Právní předpis byl sestaven k datu 03.03.2005.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
XXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxx obrany
xx xxx 5. xxxxxxxxx 1999,
kterou se xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/1999 Xx., o xxxxxxx xxxxxx povinnosti x x xxxxxxxxxx správních xxxxxxx (xxxxxx zákon)
§1
Dotazník
(1) Dotazník se xxxxxx z xxxxx X - XXXXXXXXX XXXXX x xxxxx XX x XXX - XXXXX X XXXXXXXXXX STAVU. Xxxxx xxxxxxxx část X x x částech XX x XXX xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx lékař xxxxxxxx x xxxxxxx XX x III xxx B - Xxxxxxxxxx nález.
(2) Xxxx dotazníku xx x příloze č. 1.
§2
Xxxxxx xxx určování k xxxxxxxx službě na xxxxxx
(1) Xx xxxxxxx rodinné, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxx které lze xxxxxxxxx nebo xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx (xxxx xxx "voják") xxxxx x náhradní xxxxxx xx xxxxxx, xx xxxxxxxx, xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxx dětí xxxx xx bylo xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx rozhodnutím xxxxx x x xxxx děti pečuje,
x) odvedenec xxxx xxxxx xx jediným xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx blízké1) xxxxxxxx xx xxxx výživou, xxxxx-xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx jinak, například xxxxxxx státní xxxxxxxx xxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxx půjček,
x) xxxxxxxxx nebo xxxxx xx základě xxxxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx x xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxx (částečně, xxxxxxxx, xxxxx) nebo xx zbavena způsobilosti x xxxxxxx úkonům xxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxx k xxxxxxx xxxxxx omezena, xxxxx-xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxxxx x ústavu sociální xxxx nebo pečovatelskou xxxxxxx x xxxxxxx,
x) osoba xxxxxx, xxxxx xxxxxx o xxxx xxxxx blízké xxxx xxxxxxxx na xxxxxx výživu, xx xxxxx xxxxxxxxxx tyto xxxxxxxxxx xxxxx, xxxx
x) xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx x xxxxxx xxxx poškození xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxx.
(2) Xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxx určit x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx podle xxxxxxxx 1 písm. x) xx x), xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§3
Důvody xxxxx zvláštního xxxxxxx xxx odklad základní xxxx xxxxxxxx xxxxxx
Xx důvody xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx služby xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx v xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
a) xxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx nebo xxxx xxxxx xxxxxx xxxx jiná závažná xxxxxxx vyžadující osobní xxxxxxxxxx odvedence xxxx xxxxxx,
b) xxxxxxx xxxxxxx, která postihla xxxxx xxxxxxx odvedence xxxx xxxxxx,
c) xxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx,
d) xxxxxx xxxxxxx x §2 xxxx. 1 písm. x) až e), xxxxx xxxxxx dlouhodobý xxxxxxxxx.
§4
Xxxxxx xxx přerušení xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x náhradní xxxxxx
Xxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxx základní xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx službě x xxxxxx xxxxxxxxx x §2.
Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx příslušníkům xxxxx
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xx xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x štábního xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx odborným vzděláním.
(2) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxx praporčíka, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx a nadporučíka xxxxxxx xxxxxx v xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx úplným xxxxxxxx xxxxxxxx vzděláním.
(3) Odborné xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx xx hodnost xxxxxxxx splňují xxxxxx x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx programu.2)
(4) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu vojenské xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx, podplukovníka x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx studijního xxxxxxxx.3)
§6
Xxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxx kurz.
§7
(1) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx,4) které xxxx xxxxxxxx do xxxx hodnosti jmenovat, x závislosti xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx, do níž xx xxxxx x xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx předurčen.
(2) Xxxxxxx v xxxxxx, xxxxx nejsou předurčeni xxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx, xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx.
§8
Xxxxxx xxxxxxxxxx zájmu xxxxxxxxxxx Xxxxx republiky pro xxxxxxxxx mimořádné služby
Xx důvody xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx pro zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx
a) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx činnosti xxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx republiky x xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx samosprávy,
x) zabezpečení xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx hospodářství,
x) xxxxxxxxxxx základního xxxxxxx Hasičského xxxxxxxxxxx xxxxx České xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx ochrany,5)
x) xxxxxxxx ochrana xxxxxxxx.
§9
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx důvody xxxxx zvláštního zřetele xxx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx v xxxxxx xxxxxxxx 35 xxx xx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx funkcí xxxxxx x státních xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x ústředních x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x x orgánech samosprávy,
x) xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x činnost xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ozbrojené xxxx a xxx xx vybraných oborech xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxx-xx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx chodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx zařazení xx xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx systému,
x) xxxxxxxxxxx x Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hasičů xxxx.
