Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 9 • Rok: 2011

STANDARDY ZDRAVOTNÍ PÉČE

NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY - RADIOLOGICKÁ FYZIKA

„POSTUPY PRO STANOVENÍ A HODNOCENÍ DÁVEK PACIENTŮ PŘI LÉKAŘSKÉM OZÁŘENÍ“

Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických postupů (standardů)

na pracovištích radiologických oborů v České republice.

Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR

ve spolupráci

se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost

a Českou společností fyziků v medicíně, o.s.

Tento dokument byl zpracován pracovní skupinou ve složení RNDr. Libor Judas, Ph.D., Prof. Ing. Václav Hušák, CSc., Ing. Anna Kindlová, Ing. Daniela Kotalová, Ing. Leoš Novák, Doc. Ing. Josef Novotný, CSc., Ing. Josef Novotný, Ph.D., Ing. Jaroslav Ptáček, Ing. Antonín Sedláček, Ing. Ondřej Šmejkal, Ing. Viktorie Štísová, Ph.D., Ing. Simona Borovičková, PhD.

Oponenty byli Prof. Ing. Tomáš Čechák, CSc., Ing. Pavel Dvořák, Ph.D., Ing. Ivana Horáková, CSc., Mgr. Josef Hyka, Prof. MUDr. Vladislav Klener, CSc., Ing. Karel Prokeš, CSc, RNDr. Ivo Přidal, CSc., Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., Ing. František Pernička, CSc., MUDr. Alena Heribanová, MUDr. David Marx, Ph.D.

Návrh dokumentu Národní radiologické standardy - radiologická fyzika byl připomínkován a doporučen k vydání ve Věstníku MZ ČR též Státním úřadem pro jadernou bezpečnost.

Velký dík patří všem dalším kolegům a spolupracovníkům, kteří svými podněty, připomínkami a spoluprací významně přispěli k odstranění dílčích formulačních nepřesností a k nalezení takové formy dokumentu Národní radiologické standardy - radiologická fyzika, která maximálně ulehčí aplikaci navržených postupů a doporučení v klinické praxi.

Dokument byl vypracován za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR.

Národní radiologické standardy - Radiologická fyzika byly v období měsíců květen - říjen 2008 umístěny na webové stránce Ministerstva zdravotnictví ČR k širokému připomínkovému řízení.

Všechny připomínky byly řádně vypořádány. Dne 13. února 2009 proběhlo na Ministerstvu zdravotnictví jednání stran prodiskutování sporných bodů za přítomnosti zástupců MZ ČR, SÚJB, SROBF a ČSFM.

Vzhledem k trvalému vývoji oboru radiologická fyzika a vzhledem k průběžným změnám legislativy je žádoucí, aby příslušný Věstník MZ ČR byl aktualizován nejméně jednou za 5 let. Národní radiologické standardy - radiologická fyzika budou umístěny i na webových stránkách České společnosti fyziků v medicíně, o.s. a budou aktualizovány průběžně.

V březnu 2011 Ministerstvo zdravotnictví ČR obdrželo od předsedů výborů odborných společností ČLS JEP a SÚJB souhlas k uveřejnění národních radiologických standardů ve Věstníku MZ.

OBECNÁ ČÁST

1. Účel dokumentu

Jedním ze základních principů v oblasti radiační ochrany (tj. v oblasti ochrany osob a životního prostředí před účinky ionizujícího záření) je princip optimalizace radiační ochrany. Zatímco v radiační ochraně pracovníků se zdroji ionizujícího záření je tento princip ve vyspělých zemích uplatňován již řadu let, optimalizace radiační ochrany pacientů byla dlouho opomíjena.

Základem pro posouzení, zda je radiační ochrana pacientů1 na určitém pracovišti optimalizována, jsou kvantitativní údaje, ze kterých je možno odvodit velikost ozáření jednotlivých pacientů.

Účelem tohoto dokumentu je poskytnout pracovištím radiologických oborů návrhy standardních postupů pro stanovení a hodnocení dávek pacientů při lékařském ozáření v souladu s ustanovením §63 vyhlášky č. 307/2002 Sb. v platném znění a čl. 6 Směrnice Rady 97/43/EURATOM. Podle těchto obecných návrhů může každé pracoviště vypracovat vlastní místní postupy. Při klinickém auditu bude posuzována míra shody mezi obecnými návrhy standardů a vlastními postupy pracoviště.

