Právní předpis byl sestaven k datu 03.03.2005.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
VYHLÁŠKA
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
ze xxx 5. listopadu 1999,
kterou se xxxxxxxxx některá xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
§1
Xxxxxxxx
(1) Xxxxxxxx se xxxxxx x xxxxx X - XXXXXXXXX XXXXX a xxxxx XX x XXX - XXXXX X XXXXXXXXXX STAVU. Xxxxx xxxxxxxx xxxx X x v xxxxxxx XX x XXX xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx lékař xxxxxxxx x částech XX x III xxx B - Xxxxxxxxxx xxxxx.
(2) Xxxx dotazníku je x příloze č. 1.
§2
Xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(1) Za xxxxxxx xxxxxxx, sociální xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx x základní službě (xxxx jen "xxxxx") xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx, xx xxxxxxxx, jestliže
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xx xxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x x xxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx je jediným xxxxxxxxx alespoň xxxxx xxxxx xxxxxx1) xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxx výživu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx státní sociální xxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx,
c) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx rozhodnutí xxxxx xxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx x osobu, která xx xxxxxxxx (částečně, xxxxxxxx, xxxxx) xxxx xx xxxxxxx způsobilosti x xxxxxxx úkonům xxxxx je xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxx pečovatelskou xxxxxxx a podobně,
x) osoba blízká, xxxxx xxxxxx x xxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxxx výživu, se xxxxx neschopnou xxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxx
x) xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, například xxxxxxxx xxxxx x xxxxxx xxxx poškození xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx.
(2) Odvedence nebo xxxxxx xxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx podle xxxxxxxx 1 písm. x) až x), xxxxx xxxxxxx důvody xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§3
Důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx odklad základní xxxx xxxxxxxx xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
a) xxxxx, xxxxxxx onemocnění nebo xxxx osoby xxxxxx xxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx odvedence xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxx xxxxxxx, která xxxxxxxx xxxxx blízkou odvedence xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxx xxxxxxx x §2 xxxx. 1 xxxx. x) xx x), xxxxx nemají xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§4
Důvody xxx přerušení základní xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxx může být xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx z xxxxxx uvedených x §2.
Xxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx hodnosti na xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Xxxxxxx požadavky xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, nadpraporčíka, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx x nadporučíka xxxxxxx xxxxxx v xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx úplným xxxxxxxx odborným vzděláním.
(3) Xxxxxxx požadavky xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx hodnost xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx programu.2)
(4) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxx splňují xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx studijního programu.3)
§6
Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx v xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx školu xxxx xxxxxxxx xxxx.
§7
(1) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx orgány,4) xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxx hodnosti xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx, xx xxx xx voják v xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Xxxxxxx v záloze, xxxxx xxxxxx předurčeni xxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx, xx xxxxxxxx hodnost xxxxxxxxxx.
§8
Důvody xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx xxxxxx důležitého xxxxx bezpečnosti České xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx vojáků x xxxxxx xx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx činnosti soudů, xxxxxxxx zastupitelství, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx x zahraničí x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx nezbytného xxxxx národního xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxx záchranného xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx,5)
x) xxxxxxxx ochrana obyvatel.
§9
Důvody xxxxx zvláštního xxxxxxx xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx v xxxxxx mladších 35 xxx se xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx funkcí xxxxxx a státních xxxxxxxx a rozhodujících xxxxxx v xxxxxxxxxx x xxxxxxxx orgánech xxxxxx xxxxxx x x xxxxxxxx samosprávy,
x) xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx odborníků x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ozbrojené xxxx a xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxx-xx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx chodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx služební xxxxxxxx xx xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx systému,
d) xxxxxxxxxxx k Hasičskému xxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx x xxxxxxxxxx sboru xxxxxxxxxxxx hasičů xxxx.
§10
Postup xxx zprošťování xxxxxxxxx xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x §8 x 9 x xxxxxx květnu xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
(2) Xxxxxx vojenská xxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxxxxxx z xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx.
(3) Zproštění xxxxxxxxx xxxxxx se xxxxxxx xx dobu 6 xxxxxx xxx xxx nabytí účinnosti xxxxxxxxxx.
§12
Zrušují xx:
1. Vyhláška xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 20/1958 Xx., x xxxxxx xxxxx xxxxxxxx zákona.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx. xx. Xxx-5-2 (práv.) - Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 9/1977 Xx.
3. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx národní xxxxxx, Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxxxxxx republiky a Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Slovenské xxxxxxxxxxxxx republiky xx. xx. Xxxxx-X-54 (xxxx.) - Vojenská xxxxxxxx xx vysokých školách x ČSSR, xxxxxxxxxxxx x částce 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Ministr:
XXXx. Xxxxxx, XXx. x. x.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
|
VYPLŇTE DOTAZNÍK X PO XXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX LÉKAŘEM XXX XXXXX XX XXXXX XXXXXXXXXXXX 3,5 x 4,5 cm XXXXXXXXXX XXXXXX ÚZEMNÍ XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část X.
XXXXXXXXX XXXXX
X letošním roce xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx podroben xxxxxx. X tomu xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx správa (XXX) znát xxxxxx xxxxx x tomto xxxxxxxxx xxxxxxxx. Sdělené xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx.
| &xxxx;
Xxxx xxxx xxxxxx občan.
|
&xxxx;
......................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - xxxxxxx x zaměstnání
|
|
|
................................................
Trvalý xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Povinnou xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxx .............. x .......... třídě xxxxxxxx (xxxxxxxx) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x současné xxxx (xxxx jste xxx xxxxxxx) některou x xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx?
xxxxxxxxx: XXX - NE, xxxxxxx xxxxxxxx školu: XXX - NE, druh xxxx xxxxx ..........................................
x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxx xxxx xxxxx: XXX - XX, xxxx? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx studia .............., xxxxxxx pokračovat xx studiu na xxxxxx škole? XXX - NE - XXXXX NEVÍM.
3. Jste xxxxxx (xxxx xx xxxxx) xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, x xxxxxxxxx - xxx maturity, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx xxxx xx xxxxxxx? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? ANO - XX, jakou xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx - středně xxxxxx - xxxxxx - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx,
4. Xxxx xxxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx schopností? XXX - XX, x jakého důvodu? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, xxxx - xxxxxxxx, x xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Budete xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xx xxxxxx důvodu? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx, jaký? .................................................................
7. Xxxxxxxxx řidičský průkaz? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Získáte xx xxxxxxx xxxx. xxxxxx xxxxxxxx průkaz? XXX - XX, xxxxxxx ..........................................................
9. Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: ANO - XX, kynologický výcvik: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx výcvik: XXX - XX,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE, xxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx výpočetní xxxxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxx? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx? xxxxxxx: XXX - XX, xxxx? .........................................................................
xxxxxxxxx: XXX - XX, xxxx? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? ANO - NE, dobře - xxxxxxxx (alespoň 50 x),
13. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX - XX, jakou .......................................................
14. Xxxx jiné osobní xxxxxx? XXX - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx? ANO - XX
16. Xxxx xxxxxx rodinné problémy xxxx. xxxxxxxx, x xxxx xx xxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx? ANO - XX x xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx xxxx se xxxxxxx x xxxxxxxx? XXX - XX - XXXXX XXXXXX XXXXXXXXX.
18. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx? XXX - XX, kurzu xxxxxxxx v záloze? XXX - NE
19. X xxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx zbraně xxxxx xxxxx konat xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Xxxx osobě xxx xxxxxxx skutečným xxxxxx xxxx podtrhněte. Xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
XXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXXXX SPRÁVY
|
DOTAZNÍK
Část XX.
XXXXX X ZDRAVOTNÍM STAVU
...............................................
Razítko XXX
Xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx ošetřujícímu lékaři.
A. Xxxxxxxx - vyplní xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx číslo
|
|
................................................
Název x xxxxxx zaměstnavatele
|
.................................................................
Vykonávaný xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx pobyt, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx se xx Xxxx rodině (x xxxxxx, sourozenců, xxxxxxxx, xxxxxx, dětí)
|
||||||
|
tuberkulóza?
|
ANO-NE
|
U koho?..........
|
vysoký xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?................
|
||
|
cukrovka?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.........
|
sebevraždy?
|
ANO-NE
|
U koho?................
|
|
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.........
|
jiná xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx a xxxx?......
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx jste
|
||||||
|
tuberkulózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
časté angíny?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx často?.....
|
||
|
infekční xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx mononukleózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
záchvaty xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
zánět xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
||
|
žaludeční xxxx xxxxxxxxxxxxx vřed?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jak xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx a xxx xx xxxxxx? ....................................
|
xxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.................
|
|
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx čtení nebo xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxx žíly?
|
ANO-NE
|
následky xx xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx poruchu xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx jinou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxxx?...
|
xxxx zdravotní problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?................
|
||
|
5.
|
Cítíte xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx xxxxx musíte xxxxx?
