Právní předpis byl sestaven k datu 09.10.2016.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.03.2005 do 09.10.2016.
Vyhláška o stanovení vzoru dotazníku a vzorů vojenských dokladů
102/2005 Sb.
Dotazník §1
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu řízení (k přezkumnému řízení)
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu základní přípravy (vojenského cvičení, výjimečného vojenského cvičení)
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu mimořádné služby
§3
Zrušují xx:
1. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxx č. 260/1999 Sb., xxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx a o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx zákon).
2. Xxxxxxxx x. 16/2003 Xx., xxxxxx se xxxx xxxxxxxx x. 260/1999 Xx., kterou xx provádějí některá xxxxxxxxxx xxxxxx č. 218/1999 Sb., o xxxxxxx xxxxxx povinnosti x o vojenských xxxxxxxxx úřadech (branný xxxxx).
§4
Tato xxxxxxxx xxxxxx účinnosti xxxx jejího xxxxxxxxx.
Xxxxxxx:
JUDr. Xüxxx v. r.
Příloha č. 1 x vyhlášce č. 102/2005 Xx.
XXXX DOTAZNÍKU
|
VYPLŇTE XXXXXXXX X XX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXX X JEDNOU XXXXXXXXXX 35 x 45 xx NEJPOZDĚJI XX 30 DNŮ XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx X.
XXXXXXXXX XXXXX
X nejbližší xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx řízení. X xxxx xxxxxxxxx krajské xxxxxxxx xxxxxxxxxxx (XXX) xxxx xxxxxx xxxxx x xxxxx dotazníku xxxxxxxx. Xxxxxxx informace xxxx chráněny x xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx.
..........................................
Xxxx xxxx xxxxxx xxxxx. Xxxxxxx XXX
|
_____________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx x xxxxxxxx
|
________________________
Xxxxx xxxxx
|
|
_____________________________________
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) xxxxx xxxxxx (druha)
|
1. Studoval xxxx xxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx době xxxxxxx školu? XXX - XX, xxxxx?
2. Xxxx vyučen (nebo xx xxxxx) některému xxxxxxxx? ANO - XX, x xxxxxxxxx - bez xxxxxxxx, xxxxxxx? Jste zaměstnán? XXX -NE, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxx xxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx.
3. Xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx pracovní xxxxxxxxxx? XXX - XX, xxxxx?
Xxxx xxxxxxxxx? XXX - NE, xxxx - xxxxxxxx, xxxxx?
4. Xxxxxxxx některý xxxx xxxxx? ANO - XX, dobře - xxxxxxxx, jaký?
5. Jste xxxxxxxxx xxxxxxxxxx průkazu? XXX - XX, xxxxxxx
6. Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- plachtařský xxxxxx: ANO - XX, xxxx výcvik: XXX - NE, xxxxxxxxxxx výcvik: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, jiný xxxxxx: XXX -XX, xxxx?
7. Umíte xxxxxx? XXX -NE, xxxxx - xxxxxxxx (xxxxxxx 50 x)
8. Xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx a xxxxxxxx: ANO - XX, xxxx?
9. Xxxxxxx xxxxxxxxx: XXX - XX, xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Vlastnoruční xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx údaje x Xxxx osobě xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx údaji.
Nehodící xx xxxxxxxx!
|
XXX POTŘEBU
KRAJSKÉHO VOJENSKÉHO
VELITELSTVÍ
|
DOTAZNÍK
Část XX.
XXXXX X ZDRAVOTNÍM XXXXX
______________________
Xxxxxxx XXX
X. Xxxxxxxx - xxxxxx xxxxx.
|
_____________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx x xxxxxxxx
|
________________________
Xxxxx číslo
|
|
_____________________________________
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx, xxxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx nebo manželky (xxxxxxx) xxxxx družky (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Xxxxxxxx xxxx:
xxxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxx xxxxxx? XXX-XX Xxx x xxx často?
infekční xxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxx xxxxxxxxxx? ANO-NE Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxx xxxxxx? XXX-XX Xxx x jaké?
revmatickou xxxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxxxxx srdce? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxx onemocnění? ANO-NE Xxx x jaké?
zánět xxxx, pohrudnice? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxxxxxx xxxx? ANO-NE Xxx? jiná vážnější xxxxxxxxxx? ANO-NE Kdy x xxxx?
2. Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx hlavy? ANO-NE Xxx? astmatickými xxxxxxxx? XXX-XX Xxx x xxx xxxxx?
xxxxxxxx x xxxxxx? ANO-NE Kdy? xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
xxxxxx pomočováním? XXX-XX Xx xxx? nebo xxxxxxxxxxxxxxx tepu? XXX-XX Xxx x xxx xxxxx?
xxxxxx rýmou? XXX-XX Xx kdy a xxx xx xxxxxx? xxxxxxxxxx nebo jinou xxxxxxxx řeči? XXX-XX Xxxxx?
3. Xxxx:
xxxxxx nohy? XXX-XX xxxxxx při xxxxx nebo xxxxx? XXX-XX Jaké?
křečové žíly? XXX-XX xxxxxxxx xx xxxxx, xxxxxxx? XXX-XX Xxxx?
xxxxxxxxx? XXX-XX hormonální xxxxxxx xxxx xxxxxxx XXX-XX Xxxxx?
xxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx? XXX-XX Xxxxx? xxxxxxx výměny?
zvýšený xxxxxx xxxx? ANO-NE Xxxx xxxxxxx? jiné xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX-XX Xxxx?
4. Cítíte se xxxxx? ANO-NE Xxxx xxxxxx máte? 12. Xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx xxxxx xxxxx
5. Xxxxxxx xxxxxxxxxx léky? XXX-XX Xxxx? xxxxxx xxxxx?
6. Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx? XXX-XX Xxxx x kolik? xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx xxxxx?
7. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxxx? xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx? ANO-NE
8. Xxxxxxx? XXX-XX Co x kolik? 13. Xxx xxxx někdy xxxxxxxx z důvodu xxxxxxxxxx xx alkoholu,
návykových xxxxxxx, herních xxxxxxxxxx?
XXX-XX Xxx, xxx x xxxx?
9. Xxxxx jste xx xxxxx x xxxxxxxxx? ANO-NE Kde, xxx x proč?
10. Xxxxxx jste vážnější xxxx? XXX-XX Xxx x xxxx? 14. Xxxxxxx xxxxx XXX-XX Xxxxxxxxx
xxxxxxxxx?
11. Xxx xxxx xxxxx xxxxx u xxxxxxxxxx? ANO-NE Xxx, xxx x xxxx? 15. Xxxxxx se x současné xxxx? XXX-XX Kde a xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Vlastnoruční xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxx se xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx údaje xxxxxxx xxxxxxxxx údajem, xxxxx xxxxxxx na xxxxxxxxxx xxxx.
X. Xxxxxxxxxx údaje x zdravotním stavu - xxxxxx lékař
Silně xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x výsledky xxxxxx vyšetření, xxxxxxxxxxx x xxxxxx od xxxx xxxxxxxxx do xxxx vyplnění xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx závěry xxxx xxx xxxxx objektivizovány xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. Případné xxxxx xxxxx důležité x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx na samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx anamnézy: xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx, nadměrné xxxxxxx alkoholu nebo xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx látek, xxxxxxx úrazy, operace xx.
|
Xxxxx při xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx (xxxxxx lékař xxxxxxx xxxx přezkumné xxxxxx)
|
|||||||
|
Xxx ..........................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx ? XXX - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxxxxx: xxxxxxx .....................
|
Xxxxx: ............................ xx
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxx ...........................
|
Hmotnost: ........................ kg
|
........
|
.......
|
........
|
........
|
|||
|
Dispenzarizace xxx:
|
xx
|
Xxx: .....................................
|
........
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxxxxxxx: ....................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxx: xxxx: ...........................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
xxxxxxxxxxxx: .................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Visus naturalis:
|
||||||||
|
OP: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxxxxxxx barevné xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX - NE
|
||||||||
|
Sluch (xxxxxxxxxxx xxxxx x m)
|
||||||||
|
P: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx vyhodnocení xxxxx x zdravotním xxxxx (návrh xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||||
|
Xxxxxxxxxxxx a funkční xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.........................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||||
|
Xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx
(diagnózy, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, odvodní xxxxxxxxxx)
|
||||||||
|
Xxxxxxxxx xx poslední xxx
|
.................................
