Příloha x. 4 k xxxxxxxx x. 467/2003 Sb.
Xxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxx tabákových nálepek
XXXXX
x xxxxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx výrobky
1. Xxxxx xxxxxxxxx tabákových xxxxxxx
a) xxx xxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxx Xxxx pro xxxxxxxxx Xxxxxxxx
(xx) xxxxxxxxxxxx xx balení
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxx pověřeného xxxxxxx xxxxx:
x) xxx doutníky x xxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(ks)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Datum xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx xxxxxx xxxxx pověřeného xxxxxxx xxxxx:
x) xxx xxxxx xx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x podpis xxxxxx xxxxx pověřeného xxxxxxx xxxxx:
2. Výkaz xxxxx xxxxxxxxxx nálepek ve xxxxxx na xxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx vydání Xxxxx Xxxx xxx Počet tabákových xxxxxxx v kusech
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, kg) spotřebitele vydaných xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xx balení do výroby užitých
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
3. Výkaz užití xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx území Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum odeslání Obsah Xxxx xxx Xxxxx tabákových xxxxxxx x kusech
xxxxxx xxxxxxxxx ________________________________________________
(ks, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx
za xxxxxx xxxxxx xxxxx mimo xxxxxx xxxxx
xxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Počet xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
4. Xxxxx vrácených xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum Xxxxx Cena xxx Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx
xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx celkem uznáno xxxxxxxx
xx xxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Datum: Razítko x xxxxxx
odběratele