Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 467/2003 Xx.
Xxxx tiskopisu pro xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
XXXXX
x xxxxxxxxx, xxxxxxx x vrácených xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
1. Xxxxx xxxxxxxxx tabákových xxxxxxx
x) xxx xxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxx Xxxx xxx konečného Množství
(xx) xxxxxxxxxxxx za xxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Datum xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxx pověřeného xxxxxxx xxxxx:
x) xxx doutníky x xxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(ks)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Datum xxxxxxxx Xxxxx x podpis xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx úřadu:
x) xxx tabák xx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
2. Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum vydání Xxxxx Xxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, kg) spotřebitele vydaných do skutečně poškozených
xx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
3. Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx odeslání Obsah Cena xxx Počet tabákových xxxxxxx x kusech
xxxxxx xxxxxxxxx ________________________________________________
(ks, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx mimo skutečně užitých xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx
cigaret České republiky České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
4. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Datum Xxxxx Cena pro Počet xxxxxxxxxx xxxxxxx x kusech
xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
xx balení
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx: Xxxxxxx x podpis
xxxxxxxxxx