Právní předpis byl sestaven k datu 03.03.2005.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
VYHLÁŠKA
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
xx xxx 5. xxxxxxxxx 1999,
xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/1999 Xx., x rozsahu xxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx správních xxxxxxx (branný xxxxx)
§1
Dotazník
(1) Xxxxxxxx xx xxxxxx x xxxxx X - VŠEOBECNÉ XXXXX x částí XX x III - ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX. Xxxxx xxxxxxxx xxxx X x x xxxxxxx XX a XXX xxx X - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx XX a XXX xxx X - Xxxxxxxxxx nález.
(2) Xxxx xxxxxxxxx xx x příloze č. 1.
§2
Xxxxxx xxx xxxxxxxx k xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx
(1) Za xxxxxxx rodinné, xxxxxxxx xxxx hospodářské xxxxxx, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxx vojáky x xxxxxxxx službě (xxxx jen "xxxxx") xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xx žádost, xx považuje, jestliže
x) odvedenec xxxx xxxxx je xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xx bylo xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx péče xxxxxxxxxxx xxxxx x x xxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx je jediným xxxxxxxxx xxxxxxx jedné xxxxx xxxxxx1) xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxx výživu xxxxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxx xxxxxx sociální xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx půjček,
c) xxxxxxxxx xxxx voják xx základě xxxxxxxxxx xxxxx xxxx orgánu xxxxxx správy xxxxxx x osobu, která xx xxxxxxxx (částečně, xxxxxxxx, xxxxx) nebo xx xxxxxxx způsobilosti x xxxxxxx xxxxxx xxxxx je xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx nebo pečovatelskou xxxxxxx x xxxxxxx,
x) osoba xxxxxx, xxxxx pečuje x xxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx na xxxxxx výživu, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxx
x) jiné xxxxxxxxx xxxxxxx, například xxxxxxxx xxxxx x rodině xxxx poškození xxxxxxx xxxx blízkých xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx.
(2) Xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxx xxxxx x xxxxxxxx službě xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx 1 xxxx. x) až e), xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx charakter.
§3
Důvody xxxxx zvláštního zřetele xxx odklad xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx
Xx důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx základní xxxx xxxxxxxx služby xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx v xxxxxxxx xxxxx náhradní xxxxxx xx považuje xxxxxxx
a) úmrtí, xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxx závažná xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx,
x) xxxxxxx xxxxxxx, která postihla xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx,
x) xxxxxx xxxxxxx v §2 xxxx. 1 písm. x) až x), xxxxx xxxxxx dlouhodobý xxxxxxxxx.
§4
Důvody xxx přerušení xxxxxxxx xxxxxx xxxxx určení x xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxx xxxx být xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx k xxxxxxxx xxxxxx z xxxxxx xxxxxxxxx v §2.
Odborné x xxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx a štábního xxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx vzděláním.
(2) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx xx hodnost xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx vzděláním.
(3) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu xxxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx vojáci x záloze xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.2)
(4) Odborné požadavky xxx úpravu vojenské xxxxxxxx xx hodnost xxxxxx, podplukovníka x xxxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.3)
§6
Vojenské xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx splňují xxxxxx v záloze, xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxx kurz.
§7
(1) Xxxxxxxxx hodnost upraví xxxxxxxx xxxxxx,4) které xxxx xxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx, do xxx xx xxxxx x xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Xxxxxxx v záloze, xxxxx nejsou xxxxxxxxxx xxx xxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxx, xx xxxxxxxx hodnost xxxxxxxxxx.
§8
Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x záloze xx xxxxxxxx
a) xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx soudů, xxxxxxxx zastupitelství, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx republiky x xxxxxxxxx x xxxxxxx státních xxxxxx x orgánů samosprávy,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx národního xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Hasičského záchranného xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxx xxxx x přenesené xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx,5)
e) xxxxxxxx xxxxxxx obyvatel.
§9
Xxxxxx xxxxx zvláštního zřetele xxx zproštění mimořádné xxxxxx
Xx důvody xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx 35 xxx se považuje
x) zastávání funkcí xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx správy a x xxxxxxxx samosprávy,
x) zastávání xxxxxxxx xxxxxx x činnost xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx x též xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxx-xx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
c) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx systému,
x) xxxxxxxxxxx k Hasičskému xxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx,
x) členství x jednotkách sboru xxxxxxxxxxxx hasičů xxxx.
§10
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx uplatňovat xxxxxx samosprávy x xxxxxxxxxx xxxxxxxx ostatních xxxxxx xxxxxxxxx x §8 x 9 x xxxxxx květnu xxxx listopadu xxxxxxx xxxx u xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
(2) Územní xxxxxxxx xxxxxx požadavky xx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxxxxxx z hlediska xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx.