Pojmy stanovení dávek a hodnocení dávek jsou v §63 Vyhlášky č. 307/2002 Sb. v platném znění uvedeny bez upřesnění obsahu či významu těchto pojmů. V mezinárodních dokumentech věnovaných této problematice mají tyto pojmy různé významy podle kontextu, v němž jsou použity. Hlavní významy těchto slovních spojení jsou přitom následující:

stanovení dávek pacientů

1. postup, kterým se ze zaznamenaných údajů o lékařském ozáření a na základě znalosti relevantních fyzikálně-technických parametrů zdroje ionizujícího záření použitého k tomuto ozáření stanoví hodnoty veličin, kterými lze hodnotit dávku pacientů, například porovnáním s příslušnou diagnostickou referenční úrovní

2. postup, kterým se s přijatelnou přesností stanoví hodnoty veličin důležitých pro posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření (střední absorbovaná dávka v orgánu nebo tkáni, maximální absorbovaná dávka v orgánu nebo tkáni, efektivní dávka);

hodnocení dávek pacientů

1. postup, při kterém posuzujeme, zda zdravotnické zařízení vyhovuje národním a místním diagnostickým referenčním úrovním

2. postup, při kterém posuzujeme riziko nežádoucích účinků ionizujícího záření u jednotlivce srovnáním dávek v rizikových orgánech s tolerančními hodnotami pro tyto orgány

3. porovnání stanovené hodnoty efektivní dávky s hodnotou uvedenou ve zprávách UNSCEAR.

Při použití pojmů stanovení dávek a hodnocení dávek v dalším textu tohoto dokumentu bude vždy v příslušné části textu upřesněno, jaký význam tato slovní spojení v daném kontextu mají.

Jak jsme se již zmínili, pod pojmem stanovení dávek pacientů rozumíme dva odlišné postupy. Za prvé se jedná o stanovení dávek za účelem stanovení diagnostických referenčních úrovní, pomocí nichž jsou poté hodnoceny dávky pacientů. Tato část je popsána v samostatné příloze D, příslušné postupy jsou shodné pro rentgenovou diagnostiku i pro diagnostické a léčebné aplikace otevřených radionuklidových zářičů, tedy pro postupy nukleární medicíny. Za druhé se pak jedná o stanovení dávek pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků záření. Tento způsob stanovení dávek je předmětem příloh A, B a C.

Pro účely tohoto dokumentu dále rozumíme místní diagnostickou referenční úrovní hodnotu příslušné veličiny (vstupní povrchová kerma, střední dávka v mléčné žláze, součin kermy a plochy, kermový index výpočetní tomografie, aplikovaná aktivita), která je pro konkrétní zdravotnické zařízení a určitý standardní2 postup stanovena jako aritmetický průměr z průměrných hodnot těchto veličin z jednotlivých radiologických pracovišť zdravotnického zařízení [Ref. 42]; hodnoty místních diagnostických referenčních úrovní jsou součástí místních standardů.

Obsahem tohoto dokumentu je:

a) přehled údajů, které je nutno zaznamenat při standardních druzích lékařského ozáření v radiodiagnostice a nukleární medicíně, aby bylo možno hodnotit dávky pacientů při těchto druzích lékařského ozáření,

b) návrh způsobu a formy záznamu výše zmíněných údajů (tj. návrh obsahu provozního deníku),

c) návrh údajů, které je třeba zaznamenat při standardních druzích lékařského ozáření v radiodiagnostice a nukleární medicíně, aby bylo možno pro jednotlivé pacienty v případě potřeby zpětně provést dostatečně přesný odhad efektivní dávky nebo jiné veličiny, která je rozhodující pro posouzení rizika vzniku nebo závažnosti nežádoucích účinků

d) návrh způsobu, jak v případě potřeby ze zaznamenaných parametrů u konkrétního pacienta při standardních druzích lékařského ozáření v radiodiagnostice a v nukleární medicíně hodnotu veličiny ad c) určit.

Pro ty druhy lékařského ozáření, které nejsou v tomto dokumentu zahrnuty, zajistí v případě potřeby odhad velikosti radiační zátěže pacienta Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Českou společností fyziků v medicíně, o.s.

2. Zkratky

AEC ... expoziční automat (automatic exposure control)

CoR ... Royal College of Radiographers

CR ... paměťová folie (computed radiography)

CT .. výpočetní tomografie (computed tomography)

ČSFM ... Česká společnost fyziků v medicíně

DR ... přímá digitalizace (direct radiography)

DRÚ ... diagnostická referenční úroveň (diagnostic reference level - DRL)

DSA ... digitální subtrakční angiografie

GIT ... gastrointestinální trakt

IAEA ... International Atomic Energy Agency (v českém jazyce MAAE)

ICRP ... International Commission on Radiological Protection

ICRU ... International Commission on Radiation Units and Measurements

IPEM ... Institute of Physics and Engineering in Medicine

IPSM ... Institute of Physical Sciences in Medicine

KAP metr ... měřidlo součinu kermy a plochy (v praxi někdy používán pojem DAP metr)

