Právní předpis byl sestaven k datu 09.10.2016.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.03.2005 do 09.10.2016.
Vyhláška o stanovení vzoru dotazníku a vzorů vojenských dokladů
102/2005 Sb.
Dotazník §1
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu řízení (k přezkumnému řízení)
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu základní přípravy (vojenského cvičení, výjimečného vojenského cvičení)
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu mimořádné služby
§3
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxx č. 260/1999 Sb., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx branné xxxxxxxxxx x x xxxxxxxxxx správních xxxxxxx (xxxxxx zákon).
2. Xxxxxxxx x. 16/2003 Xx., kterou se xxxx vyhláška x. 260/1999 Xx., xxxxxx xx provádějí xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx branné povinnosti x x vojenských xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx).
§4
Tato xxxxxxxx nabývá účinnosti xxxx xxxxxx vyhlášení.
Xxxxxxx:
XXXx. Xüxxx v. x.
Xxxxxxx x. 1 x vyhlášce x. 102/2005 Sb.
VZOR XXXXXXXXX
|
XXXXXXX XXXXXXXX X XX XXXX DOPLNĚNÍ REGISTRUJÍCÍM XXXXXXX JEJ XXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX 35 x 45 xx XXXXXXXXXX XX 30 XXX XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX VELITELSTVÍ
|
DOTAZNÍK
Část X.
XXXXXXXXX XXXXX
X xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx řízení. K xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx velitelství (XXX) xxxx předem xxxxx x tomto xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx chráněny x xxxxxxx xx zvláštním xxxxxxx.
..........................................
Xxxx xxxx xxxxxx xxxxx. Razítko XXX
|
_____________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx x příjmení
|
________________________
Rodné číslo
|
|
_____________________________________
Adresa xxxxx trvalého pobytu
_______________________________________________________________________
Jméno xxxx xxxxx, příjmení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) anebo xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Xxxxxxxx xxxx nebo xxxxxxxxx x současné xxxx xxxxxxx xxxxx? ANO - XX, jakou?
2. Xxxx xxxxxx (xxxx xx xxxxx) některému xxxxxxxx? XXX - XX, x xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxxxxx? Jste zaměstnán? XXX -XX, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx?
xxxxxx xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxx xxxxxx xxxxx - xxxxxx práci - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx.
3. Xxxx xxxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx schopností? XXX - XX, xxxxx?
Xxxx xxxxxxxxx? XXX - XX, xxxx - částečně, důvod?
4. Xxxxxxxx xxxxxxx cizí xxxxx? XXX - XX, dobře - xxxxxxxx, xxxx?
5. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx průkazu? XXX - XX, xxxxxxx
6. Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- plachtařský xxxxxx: XXX - XX, xxxx výcvik: XXX - XX, xxxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: XXX - XX, xxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - NE,
- xxxxxxxx výcvik: XXX - NE, jiný xxxxxx: XXX -XX, xxxx?
7. Umíte plavat? XXX -NE, xxxxx - částečné (alespoň 50 x)
8. Xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx: XXX - XX, xxxx?
9. Xxxxxxx xxxxxxxxx: ANO - XX, xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Xxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx, popřípadě xxxxxxx xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx se xxxxxxxx!
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XX.
XXXXX X XXXXXXXXXX XXXXX
______________________
Xxxxxxx KVV
A. Anamnéza - xxxxxx občan.
|
_____________________________________
Jméno xxxx jména x xxxxxxxx
|
________________________
Xxxxx číslo
|
|
_____________________________________
Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx nebo xxxxx, příjmení a xxxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) anebo xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Xxxxxxxx jste:
tuberkulózu? XXX-XX Kdy? časté xxxxxx? XXX-XX Kdy x xxx často?
infekční xxxxxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxxxxx xxxxxx? ANO-NE Xxx x jaké?
revmatickou xxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxx onemocnění? XXX-XX Xxx x jaké?
záchvaty xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx a xxxx?
xxxxxxxx xxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxx onemocnění? XXX-XX Xxx x jaké?
zánět xxxx, pohrudnice? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxxxxxx xxxx? ANO-NE Xxx? jiná xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x jaké?
2. Trpíte
častými xxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxxxx záchvaty? XXX-XX Kdy a xxx xxxxx?
xxxxxxxx x xxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX-XX Xx xxx? xxxx xxxxxxxxxxxxxxx tepu? XXX-XX Xxx a xxx xxxxx?
xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xx xxx a xxx xx léčíte? xxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx řeči? ANO-NE Xxxxx?
3. Máte:
ploché nohy? XXX-XX xxxxxx xxx xxxxx xxxx xxxxx? XXX-XX Xxxx?
xxxxxxx xxxx? XXX-XX následky po xxxxx, xxxxxxx? XXX-XX Xxxx?
xxxxxxxxx? XXX-XX xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo poruchu XXX-XX Xxxxx?
xxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx? XXX-XX Xxxxx? látkové výměny?
zvýšený xxxxxx tlak? XXX-XX Xxxx xxxxxxx? xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx? ANO-NE Xxxx?
4. Xxxxxx xx xxxxx? XXX-XX Jaké xxxxxx máte? 12. Xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx silné brýle
5. Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxxx? musíte xxxxx?
6. Pijete xxxxxxxxxxx xxxxxx? XXX-XX Jaké x xxxxx? xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx xxxxx?
7. Xxxxxxx xxxxxxxx látky? XXX-XX Xxxx? xxxx porušené xxxxxxx xxxxx? ANO-NE
8. Xxxxxxx? XXX-XX Co x xxxxx? 13. Xxx xxxx xxxxx xxxxxxxx x důvodu xxxxxxxxxx na xxxxxxxx,
xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
XXX-XX Xxx, xxx x xxxx?
9. Léčil xxxx xx xxxxx v xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx, xxx x proč?
10. Xxxxxx jste xxxxxxxx xxxx? ANO-NE Kdy x xxxx? 14. Xxxxxxx xxxxx XXX-XX Xxxxxxxxx
xxxxxxxxx?
11. Byl xxxx xxxxx léčen x xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx, xxx a proč? 15. Xxxxxx se x současné xxxx? XXX-XX Xxx a xxxx?
X __________________________________ dne ___________________ _________________________
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxx se xxxxxxxx! Xxxxxxxxxx údaje xxxxxxx xxxxxxxxx údajem, podle xxxxxxx xx samostatný xxxx.
X. Xxxxxxxxxx údaje x xxxxxxxxxx xxxxx - vyplní xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxxxx lékař. Uvede xxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxxx xxxxx zjištěné xxx poslední xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, popř. xx xxxxxx o výsledky xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx od xxxx prohlídky do xxxx vyplnění xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx řádně xxxxxxxxxxxxxxx xxxx doloženy odbornými xxxxxx xxxxx jejich xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx, nadměrné xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx psychoaktivních xxxxx, xxxxxxx xxxxx, operace xx.
|
Xxxxx při odvodním xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní způsobilosti (xxxxxx lékař odvodní xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||||
|
Xxx ..........................
|
Xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx ? ANO - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxxxxx: xxxxxxx .....................
|
Výška: ............................ xx
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxx ...........................
|
Hmotnost: ........................ xx
|
........
|
.......
|
........
|
........
|
|||
|
Xxxxxxxxxxxxxx pro:
|
od
|
Tep: .....................................
|
........
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
TK: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxxxxxxx: ....................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Moč: xxxx: ...........................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
xxxxxxxxxxxx: .................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Visus xxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxxxxxxx barevné xxxxxxx rozeznává? ANO - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
Xxxxx (xxxxxxxxxxx xxxxx x x)
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxxxx, xxxxx, xxxx opatření
|
Předběžné vyhodnocení xxxxx o zdravotním xxxxx (xxxxx zdravotní xxxxxxxxxxx)
|
|||||||
|
Xxxxxxxxxxxx a funkční xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.........................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||||
|
Xxxxx xxx odvodním xxxxxx
(xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx rozhodnutí)
|
||||||||
|
Nemocnost xx xxxxxxxx xxx
|
.................................
Xxxxx
|
.............................................
Xxxxxx x razítko xxxxxx
|
||||||
|
.......................
Xxxxx xxxxxx
|
...........................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxxxx při xxxxxxx xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
||||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||
Příloha x. 2 x xxxxxxxx x. 102/2005 Sb.
VZOR VOJENSKÉ XXXXXX