(3) Xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx xx xxxx 6 xxxxxx ode xxx nabytí xxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
§12
Zrušují xx:
1. Xxxxxxxx xxxxxxxx národní obrany x. 20/1958 Xx., x xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx evid. xx. Xxx-5-2 (xxxx.) - Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, registrovaný x xxxxxx 9/1977 Sb.
3. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxxxxxx republiky x Xxxxxxxxxxxx školství Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx ev. xx. Xxxxx-X-54 (práv.) - Xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x ČSSR, registrovaný x částce 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx nabývá xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Xxxxxxx:
XXXx. Vetchý, CSc. x. r.
Příloha x. 1 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
&xxxx;
|
XXXXXXX XXXXXXXX X XX XXXX XXXXXXXX OŠETŘUJÍCÍM XXXXXXX XXX XXXXX XX XXXXX FOTOGRAFIEMI 3,5 x 4,5 cm XXXXXXXXXX VRAŤTE ÚZEMNÍ XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx xxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx podroben odvodu. X xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx správa (XXX) xxxx xxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx jsou považovány xx důvěrné.
|
Tuto část xxxxxx xxxxx.
|
&xxxx;
......................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, jméno a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx druh xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení x xxxxxx pobyt xxxxxx xxxx manželky (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Povinnou školní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x roce .............. x .......... xxxxx xxxxxxxx (zvláštní) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx (xxxx jste xxx xxxxxxx) některou x xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx?
xxxxxxxxx: XXX - NE, xxxxxxx xxxxxxxx školu: XXX - XX, xxxx xxxx školy ..........................................
s xxxxxxxxx - bez xxxxxxxx, xxxx druh xxxxx: XXX - XX, xxxx? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx ukončení studia .............., xxxxxxx pokračovat xx xxxxxx xx xxxxxx škole? XXX - NE - XXXXX NEVÍM.
3. Jste xxxxxx (xxxx xx xxxxx) některému xxxxxxxx? XXX - XX, x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, kterému? .....................
x kterém xxxx xx xxxxxxx? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? XXX - XX, xxxxx xxxxxxxxxx práci?
těžkou xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxxx - lehkou - xxxxxxxx sedavé xxxxxxxxxx,
4. Xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX - NE, x xxxxxx xxxxxx? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, xxxx - xxxxxxxx, z xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? ANO - NE, xx xxxxxx xxxxxx? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx, xxxx? .................................................................
7. Xxxxxxxxx řidičský xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Xxxxxxx xx xxxxxxx zákl. xxxxxx řidičský xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ..........................................................
9. Provádíte x některé organizaci
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - NE, xxxx xxxxxx: ANO - XX, xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxx potápění: XXX - NE, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - NE, jiný xxxxxx: ANO - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxx? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx? xxxxxxx: ANO - XX, xxxx? .........................................................................
xxxxxxxxx: XXX - XX, jaký? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx plavat? XXX - XX, dobře - xxxxxxxx (alespoň 50 m),
13. Umíte xxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX - XX, jakou .......................................................
14. Xxxx xxxx xxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX
16. Xxxx xxxxxx xxxxxxx problémy xxxx. těžkosti, x xxxx xx bylo xxxxx xxx xxxxxxxx xx vojenské činné xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX - NE x xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx stát se xxxxxxx x xxxxxxxx? XXX - NE - XXXXX NEJSEM XXXXXXXXX.
18. Xxxx xxxxx x zařazení xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx? ANO - NE, kurzu xxxxxxxx v záloze? XXX - NE
19. X xxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... dne ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Xxxx xxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxxxx škrtněte.
|
PRO POTŘEBU
ÚZEMNÍ XXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XX.
XXXXX X ZDRAVOTNÍM STAVU
...............................................
Razítko XXX
Xxxxxxxx se po xxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxx - vyplní xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - profese x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx pobyt, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, příjmení x xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx ve Xxxx xxxxxx (u xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?................
|
|
|
cukrovka?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.........
|
sebevraždy?
|
ANO-NE
|
U koho?................
|
|
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x xxxx?......
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx jste
|
||||||
|
tuberkulózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
časté xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?.....
|
||
|
infekční xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
revmatickou xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a jaké?...........
|
||
|
záchvaty xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx kostí, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx vřed?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx srdce
|
|||
|
nočním xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx nepravidelností xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jak xxxxx?....
|
||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx se xxxxxx? ....................................
|
xxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx řeči?
|
ANO-NE
|
Jakou?.................
|
|
|
4.
|
Máte
|
||||||
|
ploché xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx nebo xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx nebo jinou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx zdravotní xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx zdráv?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx xxxxx xxxxxx nosit?
|
|
6.
|
Užíváte xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx a xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx čočky?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx z důvodu xxxxxxxxxx xx alkoholu, xxxxxxxxxx xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx? ...
|
|
10.
|
Xxxxx jste xx xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx a xxxx?...