§10
Xxxxxx xxx zprošťování xxxxxxxxx xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx uplatňovat xxxxxx xxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x §8 x 9 x xxxxxx květnu xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx správy.
(2) Xxxxxx vojenská xxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx mimořádné služby xxxxxxxxx z xxxxxxxx xxxxxx doplňování xxxxxxxxxxx xxx.
(3) Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx na xxxx 6 xxxxxx xxx xxx nabytí xxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
§12
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx xxxxxxxx národní xxxxxx x. 20/1958 Sb., x úplném znění xxxxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxx Federálního xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx evid. xx. Org-5-2 (práv.) - Xxxxxx pomocné xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 9/1977 Xx.
3. Xxxxxxx Federálního xxxxxxxxxxxx národní xxxxxx, Xxxxxxxxxxxx školství České xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Slovenské xxxxxxxxxxxxx republiky ev. xx. Xxxxx-X-54 (xxxx.) - Xxxxxxxx xxxxxxxx xx vysokých školách x XXXX, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx 1. prosince 1999.
Ministr:
XXXx. Vetchý, XXx. x. x.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
&xxxx;
|
XXXXXXX XXXXXXXX X PO JEHO XXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXX XX XXXXX XXXXXXXXXXXX 3,5 x 4,5 cm XXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx xxxx xxxx roce xxxxxxxxxxxx xxxxxx podroben xxxxxx. X xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx (XXX) znát xxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx důvěrné.
|
Tuto xxxx xxxxxx občan.
|
&xxxx;
......................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, jméno x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - profese x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení x xxxxxx pobyt xxxxxx xxxx manželky (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Xxxxxxxx školní xxxxxxxx jste xxxxxxx x roce .............. x .......... xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxx) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx (xxxx xxxx xxx xxxxxxx) xxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxx škol?
gymnázium: XXX - NE, střední xxxxxxxx xxxxx: ANO - NE, xxxx xxxx školy ..........................................
x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, jiný xxxx xxxxx: XXX - XX, xxxx? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx .............., xxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxx? XXX - XX - XXXXX XXXXX.
3. Xxxx xxxxxx (xxxx xx xxxxx) xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - NE, x xxxxxxxxx - xxx maturity, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx xxxx xx vyučíte? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? ANO - XX, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx fyzickou - xxxxxxx těžkou - lehkou - xxxxxxxx sedavé xxxxxxxxxx,
4. Xxxx xxxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX - NE, x jakého důvodu? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, xxxx - xxxxxxxx, x xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xx xxxxxx xxxxxx? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx cizí xxxxx? ANO - XX, xxxxx - xxxxxxxx, xxxx? .................................................................
7. Xxxxxxxxx řidičský xxxxxx? XXX - NE, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Xxxxxxx xx xxxxxxx xxxx. xxxxxx xxxxxxxx průkaz? XXX - XX, xxxxxxx ..........................................................
9. Provádíte x xxxxxxx organizaci
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, radistický xxxxxx: XXX - XX, modelářský xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx výpočetní xxxxxxxx? XXX - NE, xxxx xxxxxxxx? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx aktivně xxxxxx xxxxx? xxxxxxx: ANO - XX, xxxx? .........................................................................
xxxxxxxxx: ANO - XX, xxxx? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? ANO - XX, dobře - částečně (alespoň 50 x),
13. Umíte xxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX - XX, xxxxx .......................................................
14. Xxxx jiné xxxxxx xxxxxx? ANO - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX
16. Xxxx xxxxxx xxxxxxx problémy xxxx. xxxxxxxx, k xxxx xx xxxx xxxxx xxx povolání xx xxxxxxxx činné xxxxxx přihlédnout? XXX - NE x xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxx? XXX - XX - XXXXX XXXXXX XXXXXXXXX.
18. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx? XXX - XX, xxxxx xxxxxxxx v xxxxxx? XXX - NE
19. X xxxxxxx xxxxx xxxxxx nebo xxxxxx xxxxx chtěl xxxxx xxxxxxxxx činnou xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
........................................................
|
|
Vlastnoruční xxxxxx
|
XXXXXXXX: Požadované údaje x Vaší xxxxx xxx xxxxxxx skutečným xxxxxx nebo xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxxxx škrtněte.
|
PRO POTŘEBU
ÚZEMNÍ XXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XX.
XXXXX X XXXXXXXXXX XXXXX
...............................................
Xxxxxxx XXX
Xxxxxxxx xx po xxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx neprodleně xx xxxxx ošetřujícímu lékaři.
A. Xxxxxxxx - vyplní xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení a xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx xxxxxx (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, manželky, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
U xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.........
|
sebevraždy?
|
ANO-NE
|
U koho?................
|
|
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx vážná xxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho x xxxx?......
