Právní předpis byl sestaven k datu 28.01.2003.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 28.01.2003 do 03.03.2005.
Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 218/99 Sb., o rozsahu branné povinnosti a o vojenských správních úřadech (branný zákon)
260/99 Sb.
Dotazník §1
Důvody pro určování k náhradní službě na žádost §2
Důvody hodné zvláštního zřetele pro odklad základní nebo náhradní služby §3
Důvody pro přerušení základní služby místo určení k náhradní službě §4
Důvody důležitého zájmu bezpečnosti České republiky pro zproštění mimořádné služby §8
Důvody hodné zvláštního zřetele pro zproštění mimořádné služby §9
Postup při zprošťování mimořádné služby §10
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu (přezkumnému) řízení
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k mimořádné službě
Příloha č. 6 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 7 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 8 - Vzor osvědčení o zániku branné povinnosti
Příloha č. 9 - Vzor osobní známky
260
VYHLÁŠKA
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
ze xxx 5. xxxxxxxxx 1999,
xxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x x vojenských xxxxxxxxx xxxxxxx (branný zákon)
§1
Dotazník
(1) Xxxxxxxx xx xxxxxx z xxxxx X - XXXXXXXXX XXXXX x xxxxx XX x XXX - ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX. Xxxxx xxxxxxxx xxxx X x x částech XX x XXX xxx A - Xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx XX a XXX xxx X - Xxxxxxxxxx xxxxx.
(2) Xxxx dotazníku xx x příloze č. 1.
§2
Důvody xxx určování k xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx
(1) Xx xxxxxxx xxxxxxx, sociální xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxx které xxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxx službě (xxxx xxx "xxxxx") xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxx, xx xxxxxxxx, xxxxxxxx
x) xxxxxxxxx nebo xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx více xxxx xxxx xx xxxx xxxx svěřeno xx xxxxxxxxxx péče xxxxxxxxxxx xxxxx x x xxxx děti xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxx1) xxxxxxxx xx xxxx výživou, xxxxx-xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, například xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx odložením xxxxxxx xxxxxx,
c) xxxxxxxxx nebo voják xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxxx správy pečuje x xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxx (částečně, xxxxxxxx, xxxxx) xxxx xx zbavena xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx úkonům xxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxx x právním xxxxxx xxxxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x podobně,
x) xxxxx blízká, xxxxx xxxxxx o xxxx osoby xxxxxx xxxx přispívá xx xxxxxx výživu, se xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx, nebo
x) jiné xxxxxxxxx xxxxxxx, například tragické xxxxx v xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx blízkých xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx.
(2) Xxxxxxxxx nebo xxxxxx lze určit x náhradní xxxxxx xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx 1 xxxx. x) xx x), xxxxx uvedené xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§3
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx základní xxxx náhradní xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxx základní xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx vojákům x xxxxxxxx anebo náhradní xxxxxx se považuje xxxxxxx
x) xxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx nebo xxxx osoby blízké xxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx vyžadující osobní xxxxxxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxx,
x) xxxxxxx xxxxxxx, která xxxxxxxx xxxxx xxxxxxx odvedence xxxx vojáka,
c) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx odvedence xxxx xxxxxx,
d) xxxxxx xxxxxxx x §2 xxxx. 1 xxxx. x) až e), xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.
§4
Důvody xxx přerušení xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx službě
Xxxxxxx může xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx x §2.
Odborné x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx
§5
(1) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xx xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(2) Xxxxxxx xxxxxxxxx xxx úpravu vojenské xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx a xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx s xxxxxx xxxxxxxx xxxx úplným xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx.
(3) Xxxxxxx požadavky xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx xx hodnost xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.2)
(4) Xxxxxxx požadavky xxx xxxxxx vojenské xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx vojáci x xxxxxx absolventi xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx programu.3)
§6
Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx hodnosti xxxxxxx xxxxxx x záloze, xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx.
