost xx xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx výpisu
|
.................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
||||||
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX LÉKAŘE
|
DOTAZNÍK
Část III.
ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX
..............................................
Xxxxxxx XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx část III. xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Anamnéza - xxxxxx občan.
|
.................................................
Titul, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx a adresa xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx druh práce - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx pobyt, PSČ
|
|
|
|
.....................................................................................................................
Jméno, xxxxxxxx x trvalý xxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx xxxxxx (u xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký krevní xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxx astma?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx vážná nemoc?
|
ANO-NE
|
U xxxx a xxxx?...........
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx angíny?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx často?........
|
||
|
infekční žloutenku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
duševní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a jaké?...............
|
||
|
infekční xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx ledvin?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a jaké?...............
|
||
|
záchvaty xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, kloubů?
|
ANO-NE
|
Kdy a xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx dvanáctníkový xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?........
|
||
|
sennou rýmou?
|
ANO-NE
|
Od xxx a jak xx xxxxxx?............
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx poruchou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?......................
|
||
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
|
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx látkové výměny?
|
ANO-NE
|
Jakou?...................
|
|||
|
tříselnou xxxx jinou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?.....................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné xxxxx xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx alkoholické xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx?................
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx návykové xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx porušené vnímání xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx?...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx někdy x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx jste xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?
|
15.
|
Slyšíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx sluchadla?
|
|
16.
|
Léčíte xx x xxxxxxxx xxxx? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx x proč?............
|
||||
Potvrzuji, xx xxxx uvedené xxxxx xxxx pravdivé x jsem xx xxxxxxx xxxxx odpovědnosti xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx xx následky, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx xxxx neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx doplňte xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Objektivní xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx ošetřující (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Uvede požadované xxxxx x zdravotním xxxxx zjištěné xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, provedených x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx doby xxxxxxxx dotazníku. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx musí xxx xxxxx objektivizovány nebo xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx kopiemi. Xxxxxxxx xxxxx údaje xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx užívání xxxxxxxx nebo jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Poslední preventivní xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? ANO-NE
|
||||
|
Výška: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Moč: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Visus xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx signály xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (akcentovaný šepot x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, jiná xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx při xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx při xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx a xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
||||||
Xxxxxxx č. 2 x vyhlášce x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Příloha č. 3 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxxx) řízen
Příloha č. 4 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
-
Příloha x. 5 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx k mimořádné xxxxxx
&xxxx;
-
Příloha x. 6 x vyhlášce č. 260/1999 Sb.
Vzor osvědčení x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 7 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 8 x vyhlášce č. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Příloha x. 10 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx xxxxxxx předpisem x. 16/2003 Xx.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Ve xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx změny x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx x.:
16/2003 Xx., xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx správních xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
x xxxxxxxxx xx 29.1.2003
Xxxxxx xxxxxxx x. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x xxxxxxxxx xx 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx právních norem xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x odkazech xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se xxxx netýká derogační xxxxx xxxxx uvedeného xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 xxxxxx x. 221/1999 Xx., x xxxxxxxx z xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Sb., x xxxxxxx ochraně, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Sb.).