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?.....
|
|
|
infekční xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx mononukleózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
revmatickou xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
žaludeční xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
||
|
3.
|
Trpíte
|
||||||
|
častými xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?....
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty xxxxxx srdce
|
|||
|
nočním xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx nepravidelností tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?....
|
||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx a xxx se léčíte? ....................................
|
xxxxxxxxxx xxxx jinou xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.................
|
|
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx nebo xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx po xxxxx, operaci?
|
ANO-NE
|
Jaké?..................
|
||
|
hemeroidy?
|
ANO-NE
|
hormonální xxxxxxx xxxx poruchu látkové xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
|||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx zdráv?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx xxxxx musíte xxxxx?
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx a xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx vyšetřen x&xxxx;xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a proč? ...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx?...
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx léčen x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx v xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx uvedené xxxxx xxxx pravdivé x jsem xx xxxxxxx vědom odpovědnosti xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx nebo neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx se xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx údaje doplňte xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx orámovanou část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx prohlídce, xxxx. xx xxxxxx x výsledky nových xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx v xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx dotazníku. Diagnostické xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx nálezy xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx samostatném listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, nadměrné xxxxxxx xxxxxxxx nebo jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, závažné xxxxx, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx xxxx přezkumné xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Očkování: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? ANO-NE
|
||||
|
Výška: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
urobilinogen: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (akcentovaný xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx klasifikace)
|
|||||
|
Diagnostický a xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx při xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx při xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
||||||
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx III.
ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX
..............................................
Xxxxxxx XXX
Xx propuštění x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx III. xxxxxx dotazníku xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx.
X. Anamnéza - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx práce - profese v xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, PSČ
|
|
|
|
.....................................................................................................................
Jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), PSČ
|
|
|
|
1.
|
Vyskytly xx xx Vaší xxxxxx (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, družky, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký krevní xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.....................
|
||
|
plicní xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x jaká?...........
|
||
|
2.
|
Prodělal xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx angíny?
|
ANO-NE
|
Kdy a xxx často?........
|
||
|
infekční žloutenku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
duševní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx bezvědomí?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...............
|
||
|
záchvaty xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx bušení xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx a jak xx xxxxxx?............
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx poruchou řeči?
|
ANO-NE
|
Jakou?......................
|
||
|
4.
|
Máte
|
||||||
|
ploché xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx při xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo xxxxxxx látkové výměny?
|
ANO-NE
|
Jakou?...................
|
|||
|
tříselnou xxxx xxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?.....................
|
||
|
5.
|
Cítíte se xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx máte?
|
13.
|
Vidíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx pravidelně xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx alkoholické nápoje?
|
ANO-NE
|
Jaké x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné?................
|
|
|
8.
|
Užíváte xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx vyšetřen x důvodu xxxxxxxxxx xx alkoholu, návykových xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?...
|
|
10.
|
Léčil xxxx xx někdy x nemocnici?
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x proč?
|
||||
|
11.
|
Utrpěl xxxx xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx jste xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x současné xxxx? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxx jsou xxxxxxxx x jsem xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxx xx x xxxxxxxxxxxx xxxx neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx se škrtněte! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x zdravotním xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxx xxxxxxxxxxx prohlídce, xxxx. xx doplní x výsledky xxxxxx xxxxxxxxx, provedených x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx dotazníku. Diagnostické xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx odbornými xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx údaje xxxxxxxx k posouzení xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx připojí xx xxxxxxxxxxx listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx x xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
urobilinogen: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx rozeznává? XXX-XX
Xxxxx (akcentovaný xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, xxxx opatření
|
Předběžné xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx klasifikace)
|
|||||
|
Diagnostický a xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx při xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx výpisu
|
.................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, xxxxx)
|
||||||
Příloha x. 2 x vyhlášce č. 260/1999 Xx.
Xxxx vojenské xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx k xxxxxxxxx (xxxxxxxxxxx) xxxxx
&xxxx;
Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx č. 6 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Příloha x. 7 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Příloha x. 9 x xxxxxxxx č. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 10 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx x. 16/2003 Sb.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Ve xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx podchyceny xxxxx x doplnění uskutečněné xxxxxxx předpisem x.:
16/2003 Xx., xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., kterou xx xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx správních xxxxxxx (branný zákon)
x xxxxxxxxx xx 29.1.2003
Xxxxxx xxxxxxx x. 290/99 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x xxxxxxxxx od 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx netýká derogační xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx předpisu.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 xxxxxx x. 221/1999 Xx., x vojácích x xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 zákona x. 133/1985 Xx., x xxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Sb.).