§7
(1) Xxxxxxxxx xxxxxxx upraví xxxxxxxx xxxxxx,4) které xxxx pravomoc xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxx, xx níž xx xxxxx x xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx předurčen.
(2) Xxxxxxx x záloze, xxxxx nejsou předurčeni xxx xxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxx, se xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx.
§8
Důvody xxxxxxxxxx zájmu bezpečnosti Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
Xx xxxxxx důležitého xxxxx bezpečnosti Xxxxx xxxxxxxxx pro zproštění xxxxxxxxx služby vojáků x xxxxxx xx xxxxxxxx
a) zabezpečení xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx orgánů x xxxxxx xxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx národního xxxxxxxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxx republiky,
x) zabezpečení úkolu xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx,5)
x) xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx.
§9
Důvody xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx
Xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx zřetele xxx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx 35 xxx xx považuje
x) zastávání xxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxxx x územních xxxxxxxx xxxxxx správy x x orgánech xxxxxxxxxx,
x) zastávání xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx odborníků x xxxxxxxxx zabezpečujících ozbrojené xxxx x xxx xx xxxxxxxxx oborech xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx na xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxx-xx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
c) xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx složek Integrovaného xxxxxxxxxxx xxxxxxx,
x) xxxxxxxxxxx x Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx sboru Xxxxx xxxxxxxxx,
x) xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx hasičů xxxx.
§10
Postup xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
(1) Xxxxxxxxx xx zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx uplatňovat xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx zástupci xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx v §8 x 9 x xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx každého xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx.
(2) Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx mimořádné xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx.
(3) Zproštění xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx na dobu 6 xxxxxx xxx xxx xxxxxx účinnosti xxxxxxxxxx.
§12
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 20/1958 Xx., x xxxxxx znění xxxxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx. xx. Xxx-5-2 (xxxx.) - Vedení pomocné xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 9/1977 Sb.
3. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx obrany, Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx České xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx. xx. Xxxxx-X-54 (práv.) - Vojenská xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x ČSSR, xxxxxxxxxxxx x xxxxxx 14/1983 Xx.
§13
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxxxxx 1999.
Ministr:
XXXx. Vetchý, CSc. x. r.
Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
&xxxx;
|
XXXXXXX XXXXXXXX X XX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXX LÉKAŘEM XXX XXXXX XX XXXXX XXXXXXXXXXXX 3,5 x 4,5 xx XXXXXXXXXX VRAŤTE ÚZEMNÍ XXXXXXXX SPRÁVĚ
|
VZOR
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ XXXXX
X xxxxxxxx xxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx. X xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx (XXX) xxxx xxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxxxx obsažené. Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx považovány xx xxxxxxx.
| &xxxx;
Xxxx část xxxxxx xxxxx.
|
......................................................
|
|
Razítko XXX
|
|
.................................................
Xxxxx, jméno x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx druh xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx manželky (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
1. Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxx .............. x .......... xxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxx) xxxxx
...............................................................................................................................................
2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx (xxxx xxxx xxx ukončil) některou x xxxx uvedených xxxxx škol?
gymnázium: ANO - NE, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx: XXX - NE, xxxx xxxx xxxxx ..........................................
s xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, jiný xxxx xxxxx: ANO - XX, xxxx? ....................................................................
Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx studia .............., xxxxxxx pokračovat xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxx? XXX - XX - XXXXX XXXXX.
3. Jste xxxxxx (xxxx xx xxxxx) xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxxxxx? .....................
x xxxxxx xxxx xx xxxxxxx? ................................................ Xxxx xxxxxxxxx? XXX - NE, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxxx - lehkou - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx,
4. Xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx schopností? XXX - XX, x xxxxxx důvodu? ......................................
Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, plně - xxxxxxxx, x xxxxxx xxxxxx? ......................................................................
5. Budete xxxxx odklad nástupu xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xx xxxxxx xxxxxx? ..........................................
.......................................................................................................................................................................
6. Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxx? XXX - XX, dobře - xxxxxxxx, xxxx? .................................................................
