Příloha č. 4 k xxxxxxxx x. 467/2003 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
XXXXX
x xxxxxxxxx, xxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxxxxxxx nálepkách na xxxxxxxx xxxxxxx
1. Xxxxx přijatých xxxxxxxxxx xxxxxxx
a) xxx xxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxx Xxxx xxx konečného Množství
(xx) xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
x) xxx xxxxxxxx x cigarillos
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx a podpis xxxxxx xxxxx pověřeného xxxxxxx xxxxx:
x) pro xxxxx xx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
2. Výkaz xxxxx xxxxxxxxxx nálepek xx xxxxxx na xxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx vydání Xxxxx Xxxx pro Xxxxx tabákových xxxxxxx x xxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, kg) spotřebitele vydaných do skutečně poškozených
xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Počet xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
3. Výkaz užití xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx území České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx Cena xxx Xxxxx tabákových xxxxxxx x kusech
xxxxxx xxxxxxxxx ________________________________________________
(ks, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx užitých xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxx mimo daňové xxxxx
xxxxxxx Xxxxx republiky České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
4. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx tabákových xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum Xxxxx Xxxx pro Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx
xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx neuznáno
xx balení
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Datum: Razítko x xxxxxx
odběratele