MDRÚ ... místní diagnostická referenční úroveň

MIRD ... Medical Internal Radiation Dose

MZ ČR ... Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NDRÚ ... národní diagnostická referenční úroveň

NRPB ... National Radiation Protection Board, od r. 2005 součást Health Protection Agency

OPG ... zubní panoramatická skiagrafie

PACS ... picture archiving and communication systems

PCXMC ... PC program for X-ray Monte Carlo

PMMA ... polymetylmetakrylát

SD ... směrodatná odchylka (standard deviation)

SG ... obecná skiagrafie (general radiography)

SROBF ... Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky

SS ... skiaskopie (fluoroscopy)

STUK ... Sateilyturvakeskus (Radiation and Nuclear Safety Authority of Finland)

SÚJB ... Státní úřad pro jadernou bezpečnost

TLD ... termoluminiscenční dozimetr

UNSCEAR ... United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation

ZDS ... zkouška dlouhodobé stability projekce:

AP ... předozadní

CC ... kraniokaudální

CRAN ... kraniální

LAT ... boční

LAT L ... boční zleva

LAT R ... boční zprava

LS ... lumbosakrální

PA ... zadopřední

OBL ... šikmá

3. Použitá literatura

A: Odborná literatura

1) International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, ICRP Publication 60, Annals ICRP 21

2) Tapiovaara, M., Lakkisto, M., Servomaa, A. PCXMC - A PC based Monte Carlo Program for Calculating Patient Doses in Medical X-ray Examinations. Report STUK-A139, STUK, 1997

3) European Commission. European Protocol on Dosimetry in Mammography, EUR 16263 EN, 1996

4) European Commission. Recommendations for Patient Dosimetry in Diagnostic Radiology Using TLD, EUR 19604 EN, 2000

5) Betsou S, et al.: Patient Radiation Doses during Cardiac Catheterization Procedures, Brit. J. Radiol. 71 (846): 634-639 (1998).

6) Neofotistou V, et al.: Patient Dosimetry during Interventional Cardiology Procedures, Radiat. Prot. Dosim. 80 (1-3): 151-154 (1998)

7) Katritsis et al.: Radiation Exposure of Patients and Coronary Arteries in the Stent Era: A Prospective Study, Cathet. Cardiovasc. Intervent. 51: 259-264 (2000)

8) Struelens L. et al.: Analysis of Patient Doses in Angiography and Interventional Radiology, DIMOND Workshop, Leuven, March 2004.

9) Štísová V.: Měření a analýza technických parametrů, výpočet dávek pacientů a hodnocení profesionálního ozáření u vybraných typů radiodiagnostických vyšetření, diplomová práce, FJFI ČVUT (2003).

10) Hart, D, Jones, D G and Wall, B F. Estimation of Effective Doses in Diagnostic Radiology from Entrance Surface Dose and Dose-Area Product Measurements. NRPB-R262, 1994.

11) Efstathopoulos et al. Medical Personnel and Patient Dosimetry During Coronary Angiography and Intervention, Phys. Med. Biol. 48 (18): 3059-3068 (2003).

12) Štísová, V. Effective Dose to Patient during Cardiac Interventional Procedures (Prague workplaces, Radiat. Prot. Dosim. 111(3):271-4 (2004).

13) Petoussi-Henss, Zankl, M., Drexler, G., Panzer, W., Regulla, D., Calculation of Backscatter Factors for Diagnostic Radiology Using Monte Carlo Methods, Phys. Med. Biol. 43, 2237-2250, 1998

14) Koutský, A., ústní sdělení

15) PCXMC - A PC-based Monte Carlo Program for Calculating Patient Doses in Medical X-ray Examinations. ( http://www.stuk.fi/sateilyn_kayttajille/ohjelmat/PCXMC/en_GB/pcxmc/ ).

16) Perisinakis, K. et al., Determination of Dose-Area Product from Panoramic Radiography Using a Pencil Ionization Chamber: Normalized Data for the Estimation of Patient Effective and Organ Doses, Med. Phys. 31, 708-714, 2004

17) Dance, D. R. et al. Additional Factors for the Estimation of Mean Glandular Breast Dose Using the UK Mammography Dosimetry Protocol, Phys. Med. Biol 45, 3225-3240, 2000

18) Dance, D. R. Monte Carlo Calculation of Conversion Factors for the Estimation of Mean Glandular Brest Dose, Phys. Med. Biol. Vol. 35, No. 9, pp. 1211 - 1219, 1990

19) Hušák V., Ptáček J., Mysliveček M., Kleinbauer K.: Radiační zátěž a radiační ochrana pacienta v diagnostické nukleární medicíně. Zpracováno za finanční podpory SÚJB, Praha 2004.