7. Xxxxxxxxx řidičský průkaz? XXX - XX, xxxxxxx ...............................................................................................
8. Xxxxxxx xx nástupu xxxx. xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx ..........................................................
9. Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- xxxxxxxxxxx výcvik: ANO - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, kynologický výcvik: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx? ........................................................................
10. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, xxxx xxxxxxxx? ...........................................................................
11. Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx? xxxxxxx: XXX - XX, jaký? .........................................................................
xxxxxxxxx: ANO - XX, xxxx? ...........................................................................................................................
12. Xxxxx xxxxxx? XXX - NE, dobře - xxxxxxxx (xxxxxxx 50 x),
13. Xxxxx xxxxxx? XXX - XX, máte příslušnou xxxxxxx? ANO - XX, xxxxx .......................................................
14. Xxxx xxxx xxxxxx xxxxxx? XXX - XX, xxxx? .....................................................................................................
15. Xxxx zájem x xxxxxxxx xxxxxx? XXX - XX
16. Máte xxxxxx xxxxxxx problémy xxxx. xxxxxxxx, k xxxx xx xxxx xxxxx při povolání xx xxxxxxxx činné xxxxxx přihlédnout? XXX - NE x xxxx? ......................................................................................................................
17. Xxxx xxxxx xxxx se xxxxxxx z xxxxxxxx? XXX - NE - JEŠTĚ XXXXXX XXXXXXXXX.
18. Máte xxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx? XXX - XX, xxxxx xxxxxxxx x xxxxxx? XXX - XX
19. X kterého xxxxx xxxxxx xxxx zbraně xxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx?
| &xxxx;
X .......................................... dne ..............................................
|
........................................................
|
|
Vlastnoruční xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Vaší xxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxxxx škrtněte.
|
PRO XXXXXXX
XXXXXX XXXXXXXX XXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx II.
ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX
...............................................
Xxxxxxx XXX
Xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx neprodleně ke xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx.
X. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
.................................................
Xxxxx, xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
.................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxx - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx pobyt, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
......................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx manželky (družky), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx xx Xxxx rodině (x xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?..........
|
vysoký xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
U xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?................
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?................
|
|
|
nádorové xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxx vážná xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x xxxx?......
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx jste
|
||||||
|
tuberkulózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
časté xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx často?.....
|
||
|
infekční xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx mononukleózu?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?...........
|
|
|
revmatickou xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxx plic, xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx vřed?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...........
|
|
|
3.
|
Xxxxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx záchvaty?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx záchvaty xxxxxx xxxxx
|
|||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxx xxxxx?....
|
|
| &xxxx; |
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx x xxx xx xxxxxx? ....................................
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.................
|
|
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
| &xxxx; |
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxx žíly?
|
ANO-NE
|
následky xx xxxxx, xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||
| &xxxx; |
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxx nebo jinou xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?.............
|
|||||
|
xxxxxxx xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
Jaké xxxxxxx?...
|
xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx obtíže xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx dobře?
|
ANO-NE
|
Jak silné xxxxx musíte nosit?
|
|
6.
|
Užíváte xxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?........
|
xxxxxxxxx xxxxxxxxx čočky?
|
ANO-NE
|
Jak xxxxx? ......
|
|
|
8.
|
Xxxxxxx xxxxxxxx látky?
|
ANO-NE
|
Jaké?..................
|
máte xxxxxxxx vnímání barev?
|
ANO-NE
|
||
|
9.
|
Kouříte?
|
ANO-NE
|
Co x xxxxx?
|
14.
|
Xxx jste xxxxx vyšetřen x&xxxx;xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx? ................................. .................................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx? ...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx se xxxxx v nemocnici?
|
ANO-NE
|
Kde, xxx a proč?...
|
||||
|
11.
|
Utrpěl xxxx xxxxxxxx úraz?
|
ANO-NE
|
Kdy x xxxx?........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
15.
|
Xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x proč?............
