Příloha č. 4 x xxxxxxxx x. 467/2003 Xx.
Xxxx tiskopisu xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
XXXXX
o xxxxxxxxx, xxxxxxx x vrácených xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx výrobky
1. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
x) xxx xxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Obsah xxxxxx Xxxx pro konečného Množství
(xx) xxxxxxxxxxxx xx balení
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx a podpis xxxxxx osoby pověřeného xxxxxxx úřadu:
x) xxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx xxxxxx osoby xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
x) xxx tabák xx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x podpis xxxxxx osoby xxxxxxxxxx xxxxxxx úřadu:
2. Xxxxx užití xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum xxxxxx Xxxxx Cena xxx Počet tabákových xxxxxxx v xxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Počet xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
3. Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum odeslání Obsah Xxxx xxx Počet tabákových xxxxxxx x kusech
xxxxxx xxxxxxxxx ________________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx užitých xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx daňové xxxxx
cigaret České republiky České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
4. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx Xxxxx Xxxx pro Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx
xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx celkem uznáno neuznáno
xx balení
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx: Xxxxxxx x podpis
odběratele