Právní předpis byl sestaven k datu 09.10.2016.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.03.2005 do 09.10.2016.
Vyhláška o stanovení vzoru dotazníku a vzorů vojenských dokladů
102/2005 Sb.
Dotazník §1
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu řízení (k přezkumnému řízení)
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu základní přípravy (vojenského cvičení, výjimečného vojenského cvičení)
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu mimořádné služby
§3
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxx č. 260/1999 Sb., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx zákona x. 218/1999 Xx., x rozsahu xxxxxx xxxxxxxxxx a o xxxxxxxxxx správních úřadech (xxxxxx xxxxx).
2. Xxxxxxxx č. 16/2003 Xx., kterou xx xxxx xxxxxxxx č. 260/1999 Xx., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx branné povinnosti x x vojenských xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxx xxxxx).
§4
Tato xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx vyhlášení.
Xxxxxxx:
XXXx. Xüxxx x. r.
Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX DOTAZNÍKU
|
VYPLŇTE XXXXXXXX X XX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX JEJ XXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX 35 x 45 xx NEJPOZDĚJI XX 30 XXX XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx X.
XXXXXXXXX XXXXX
X nejbližší xxxx budete podroben xxxxxxxxx xxxxxx. K xxxx xxxxxxxxx krajské xxxxxxxx xxxxxxxxxxx (KVV) xxxx xxxxxx xxxxx x xxxxx dotazníku xxxxxxxx. Xxxxxxx informace xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx se xxxxxxxxx xxxxxxx.
..........................................
Xxxx část xxxxxx xxxxx. Xxxxxxx XXX
|
_____________________________________
Xxxxx nebo jména x příjmení
|
________________________
Rodné xxxxx
|
|
_____________________________________
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx xxxx jména, příjmení x adresa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) xxxxx xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Studoval xxxx xxxx studujete x xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx? XXX - XX, jakou?
2. Xxxx xxxxxx (nebo xx xxxxx) xxxxxxxxx xxxxxxxx? ANO - XX, s maturitou - bez xxxxxxxx, xxxxxxx? Xxxx xxxxxxxxx? XXX -XX, xxxx xxxxxxxxxx zaměstnání?
těžkou xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxx xxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx - xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx.
3. Xxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX - XX, xxxxx?
Xxxx invalidní? XXX - XX, plně - částečně, důvod?
4. Xxxxxxxx xxxxxxx cizí xxxxx? ANO - XX, xxxxx - xxxxxxxx, xxxx?
5. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX - NE, xxxxxxx
6. Xxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxxxx
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX - NE, xxxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: ANO - XX, xxxxxxxxxx výcvik: XXX - XX,
- xxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX, xxxx xxxxxx: XXX -XX, xxxx?
7. Xxxxx plavat? XXX -NE, xxxxx - xxxxxxxx (xxxxxxx 50 m)
8. Xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx: ANO - XX, xxxx?
9. Xxxxxxx xxxxxxxxx: XXX - XX, jaká?
V __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Vaší xxxxx xxxxxxxxxxxx, popřípadě xxxxxxx xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx xx xxxxxxxx!
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XX.
XXXXX X XXXXXXXXXX XXXXX
______________________
Xxxxxxx XXX
X. Anamnéza - xxxxxx občan.
|
_____________________________________
Jméno xxxx xxxxx x xxxxxxxx
|
________________________
Xxxxx xxxxx
|
|
_____________________________________
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx nebo xxxxx, xxxxxxxx a xxxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) anebo xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Xxxxxxxx xxxx:
xxxxxxxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxx xxxxxx? XXX-XX Kdy x xxx xxxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxx? ANO-NE Kdy? xxxxxxx onemocnění? ANO-NE Xxx a xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxx ledvin? ANO-NE Xxx a jaké?
revmatickou xxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxx xxxxxxxxxx? ANO-NE Xxx x xxxx?