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx návykové xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání barev?
|
ANO-NE
|
||
|
9.
|
Kouříte?
|
ANO-NE
|
Co x xxxxx?
|
14.
|
Xxx jste xxxxx xxxxxxxx z důvodu xxxxxxxxxx xx alkoholu, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx? ...
|
|
10.
|
Xxxxx jste xx xxxxx x nemocnici?
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x xxxx?...
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaký?........
|
||||
|
12.
|
Byl jste xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Používáte xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx v xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxx si xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx xxxx neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
........................................................
|
|
Vlastnoruční xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx údaje xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx orámovanou část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx požadované xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx prohlídce, xxxx. xx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx dotazníku. Diagnostické xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx odbornými nálezy xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx další xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx připojí xx xxxxxxxxxxx xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: rodinná zátěž, xxxxxxx, xxxxxxxx užívání xxxxxxxx nebo jiných xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, závažné xxxxx, operace aj.
|
Nález xxx odvodu x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxxxx lékař xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Očkování: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Moč: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
OL: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx signály xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (akcentovaný xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
X: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx stavu (návrh xxxxxxxxx klasifikace)
|
|||||
|
Diagnostický a xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Nemocnost za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx posouzeních zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, datum)
|
||||||
|
PRO XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XXX.
XXXXX X ZDRAVOTNÍM XXXXX
..............................................
Xxxxxxx XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx činné služby xxxxxxxx xxxx XXX. xxxxxx dotazníku xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Xxxxxxxx - vyplní xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - profese x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, PSČ
|
|
|
|
.....................................................................................................................
Jméno, xxxxxxxx a xxxxxx xxxxx rodičů nebo xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx ve Xxxx xxxxxx (u xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.........
|
duševní xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.....................
|
||
|
plicní xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.....................
|
||
|
nádorové onemocnění?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxx vážná nemoc?
|
ANO-NE
|
U xxxx a xxxx?...........
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx žloutenku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
duševní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx bezvědomí?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a jaké?...............
|
||
|
záchvaty xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxx plic, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx dvanáctníkový xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx xxxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?
|
||
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
|
xxxxxxx bolestmi xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?........
|
||
|
bolestmi v xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx kdy?.........
|
nebo xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxx rýmou?
|
ANO-NE
|
Od xxx a xxx xx léčíte?............
|
koktavostí nebo xxxxx xxxxxxxx řeči?
|
ANO-NE
|
Jakou?......................
|
||
|
4.
|
Máte
|
||||||
|
ploché xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx při čtení xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx výměny?
|
ANO-NE
|
Jakou?...................
|
|||
|
tříselnou xxxx xxxxx kýlu?
|
ANO-NE
|
Jakou?.............
|
|||||
|
zvýšený xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx problémy?
|
ANO-NE
|
Jaké?.....................
|
||
|
5.
|
Cítíte xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx máte?
|
13.
|
Vidíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx kontaktní xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné?................
|
|
|
8.
|
Užíváte xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx vnímání xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x kolik?
|
14.
|
Byl xxxx někdy xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, návykových xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?
|
||||
|
11.
|
Utrpěl xxxx xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx u xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x proč?
|
15.
|
Slyšíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx sluchadla?
|
|
16.
|
Léčíte xx x xxxxxxxx xxxx? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxx xx xxxxxxx vědom xxxxxxxxxxxx xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx, xxxxx xx z xxxxxxxxxxxx xxxx neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx se xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx doplňte xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Uvede xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxx xxxxxxxxxxx prohlídce, xxxx. xx doplní x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx v xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx musí xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx další údaje xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx připojí xx xxxxxxxxxxx listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx látek, závažné xxxxx, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
bílkovina: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
OL: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx a xxxxxxx závěr
|
...............................
Datum
|
.....................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
||||
|
Nález při xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||
|
..................................
Datum
|
......................................
Podpis a xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx a xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, datum)
|
||||||
Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor vojenské xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x odvodnímu (xxxxxxxxxxx) xxxxx
&xxxx;
Příloha č. 4 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx x. 5 x vyhlášce č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
Příloha x. 6 x vyhlášce č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x zániku xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 7 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Příloha č. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 9 x vyhlášce x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Příloha x. 10 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx právním xxxxxxxxx x. 16/2003 Sb.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. nabyl xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Xx znění xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx změny x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č.:
16/2003 Xx., xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., xxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x vojenských správních xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
x xxxxxxxxx xx 29.1.2003
Právní xxxxxxx x. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x účinností od 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx netýká xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 xxxxxx x. 221/1999 Xx., x xxxxxxxx x xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Xx., x požární xxxxxxx, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Sb.).