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, kdy x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx sluchadla?
|
|
16.
|
Léčíte xx x současné xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx x jsem si xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx následky, xxxxx xx x xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx podpis
|
POZNÁMKA: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx orámovanou část xxxxxx ošetřující (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Uvede xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x xxxxxxxx nových xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Diagnostické xxxxxx musí xxx xxxxx objektivizovány nebo xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx kopiemi. Xxxxxxxx další xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: rodinná zátěž, xxxxxxx, nadměrné xxxxxxx xxxxxxxx xxxx jiných xxxxxxxxxxxxxxx látek, závažné xxxxx, operace aj.
|
Nález xxx odvodu x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx nebo přezkumné xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: tetanus ..............
xxxx .....................
|
Poslední preventivní xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx
|
Xxx: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
urobilinogen: ................
Visus xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx šepot x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, jiná xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx stavu (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, zdravotní klasifikace, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx za xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx posouzeních xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx výpisu
|
.................................
Podpis a xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx odborné xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, datum)
|
||||||
|
PRO XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX LÉKAŘE
|
DOTAZNÍK
Část XXX.
XXXXX X XXXXXXXXXX STAVU
..............................................
Razítko XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx činné xxxxxx xxxxxxxx část XXX. xxxxxx dotazníku svému xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx pobyt, PSČ
|
|
|
|
.....................................................................................................................
Jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx ve Xxxx xxxxxx (x rodičů, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.....................
|
||
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx vážná xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx a jaká?...........
|
||
|
2.
|
Prodělal xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?........
|
||
|
infekční žloutenku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
duševní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...............
|
||
|
infekční xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx ledvin?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx horečku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
pohlavní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, pohrudnice?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx dvanáctníkový xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx xxxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x jaké?
|
||
|
3.
|
Trpíte
|
||||||
|
častými xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx často?........
|
||
|
bolestmi v xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty xxxxxx xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxx rýmou?
|
ANO-NE
|
Od xxx x xxx xx léčíte?............
|
koktavostí xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?......................
|
||
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
|
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx při xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx xx xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...................
|
|||
|
xxxxxxxxx xxxx jinou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?.....................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx se xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx máte?
|
13.
|
Vidíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné brýle xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx?................
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx návykové xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxx závislosti xx alkoholu, návykových xxxxxxx, herních automatech?
............................
............................
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x xxxx?...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx jste xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx jste někdy xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx se x xxxxxxxx xxxx? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx a proč?............
|
||||
Potvrzuji, xx xxxx uvedené xxxxx xxxx xxxxxxxx x jsem xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xx následky, xxxxx xx x xxxxxxxxxxxx nebo neúplných xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx škrtněte! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Uvede xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx zjištěné xxx xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx, xxxx. je xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, provedených x xxxxxx od této xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx objektivizovány nebo xxxxxxxx odbornými xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx užívání xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, závažné xxxxx, xxxxxxx aj.
|
Nález xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: tetanus ..............
xxxx .....................
|
Poslední xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ xx
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Xxxxxxxxxxxx xxx:
xx
Xxxxx chorobných změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Visus xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Základní xxxxxxx signály xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx šepot x&xxxx;x)
X: ...............................
X: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Léčba, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx údajů o xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx a xxxxxxx závěr
|
...............................
Datum
|
.....................................
Podpis x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, zdravotní xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx rok
|
Záznamy při xxxxxxx posouzeních zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx výpisu
|
.................................
Podpis x xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, xxxxx)
|
||||||
Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxxx) xxxxx
&xxxx;
Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx
&xxxx;
-
Příloha č. 5 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx č. 6 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx osvědčení x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 7 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x zániku xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 9 x vyhlášce x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 10 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Xxxxxxx x. 10 xxxxxxx xxxxxxx předpisem x. 16/2003 Xx.
Informace
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Sb. nabyl xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Xx znění xxxxxx právního xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č.:
16/2003 Xx., xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx povinnosti x x vojenských správních xxxxxxx (xxxxxx zákon)
x účinností xx 29.1.2003
Právní xxxxxxx x. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x xxxxxxxxx od 4.3.2005.
Znění xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx norem xxxxxx právních xxxxxxxx x odkazech xxxx xxxxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx netýká derogační xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 zákona x. 221/1999 Sb., x vojácích x xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Sb., x xxxxxxx xxxxxxx, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx (úplné xxxxx x. 91/1995 Xx.).