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? onemocnění kostí, xxxxxx? XXX-XX Xxx x jaké?
žaludeční nebo xxxxxxxxxxxxx vřed? ANO-NE Xxx? xxxx vážnější xxxxxxxxxx? XXX-XX Kdy x xxxx?
2. Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx? ANO-NE Xxx? astmatickými xxxxxxxx? XXX-XX Xxx a xxx xxxxx?
xxxxxxxx v xxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx
xxxxxx pomočováním? XXX-XX Xx kdy? xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxx a jak xxxxx?
xxxxxx rýmou? XXX-XX Xx xxx a xxx xx léčíte? xxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxxxx?
3. Xxxx:
xxxxxx nohy? XXX-XX xxxxxx xxx xxxxx xxxx xxxxx? XXX-XX Xxxx?
xxxxxxx xxxx? XXX-XX xxxxxxxx po xxxxx, xxxxxxx? ANO-NE Xxxx?
xxxxxxxxx? ANO-NE hormonální xxxxxxx xxxx xxxxxxx XXX-XX Xxxxx?
xxxxxxxxx xxxx xxxxx kýlu? XXX-XX Xxxxx? xxxxxxx výměny?
zvýšený xxxxxx xxxx? XXX-XX Xxxx hodnoty? jiné xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX-XX Xxxx?
4. Xxxxxx xx xxxxx? XXX-XX Xxxx xxxxxx xxxx? 12. Xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx silné brýle
5. Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx? XXX-XX Jaké? xxxxxx xxxxx?
6. Xxxxxx alkoholické xxxxxx? XXX-XX Xxxx x xxxxx? používáte xxxxxxxxx čočky? XXX-XX Xxx xxxxx?
7. Užíváte xxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxxx? máte xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx? XXX-XX
8. Xxxxxxx? XXX-XX Xx x xxxxx? 13. Xxx jste xxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xx alkoholu,
návykových xxxxxxx, xxxxxxx automatech?
ANO-NE Xxx, kdy x xxxx?
9. Xxxxx jste xx xxxxx x xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx, xxx x proč?
10. Xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxx x xxxx? 14. Xxxxxxx xxxxx XXX-XX Xxxxxxxxx
xxxxxxxxx?
11. Byl jste xxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx, xxx a proč? 15. Xxxxxx xx x xxxxxxxx xxxx? XXX-XX Kde x xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Vlastnoruční xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxx xx škrtněte! Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, podle xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx.
X. Objektivní xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx část xxxxxx xxxxxxxxxxxx lékař. Uvede xxxxxxxxxx údaje o xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx poslední xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxx. je xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx vyšetření, xxxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx doloženy xxxxxxxxx xxxxxx anebo xxxxxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx důležité k xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx samostatném xxxxx.
|
Xxxxxxxxx xxxxxxxx: rodinná xxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx látek, xxxxxxx úrazy, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx při xxxxxxxx xxxxxx x dalších xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx způsobilosti (xxxxxx lékař xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx)
|
|||||||
|
Xxx ..........................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx - xxxxx
|
Xxxxx sanován ? XXX - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxxxxx: xxxxxxx .....................
|
Výška: ............................ xx
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxx ...........................
|
Xxxxxxxx: ........................ kg
|
........
|
.......
|
........
|
........
|
|||
|
Dispenzarizace xxx:
|
xx
|
Xxx: .....................................
|
........
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx změn
|
TK: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxxxxxxx: ....................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Moč: xxxx: ...........................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
xxxxxxxxxxxx: .................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Visus xxxxxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxxxxxxx barevné xxxxxxx rozeznává? ANO - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
Xxxxx (akcentovaný xxxxx x x)
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Léčba, xxxxx, xxxx xxxxxxxx
|
Xxxxxxxxx vyhodnocení xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||||
|
Xxxxxxxxxxxx a funkční xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.........................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
||||||
|
Xxxxx při odvodním xxxxxx
(xxxxxxxx, zdravotní xxxxxxxxxxx, odvodní xxxxxxxxxx)
|
||||||||
|
Xxxxxxxxx xx poslední rok
|
.................................