20) ICRP Publication 80: Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals. Annals of the ICRP 28, 1998, No. 3.

21) Indikační kritéria pro zobrazovací metody. Věstník MZ ČR 11/2003.

22) Zřízení středisek speciální zdravotní péče o osoby ozářené při radiačních nehodách. Věstník MZ 12/2003.

23) CTDosimetry: ImPACT spreadsheet for calculating organ & effective doses from CT exams. ( http://www.impactscan.org/slides/ctdosimetrydenmark/ )

24) NRPB-SR250: Normalised Organ Doses for X-Ray Computed Tomography Calculated Using Monte Carlo Techniques. National Radiation Protection Board, UK.

25) Hart, D., Hillier, M.C., Wall, B.F. Doses to Patiens from Medical X-ray Examinations in the UK - 2000 Review, NRPB, UK, 2002.

26) a) Národní radiologické standardy - radiodiagnostika - diagnostická část

Národní radiologické standardy - radiodiagnostika - angiografie a intervenční radiologie

b) Národní radiologické standardy - radiační onkologie

c) Národní radiologické standardy - nukleární medicína

27) Hart, D., Jones, D.G., Wall, B.F., Estimation of Effective Dose in Diagnostic Radiology from Entrance Surface Dose and Dose-Area Product Measurements, NRPB-R262, 1994.

28) Svoboda, M., Základy techniky vyšetřování rentgenem. Avicenum, Praha 1973.

29) Chudáček, Z., Radiodiagnostika I. část. IPVZ v Brně, 1995.

30) Porod, J., ústní sdělení.

31) Novák, L., Rada, J. Mammographic Dose Survey in the Czech Republic, Proceedings of Second European IRPA Congress on Radiation Protection, http://www.irpa2006europe.com/, file P-098

32) European Commission. Addendum on Digital Mammography to Chapter 3 of the European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 2003

33) UNSCEAR: Sources and Effects of Ionizing Radiation - UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly, vol. 1, Annex D, Medical Radiation Exposures.

34) Hušák, V., Mysliveček, M., Širůček, P., Utíkalová A., Dočkal, M., Kleinbauer, K., „Přehled o radiační zátěži dětí a radiačním riziku při vyšetřování močového ústrojí radiodiagnostickými a radionuklidovými metodami“, Čs. Pediat., 52, 1997, No. 11, p. 852 - 860

35) ICRP Publication 53: Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals. Annals of ICRP 18 (1-4), 1987

36) Addendum 3 to ICRP Publication 53, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals, Version 2000-09-06. Approved for Web Site Publication by Commission in September 1999, Internet: www.icrp.org

37) Thomas, S., R., Stabin, M., G., Castronovo, F., P., „Radiation-Absorbed Dose from 201Tl-Thallous Chloride“, J Nucl Med 2005, 46:502 - 508

38) Amersham Health, „DaTSCANTM 74 MBq/ml injekční roztok“, příbalová informace k reparátu, 2003

39) Dosimetry Working Party of the Institute of Physical Sciences in Medicine. National protocol for patient dose measurements in diagnostic radiology, IPSM/NRPB/CoR, 1992

40) Wall, B.F. Radiation protection dosimetry for diagnostic radiology patients, Rad. Prot. Dosim. Vol. 109, No. 4, pp. 409 - 419, 2004

41) Guidelines on patient dose to promote the optimization of protection for diagnostic medical exposures, Doc. NRPB Vol.10, No. 1, 1999

42) Guidance on the establishment and use of diagnostic reference levels for medical X-ray examinations, IPEM Report 88, 2004

43) ICRU Report 74. Patient dosimetry for X rays used in medical imaging, Journal of the ICRU, Vol. 5 No. 2, 2005

44) Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice, IAEA, 2006

45) European Commission. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images, EUR 16260, 1996

46) European Commission. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics, EUR 16261, 1996

47) European Commission. European guidelines on quality criteria for computed tomography, EUR 16262, 1999

48) Státní ústav radiační ochrany. Stanovení radiační zátěže pacientů při vyšetřeních v rentgenové diagnostice, Závěrečná zpráva, 2006

49) Radiological protection and safety in medicine, ICRP Publication 73, Ann. ICRP, 26(2), 1996

50) Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy. ICRU Report 50, 1993.

51) Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50). ICRU Report 62, 1999.

52) Prescribing, Recording, and Reporting Electron Beam Therapy. ICRU Report 71, Journal of the ICRU, Vol. 4, No. 1, 2004.

53) Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Gynecology. ICRU Report 38, 1985 (Reprint 2005).

54) Dose and Volume Specification for Reporting Interstitial Therapy. ICRU Report 58, 1997.

55) Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy. An International Code of Practice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water. IAEA Technical Report Series No. 398, Vienna, 2000.

56) G.G.Steel: Basic Clinical Radiobiology, Arnold Publishing, 2002

57) R.K.Sachs, D.J.Brenner: Solid tumor risks after high doses of ionizing radiation. Proceedings of National Academy of Sciences, 2005, 102, pp 13040-13045, ( www.pnas.org )

58) X.G.Xu: Effective dose for patients undergoing coronary and femoral intravascular radiotherapy involving an HDR 192Ir source, Radiat. Prot. Dosimetry, 2005, 115 (1-4), pp 289-293

59) J.J. Broerse, J.Th.M. Jansen, J. Zoetelief, M.H. Seegenschmied: Assessment of carcinogenic risks in radiotherapy of benign diseases. In Proceedings of Radiation Protection Symposium of the North West European RP Societies, (pp. 255-262), IRPA, Utrecht, 2003

60) P.H.V.D.Giessen: A simple and generally applicable method to estimate the peripheral dose in radiation teletherapy with high energy X-rays or gamma radiation, International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics, 1996 ,Vol. 35 (5), pp 1059-1068

61) P.H.V.D.Giessen: Peridose, software programs to calculate the dose outside the primary beam in radiation therapy. Radiotherapy and Oncology, 2001, Vol.58(2), pp.209-213

62) S.P. Wadington, A.L.Kenzie: Assessment of effective dose from concomitant exposures required in verifi cation of target volume in radiotherapy, BJR, 2004, 77, pp 557-561

B: Další literatura

Směrnice Rady 97/43/EURATOM, o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským ozářením a o zrušení směrnice 84/466/EURATOM

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů a prováděcí právní předpisy k tomuto zákonu

Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 505/1990 Sb., o metrologii, ve znění pozdějších předpisů

Vyhláška č. 132/2008 Sb., o systému jakosti při provádění a zajišťování činností souvisejících s využíváním jaderné energie a radiačních činností a o zabezpečování jakosti vybraných zařízení s ohledem na jejich zařazení do bezpečnostních tříd

Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.

Vyhláška č. 318/2002 Sb. o podrobnostech k zajištění havarijní připravenosti jaderných zařízení a pracovišť se zdroji záření a o požadavcích na obsah vnitřního havarijního plánu a havarijního řádu, ve znění vyhlášky č. 2/2004 Sb.

Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky

SPECIÁLNÍ ČÁST

PŘÍLOHA A: STANOVENÍ A HODNOCENÍ DÁVEK PACIENTŮ PŘI LÉKAŘSKÉM OZÁŘENÍ V RENTGENOVÉ DIAGNOSTICE.

Tato příloha se týká stanovení dávek pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků záření (stochastických a deterministických). Pro rentgenovou diagnostiku (včetně intervenční radiologie) to znamená stanovení hodnoty efektivní dávky a speciálně pro mamografii střední dávky v mléčné žláze. U intervenčních radiologických výkonů je třeba uvažovat také riziko deterministických účinků, zde je relevantní veličinou navíc maximální povrchová dávka.

Hodnocením dávky zde rozumíme porovnání stanovené hodnoty efektivní dávky s hodnotou uvedenou ve zprávách UNSCEAR [Ref. 33]. Hodnocení střední dávky v mléčné žláze jako veličiny, ve které je zároveň stanovena diagnostická referenční úroveň, je popsáno v příloze D.

Hodnocení dávek u jednotlivce srovnáním dávek v rizikových orgánech s tolerančními hodnotami pro tyto orgány (viz výklad pojmu hodnocení dávek v Obecné části) není v rentgenové diagnostice relevantní. Jedinou výjimkou je intervenční radiologie, kde se porovnává maximální povrchová dávka s toleranční hodnotou dávky pro kůži.

Stanovení dávek za účelem stanovení diagnostických referenčních úrovní, pomocí nichž jsou v rentgenové diagnostice a v nukleární medicíně hodnoceny dávky pacientů, je popsáno v samostatné příloze D.

Stanovení dávek konkrétních pacientů pro účely posuzování rizika vyžaduje stanovení orgánových dávek nebo efektivní dávky. Tyto veličiny nejsou přímo měřitelné, pro jejich stanovení (výpočet) je třeba použít vhodné konverzní faktory nebo vhodný výpočetní program [Ref. 10, 15-18, 23, 24 a 27].