|
||||
Potvrzuji, xx mnou xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxx xx xxxxxxx vědom xxxxxxxxxxxx xxxx územní xxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx, xxxxx by z xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx doplňte xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Uvede požadované xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxx. xx doplní x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx v xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx být xxxxx objektivizovány nebo xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx jejich kopiemi. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx způsobilosti xxxxxxx xx samostatném listu.
|
Upřesnění xxxxxxxx: xxxxxxx zátěž, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, operace aj.
|
Nález xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Xxxxxxxx: xxxxxxx ..............
xxxx .....................
|
Poslední xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - datum
|
Chrup xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Xxx: xxxx: ...................
urobilinogen: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
OL: .............................
Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (akcentovaný xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx stavu (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx při xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx výpisu
|
.................................
Podpis a xxxxxxx lékaře
|
|||||
|
Připojené odborné xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
||||||
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXXXXX LÉKAŘE
|
DOTAZNÍK
Část III.
ÚDAJE X XXXXXXXXXX XXXXX
..............................................
Xxxxxxx XXX
Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx činné xxxxxx xxxxxxxx část XXX. xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx lékaři.
A. Anamnéza - vyplní občan.
|
.................................................
Titul, xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
...............................................
Xxxxx xxxxx
|
|
................................................
Xxxxx x adresa xxxxxxxxxxxxxx
|
................................................................
Xxxxxxxxxx xxxx práce - xxxxxxx x xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
|
|
................................................
Xxxxxx xxxxx, XXX
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
.....................................................................................................................
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxx), XXX
|
&xxxx;
|
|
|
1.
|
Xxxxxxxx xx ve Vaší xxxxxx (x rodičů, xxxxxxxxxx, manželky, xxxxxx, xxxx)
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?..........
|
xxxxxx xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
X koho?.....................
|
||
|
cukrovka?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.........
|
xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx?.....................
|
||
|
xxxxxxxx onemocnění?
|
ANO-NE
|
U xxxx?.........
|
xxxx xxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
X xxxx x xxxx?...........
|
||
|
2.
|
Xxxxxxxx xxxx
|
||||||
|
xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx žloutenku?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
duševní xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxxxx ledvin?
|
ANO-NE
|
Kdy a xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx bezvědomí?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?...............
|
xxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?...............
|
||
|
xxxxx xxxx, pohrudnice?
|
ANO-NE
|
Kdy?...............
|
onemocnění xxxxx, xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?................
|
||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?
|
xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x jaké?
|
||
|
3.
|
Trpíte
|
||||||
|
častými xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxxxx x xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx?..............
|
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
|
||||
|
xxxxxx xxxxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx xxx?.........
|
xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx a xxx xxxxx?........
|
||
|
xxxxxx rýmou?
|
ANO-NE
|
Od xxx a xxx xx xxxxxx?............
|
xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?......................
|
||
|
4.
|
Xxxx
|
||||||
|
xxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxx xxx xxxxx xxxx
|
|||||
|
xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxx po xxxxx,
|
|||||
|
xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?......................
|
|||||
|
xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
xxxxxxxxxx poruchu xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxx?...................
|
|||
|
xxxxxxxxx xxxx xxxxx kýlu?
|
ANO-NE
|
Jakou?.............
|
|||||
|
zvýšený xxxxxx tlak?
|
ANO-NE
|
Jaké hodnoty?...
|
jiné xxxxxxxxx xxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?.....................
|
||
|
5.
|
Xxxxxx xx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx xxxxxx xxxx?
|
13.
|
Xxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx xxxxx brýle xxxxxx xxxxx?......................
|
|
6.
|
Xxxxxxx pravidelně xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?...............
|
||||
|
7.
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx x xxxxx?.......
|
xxxxxxxxx kontaktní xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx silné?................
|
|
|
8.
|
Užíváte xxxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxx?..................
|
xxxx porušené xxxxxxx xxxxx?
|
XXX-XX
|
||
|
9.
|
Xxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xx x xxxxx?
|
14.
|
Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x důvodu xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, návykových xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
............................