Datum
|
.............................................
Podpis x razítko lékaře
|
||||||
|
.......................
Datum xxxxxx
|
...........................................
Xxxxxx a razítko xxxxxx
|
Xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx způsobilosti
|
||||||
|
Připojené xxxxxxx nálezy:
(Odborné oddělení, xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||
Příloha x. 2 x xxxxxxxx č. 102/2005 Xx.
XXXX VOJENSKÉ XXXXXX
-
-
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce x. 102/2005 Xx.
XXXX POVOLÁVACÍHO XXXXXXX X XXXXXXXXX XXXXXX (K XXXXXXXXXXX XXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx jména
Příjmení
Akademický xxxxx
Xxxxx číslo
Adresa xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Dostavte xx xxx _______________ v ______________________ xxxxx
x) x xxxxxxxxx xxxxxx
x xxxxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxx xxxxxx: _________________________________________________________
K xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx průkaz nebo xxxxxxxx doklad x xxxxxxx osvědčující zvláštní xxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx řidičský xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ dne __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
XXXXXXX
1. Nebudete-li xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx x xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx velitelství, které xxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx.
2. Xxxxxxxxxxx xx k xxxxxxxxx řízení xxxx xxxxxxxxxxx řízení bez xxxxxxxx omluvy je xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx předpisů.
3. Xxxxxxxxxx xxxxxx vraťte krajskému xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx vojenské velitelství xxxxxxxx xxxxxx autobusem xxxx v xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxx České republiky.
x) xxxxxxxx xx škrtněte
Příloha x. 4 x vyhlášce x. 102/2005 Xx.
XXXX POVOLÁVACÍHO XXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX PŘÍPRAVY (XXXXXXXXXX XXXXXXX, VÝJIMEČNÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx vojenského xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx nebo xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx číslo
Adresa xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX XXXXXX
Xxxxxxxxx Vás x výkonu x) xxxxxxxx xxxxxxxx
x) xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx __________________ xxx.
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx __________________ dní.
Dostavte xx dne ______________________________ xxxxxxxxxx do __________ xxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxx (XX) x. ____________________ x (xxxxxx) ___________________
X xxxxxxxxx xxx totožnosti xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx průkaz xxxx xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxx osvědčující xxxxxxxx xxxxxxxxxx nebo oprávnění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx průkaz xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx vojenského
velitelství
P O X X E X X
1. Nebudete-li xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx nastoupit xxxxx x den xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx Xxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx rozkaz xxxxxx.
2. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx oznamte ihned xxxxx zaměstnavateli, jste-li xxxxxxxxx, nebo xxxxx xxxxx, jste-li xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx.
3. Xxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx x vojenské xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx velitelství xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxx velitelství xxxxxxxx jízdné autobusem xxxx x nejnižší xxxxx osobního vlaku xxxx rychlíku xx xxxxx České xxxxxxxxx.
x) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx
Xxxxxxx č. 5 x xxxxxxxx x. 102/2005 Sb.
VZOR POVOLÁVACÍHO XXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX XXXXXX
x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxx xx
xxx ___________________________________ xxxxxxxxxx xx _______________________ xxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxx (XX) x. _____________________ x (xxxxxx) ______________________________
X prokázání xxx totožnosti xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx schopnosti xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, například xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X X X X X X X
Xxxxxxxxxxxx xx stanovené xxxx x xx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx předpis x. 102/2005 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 4.3.2005.
Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx nebyl xxxxx xx xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 102/2005 Xx. xxx xxxxxx právním xxxxxxxxx č. 328/2016 Sb. x xxxxxxxxx xx 10.10.2016.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx právních norem xxxxxx právních xxxxxxxx x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, pokud xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx shora xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.