Pro účely tohoto dokumentu byl použit výpočetní program PCXMC [Ref. 15] pro stanovení efektivní dávky pro všechny zobrazovací modality kromě CT vyšetření, mamografie a zubní panoramatické skiagrafie. Pro stanovení efektivní dávky pro CT vyšetření byly použity konverzní faktory NRPB [Ref. 24] spolu s programem [Ref. 23]. Pro zubní panoramatickou skiagrafii byly použity konverzní faktory z práce [Ref. 16], pro mamografii pak konverzní faktory z prací [Ref. 17 a 18] pro stanovení střední dávky v mléčné žláze.

Při stanovení dávek pacientů pro účely posuzování rizika jsou v tomto dokumentu uvažovány tři přístupy:

stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta pomocí programu PCXMC nebo ImPACT (v souladu s §67 Vyhlášky č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.)

stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardní vyšetření pomocí tabulek uvedených v příloze A.1

stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardní vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní, místního standardu a programu PCXMC nebo IMPACT (v souladu s §63 Vyhlášky č. 307/2002 Sb. ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.)

Níže je uveden metodický návod postupu stanovení efektivní dávky pro uvedené tři přístupy pro všechny zobrazovací modality (je-li to pro danou zobrazovací modalitu relevantní).

Skiagrafické vyšetření

Stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta pomocí programu PCXMC

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS

Výtěžnost v definované vzdálenosti od ohniska (pro daná expoziční nastavení) [mGy/mAs] nebo vstupní povrchová kerma ve vzduchu (pro daná expoziční nastavení) [mGy]

Napětí odpovídající indikované hodnotě [kV]

Celková filtrace [mm Al]

Pro konkrétní vyšetření

Hodnota součinu kermy a plochy (dále jen „hodnota P_KA“) [mGy·cm²] (nahrazuje výtěžnost i vstupní povrchovou kermu; je-li známa hodnota P_KA, není tyto třeba uvádět)

Vzdálenost ohnisko-kůže [cm] a velikost pole na pacientovi [cm×cm] (alternativa - vzdálenost ohnisko-film [cm], velikost pole na filmu [cm×cm], vzdálenost film-povrch stolu [cm], tloušťka pacienta [cm])

Použití expozičního automatu [ano/ne] (pouze v případě, není-li uvedena hodnota P_KA)

Indikované napětí rentgenky [kV]

Indikované elektrické množství [mAs] (pouze v případě, není-li uvedena hodnota P_KA)

Popis vyšetření - vyšetřovaný orgán, či oblast

Specifikace případné přídavné filtrace

Projekce (AP, PA, laterální, …)

Počet expozic v dané projekci

Vykrytí nevyšetřovaných částí těla

Výška, hmotnost a pohlaví pacienta

Způsob výpočtu efektivní dávky pacienta

Z hlediska stochastických účinků je relevantní veličinou pro skiagrafická vyšetření efektivní dávka [Ref. 1].

Na základě zaznamenaných parametrů se pro konkrétního pacienta efektivní dávka stanoví pomocí programu PCXMC [Ref. 2]. Parametry popis vyšetření - vyšetřovaný orgán či oblast, projekce (AP, PA, laterální, …), vzdálenost ohnisko - kůže, velikost pole na pacientovi, výška a hmotnost pacienta se zadávají v úvodním okně programu, kde se definuje geometrie konkrétního vyšetření, pro které se má efektivní dávka vypočítat. Parametry použité napětí rentgenky a celková filtrace se zadají do programu při specifikaci rentgenového spektra před samotným výpočtem orgánových dávek a efektivní dávky. Posledním krokem je zadání vstupní dávkové veličiny do programu, touto může být dopadající kerma K_i (incident air kerma) nebo součin kermy a plochy P_KA.

Výpočet vstupní dávkové veličiny:

Je-li v protokolu ZDS uvedena vstupní povrchová kerma K_e, je vstupní dávkovou veličinou v programu dopadající kerma K_i, která se spočítá na základě vztahu

kde K_e … vstupní povrchová kerma ve vzduchu [mGy]

B … faktor zpětného rozptylu.

Faktory zpětného rozptylu se pro skiagrafická vyšetření pohybují v rozmezí 1.1-1.5 v závislosti na velikosti pole, prozařovaném objemu a kvalitě svazku. Konkrétní hodnoty pro používaná expoziční nastavení jsou tabelovány v publikaci [Ref. 13].