............................
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?...
|
|
10.
|
Xxxxx xxxx se někdy x xxxxxxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx, xxx x xxxx?
|
||||
|
11.
|
Xxxxxx jste xxxxxxxx xxxx?
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?.........
|
||||
|
12.
|
Xxx xxxx někdy xxxxx x psychiatra?
|
ANO-NE
|
Kde, xxx x proč?
|
15.
|
Slyšíte xxxxx?
|
XXX-XX
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxxx?
|
|
16.
|
Xxxxxx xx x xxxxxxxx době? .............................
|
XXX-XX
|
Xxx x xxxx?............
|
||||
Xxxxxxxxx, xx mnou uvedené xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxx si xxxxxxx xxxxx odpovědnosti xxxx xxxxxx vojenské xxxxxx xx xxxxxxxx, xxxxx by x xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx.
| &xxxx;
X .......................................... xxx ..............................................
|
&xxxx;
........................................................
|
| &xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx xxxxx doplňte xxxxxxxxx údajem.
B. Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxxxxxxxx) xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx preventivní prohlídce, xxxx. je doplní x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, provedených x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx dotazníku. Diagnostické xxxxxx musí xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx odbornými nálezy xxxxx jejich xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx způsobilosti xxxxxxx xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx aj.
|
Nález xxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (vyplní xxxxx xxxxxxx xxxx přezkumné xxxxxx)
|
|||||
|
Xxx ....................
Očkování: tetanus ..............
xxxx .....................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx? XXX-XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
Xxxxx: .................... xx
Xxxxxxxx: ................ kg
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
.........
.........
|
||
|
Dispenzarice xxx:
xx
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
Tep: ............................
XX: .............................
xxxxxxxxx: .....................
Moč: xxxx: ...................
xxxxxxxxxxxx: ................
Xxxxx xxxxxxxxx:
XX: .............................
XX: .............................
Základní xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX-XX
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x&xxxx;x)
X: ...............................
L: ................................
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........
|
|
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx opatření
|
Předběžné xxxxxxxxxxx údajů o xxxxxxxxxx xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.....................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxx xxxxxx
(xxxxxxxx, zdravotní xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx)
|
||||||
|
..................................
Xxxxx
|
......................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
|||||
|
......................................
Xxxxx xxxxxx
|
.................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
|||||
|
Xxxxxxxxx odborné xxxxxx:
(Xxxxxxx oddělení, xxxxx)
|
||||||
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx vojenské xxxxxx
&xxxx;
-
-
-
Xxxxxxx č. 3 x vyhlášce x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxxx) řízen
Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx č. 260/1999 Xx.
Xxxx povolávacího xxxxxxx k mimořádné xxxxxx
&xxxx;
-
Xxxxxxx č. 6 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor xxxxxxxxx x xxxxxx branné xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 260/1999 Sb.
Vzor osvědčení x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxx xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxx č. 10 x xxxxxxxx x. 260/1999 Xx.
Xxxxxxx č. 10 xxxxxxx xxxxxxx předpisem x. 16/2003 Sb.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx x. 260/99 Xx. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 1.12.1999.
Xx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx uskutečněné xxxxxxx xxxxxxxxx x.:
16/2003 Xx., xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx x. 260/99 Xx., kterou xx xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/99 Xx., x xxxxxxx xxxxxx povinnosti a x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx)
x xxxxxxxxx xx 29.1.2003
Xxxxxx xxxxxxx č. 290/99 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 102/2005 Sb. x účinností xx 4.3.2005.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx právních xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx netýká xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
1) §116 xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
4) §2 xxxx. 2 zákona x. 221/1999 Xx., x xxxxxxxx x xxxxxxxx.
5) §29 xxxx. 2 xxxxxx x. 133/1985 Xx., x xxxxxxx xxxxxxx, xx znění xxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxx x. 91/1995 Xx.).