-

-

-

-

-

Příloha č. 3 x xxxxxxxx x. 102/2005 Sb.
VZOR POVOLÁVACÍHO XXXXXXX X ODVODNÍMU XXXXXX (X XXXXXXXXXXX XXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx vojenského xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx místa
trvalého xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Dostavte xx xxx _______________ x ______________________ xxxxx
x) x xxxxxxxxx xxxxxx
x xxxxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxx xxxxxx: _________________________________________________________
X xxxxxxxxx své xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx činnosti, xxxxxxxxx řidičský xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ dne __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx ředitele xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
XXXXXXX
1. Nebudete-li xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx x den xxxxxxx x xxxxxxxxxxx rozkaze, xxxxxxx to krajskému xxxxxxxxxx velitelství, které xxx xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx rozkaz xxxxxx.
2. Xxxxxxxxxxx xx k xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxx zvláštních xxxxxxxx xxxxxxxx.
3. Povolávací xxxxxx vraťte xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxx velitelství xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxx osobního xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxx Xxxxx republiky.
x) xxxxxxxx se škrtněte
Xxxxxxx č. 4 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX X VÝKONU XXXXXXXX XXXXXXXX (XXXXXXXXXX XXXXXXX, XXXXXXXXXXX VOJENSKÉHO XXXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx vojenského xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx nebo xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx místa
trvalého xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Povolávám Vás x xxxxxx x) xxxxxxxx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx __________________ dní.
x) výjimečného xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx __________________ xxx.
Xxxxxxxx xx dne ______________________________ xxxxxxxxxx xx __________ xxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxx (XX) č. ____________________ x (xxxxxx) ___________________
X xxxxxxxxx xxx totožnosti xxxxxxx x sebou xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx určité činnosti, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx zdravotní průkaz.
V _________________ dne __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx vojenského
velitelství
P O X X X X Í
1. Nebudete-li xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx cestu x xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx rozkaze, xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx Xxx xxxxxxxx, x povolávací xxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxxx povolávacího xxxxxxx oznamte xxxxx xxxxx zaměstnavateli, xxxx-xx xxxxxxxxx, xxxx xxxxx xxxxx, xxxx-xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx.
3. Povolávací xxxxxx po xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx krajskému xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx v xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx rychlíku xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
x) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx
Příloha x. 5 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX X VÝKONU XXXXXXXXX XXXXXX
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx titul
Rodné xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
k xxxxxx mimořádné xxxxxx
Xxxxxxxx xx
xxx ___________________________________ nejpozději xx _______________________ xxxxx
x xxxxxxxxxx útvaru (XX) x. _____________________ x (xxxxxx) ______________________________
X xxxxxxxxx xxx totožnosti xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx průkaz xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X X X X E X X
Xxxxxxxxxxxx ve xxxxxxxxx xxxx a xx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxxxxx podle zvláštních xxxxxxxx předpisů.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx předpis x. 102/2005 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 4.3.2005.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx nebyl xxxxx xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 102/2005 Sb. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 328/2016 Sb. s xxxxxxxxx od 10.10.2016.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.