Je-li v protokolu ZDS uvedena výtěžnost Y_r pro dané expoziční nastavení, je vstupní dávkovou veličinou také dopadající kerma K_i . Ta se spočítá na základě vztahu

kde Y_r … výtěžnost v definované vzdálenosti r od ohniska [mGy/mAs]

FSD … vzdálenost ohnisko kůže [cm]

P_It … součin proudu rentgenky a expozičního času [mAs]

Není-li uvedena vzdálenost ohnisko - kůže a velikost pole na pacientovi, ale vzdálenost ohnisko - film, tloušťka pacienta a velikost pole na filmu, je třeba provést přepočet:

FSD = FFD - PT - TT

kde FSD … vzdálenost ohnisko - kůže [cm]

FFD … vzdálenost ohnisko - film [cm]

PT … tloušťka pacienta [cm]

TT … vzdálenost film - povrch stolu [cm]

FS_skin … velikost pole na pacientovi [cm×cm]

FS_film … velikost pole na filmu [cm×cm]

Je-li při vyšetření použit expoziční automat bez indikace elektrického množství, je třeba skutečné elektrické množství stanovit na základě typických hodnot pro dané vyšetření nebo dodatečně zjistit v manuálním režimu při simulaci daného vyšetření.

Do vzorce pro výpočet dopadající kermy K_i je třeba zadat hodnotu vstupní povrchové kermy resp. výtěžnosti, které odpovídají expozičnímu nastavení při vyšetření pacienta. Tyto dávkové veličiny se při ZDS měří pouze při určitých hodnotách expozičních parametrů. Jsou-li při vyšetření pacienta expoziční parametry odlišné, musí se hodnoty uvedené v ZDS přepočítat. Přepočet vstupní povrchové kermy K_e lze pro běžně užívané vzdálenosti FSD s dostatečnou přesností provést podle následujícího vztahu (veličiny s indexem v se týkají vyšetření, veličiny s indexem ZDS se týkají ZDS)

kde: P_It … součin expozičního času a proudu rentgenky (mAs)

k_U … korekční faktor na napětí určený ze závislosti Ke na napětí rentgenky U změřené při ZDS

FSD … vzdálenost ohnisko kůže (cm)

Přepočet výtěžnosti Y_r se pak provede následujícím způsobem (veličiny s indexem v se týkají vyšetření, veličiny s indexem ZDS se týkají ZDS)

kde: U_v … napětí rentgenky při vyšetření

U_ZDS … napětí rentgenky pro které byla stanovena výtěžnost při ZDS Yr ZDS

Je-li v parametrech vyšetření uvedena hodnota PKA pro dané vyšetření, tato hodnota se přímo zadá do programu.

Pohlaví pacienta program PCXMC nezohledňuje, používá hermafroditní fantom, při výpočtu efektivní dávky bere gonádovou dávku jako průměr dávky v ovariích a testes. To může vést k výraznému nadhodnocení efektivní dávky např. u mužů při vyšetřeních pánve s testes mimo svazek, kdy program do efektivní dávky započte dávku v ovariích. Při těchto vyšetřeních, kde jsou dávky na gonády významné, je nutné vzít v úvahu pohlaví pacienta, odečíst od efektivní dávky příspěvek gonádové dávky spočítané programem a přičíst příspěvek pouze testes nebo ovarií. Obdobný postup je třeba aplikovat při vykrytí určitých částí těla - týká se také zejména gonád. Je-li při vyšetření provedeno více expozic, stanoví se efektivní dávka pro každou expozici zvlášť a tyto dílčí hodnoty se sečtou.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření pomocí tabulek uvedených v příloze A.1

Pracoviště, která nemají k dispozici program PCXMC nebo jiný vhodný program, použijí pro výpočet typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření tabulky z přílohy A.1 spolu s parametry vyšetření pacientů. Tyto tabulky se použijí pro vyšetření břicha, kyčle, ramena, lebky, plic (pojízdným zařízením a také dálkovým snímkem), pánve, páteře, křížové kosti, SI kloubů, hrudní kosti, žeber a pro intravenózní urografii. V tabulkách A.1.5 až A.1.21 jsou uvedeny hodnoty normalizovaných efektivních dávek pro jednotlivé projekce použité při daném vyšetření. Efektivní dávka je normalizována k dopadající kermě K_i = 1 mGy.

Pro výpočet efektivní dávky pro danou projekci se normalizovaná hodnota efektivní dávky z tabulky vynásobí hodnotou dopadající kermy K_i pro tuto projekci. Při výpočtu celkové efektivní dávky z vyšetření se sečtou takto získané efektivní dávky pro jednotlivé projekce, tvořící celé vyšetření. Postup stanovení dopadající kermy K_i je popsán výše v příloze A. V tabulkách jsou normalizované efektivní dávky spočítané pro krajní hodnoty klinicky používaného rozsahu napětí rentgenky při daném vyšetření. Pro konkrétní hodnotu napětí rentgenky se použije normalizovaná efektivní dávka získaná lineární interpolací hodnot uvedených v příslušné tabulce. Korekce na jinou filtraci než 3,5 mm Al se neuvažuje, u skiagrafických vyšetření je korekce na celkovou filtraci lišící se od 3,5 mm Al nevýznamná.