Xxxxx
|
.............................................
Xxxxxx x razítko lékaře
|
||||||
|
.......................
Datum xxxxxx
|
...........................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
||||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx nálezy:
(Odborné xxxxxxxx, xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||
Příloha x. 2 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX XXXXXXXX XXXXXX
-
-
-
-
-
Příloha x. 3 x vyhlášce č. 102/2005 Xx.
XXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX K XXXXXXXXX XXXXXX (X XXXXXXXXXXX XXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
_________________________
Xxxxxxx krajského xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX XXXXXX
Xxxxxxxx xx xxx _______________ x ______________________ xxxxx
x) x xxxxxxxxx xxxxxx
x xxxxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxx xxxxxx: _________________________________________________________
X xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x sebou xxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx doklad a xxxxxxx osvědčující zvláštní xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx řidičský xxxxxx xxxx zdravotní průkaz.
V _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
XXXXXXX
1. Nebudete-li xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx x den xxxxxxx x xxxxxxxxxxx rozkaze, xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxxxxxx se k xxxxxxxxx řízení xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx omluvy xx xxxxxxxxxxxx podle zvláštních xxxxxxxx xxxxxxxx.
3. Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx krajskému xxxxxxxxxx velitelství spolu x xxxxxxxxx jízdenkami. Xxxxxxx vojenské velitelství xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx rychlíku xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
x) xxxxxxxx xx škrtněte
Příloha x. 4 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX (VOJENSKÉHO XXXXXXX, XXXXXXXXXXX VOJENSKÉHO XXXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx nebo jména
Příjmení
Akademický xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Povolávám Vás x výkonu x) xxxxxxxx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx __________________ xxx.
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx __________________ xxx.
Xxxxxxxx xx dne ______________________________ xxxxxxxxxx xx __________ xxxxx
x vojenskému xxxxxx (XX) x. ____________________ x (adresa) ___________________
K xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx doklad x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx oprávnění xxxxxxxxx určité xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx průkaz xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ dne __________________________ ______________________________
Xxxxxx Podpis
razítko xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X O X X X X X
1. Xxxxxxxx-xx xx závažných důvodů xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx to ihned xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx Vás xxxxxxxx, x povolávací xxxxxx xxxxxx.
2. Obdržení xxxxxxxxxxxx xxxxxxx oznamte xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxx, jste-li xxxxxxxxx, xxxx xxxxx xxxxx, jste-li uchazečem x xxxxxxxxxx.
3. Xxxxxxxxxx xxxxxx po xxxxxxxxxx x xxxxxxxx činné xxxxxx xxxxxx krajskému xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx autobusem xxxx v nejnižší xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx rychlíku na xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
x) Xxxxxxxx xx škrtněte
Příloha x. 5 x xxxxxxxx x. 102/2005 Sb.
VZOR XXXXXXXXXXXX XXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXX SLUŽBY
|
_________________________
Razítko xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx titul
Rodné číslo
Adresa xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
k xxxxxx mimořádné xxxxxx
Xxxxxxxx xx
xxx ___________________________________ xxxxxxxxxx xx _______________________ xxxxx
x xxxxxxxxxx útvaru (VÚ) x. _____________________ v (xxxxxx) ______________________________
X xxxxxxxxx xxx totožnosti xxxxxxx x xxxxx občanský xxxxxx nebo cestovní xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx schopnosti xxxx oprávnění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx průkaz.
V _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X O X X E X X
Xxxxxxxxxxxx ve stanovené xxxx x xx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
Informace
Právní xxxxxxx x. 102/2005 Xx. xxxxx xxxxxxxxx dnem 4.3.2005.
Xx xxx uzávěrky právní xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 102/2005 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 328/2016 Sb. s xxxxxxxxx od 10.10.2016.
Znění xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.