Přiklad výpočtu efektivní dávky pro vyšetření bederní páteře s použitím tabulky A.1.13.

Parametry vyšetření:

1 projekce AP, napětí rentgenky 80 kV, dopadající kerma 6 mGy

2 projekce LAT, napětí rentgenky 90 kV, dopadající kerma při každé projekci 12 mGy

Pacient: muž

Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže v projekci AP je 0,033 mSv při napětí 70 kV a 0,045 mSv při napětí 100 kV (viz tab. A.1.13). Z toho plyne, že při použitém napětí 80 kV je normalizovaná hodnota efektivní dávky 0,037 mSv. Dopadající kerma při AP projekci je 6 mGy, efektivní dávka pro AP projekci je tedy rovna 6 × 0,037 mSv, tj. 0,222 mSv.

Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže v projekci LAT je 0,007 mSv při napětí 70 kV a 0,011 mSv při napětí 100 kV (viz tab. A.1.13). Z toho plyne, že při použitém napětí 90 kV je normalizovaná hodnota efektivní dávky 0,010 mSv. Dopadající kerma při LAT projekci je 12 mGy, projekce jsou dvě, efektivní dávka z obou LAT projekcí je tedy 0,232 mSv.

Celková efektivní dávka pro vyšetření bederní páteře je součtem efektivních dávek při všech projekcích, tedy 0,454 mSv.

V tabulkách jsou hodnoty efektivní dávky normalizované k dopadající kermě Ki. Je-li při vyšetření zaznamenáván součin kermy a plochy PKA, provede se přepočet

kde S … velikost pole (plocha) na pacientovi (cm x cm).

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro dané vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní, místního standardu a programu PCXMC

Tímto způsobem se stanoví typická hodnota efektivní dávky pro dané zdravotnické zařízení a daný typ vyšetření na základě místního standardu a místních diagnostických referenčních úrovní. Ke stanovení se použije program PCXMC. Parametry popis vyšetření - vyšetřovaný orgán či oblast, projekce (AP, PA, laterální, …), počet expozic v dané projekci, vzdálenost ohnisko - kůže, velikost pole na pacientovi, použité napětí rentgenky a celková filtrace se zadají do programu v souladu s místním standardem pro dané vyšetření. V tomto případě se uvažuje standardní pacient s hmotností 70 kg, který je nastaven v programu PCXMC. Jako vstupní dávková veličina se použije hodnota místní diagnostické referenční úrovně. V případě, že MDRÚ jsou pro skiagrafická vyšetření stanoveny ve veličině součin kermy a plochy PKA, zadá se do programu přímo hodnota MDRÚ. V případě, že MDRÚ jsou pro skiagrafická vyšetření stanoveny ve veličině vstupní povrchová kerma Ke, provede se přepočet na dopadající kermu K_i výše uvedeným způsobem pomocí faktoru zpětného rozptylu B.

Skiaskopické vyšetření

Stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta pomocí programu PCXMC

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS

Umístění rentgenky nad/pod vyšetřovacím stolem

Napětí odpovídající indikované hodnotě pro jednotlivé vyšetřované oblasti [kV]

Celková filtrace [mm Al]

Pro konkrétní vyšetření

Hodnota P_KA [mGy · cm^₂]

Použití automatického řízení expozičního příkonu

Indikované napětí rentgenky pro jednotlivé vyšetřované oblasti [kV]

Indikovaný proud rentgenky pro jednotlivé vyšetřované oblasti [mA]

Vzdálenost ohnisko - kůže [cm] a velikost pole na pacientovi [cm × cm] (alternativa - vzdálenost ohnisko-zesilovač obrazu [cm], velikost pole v rovině zesilovače obrazu [cm × cm], vzdálenost ohnisko - kůže [cm])

Popis vyšetření - vyšetřovaný orgán či oblast, relativní doba skiaskopie pro jednotlivé oblasti

Celkový skiaskopický čas

Projekce (AP, PA, …)

Počet expozic v dané projekci

Vykrytí nevyšetřovaných částí těla

Výška, hmotnost a pohlaví pacienta

Způsob odhadu efektivní dávky pacienta

Relevantní veličinou pro skiaskopická vyšetření je efektivní dávka, stejně jako u vyšetření skiagrafických.

Na základě zaznamenaných parametrů ji lze stanovit přibližně pomocí programu PCXMC.

Program PCXMC neumožňuje simulovat složitá skiaskopická vyšetření, počítá pouze dávky pro jednotlivé přesně definované projekce. Skiaskopické vyšetření je tedy třeba na základě parametrů popis vyšetření - vyšetřovaný orgán, či oblast, relativní doba skiaskopie pro jednotlivé oblasti, celkový skiaskopický čas a proud rentgenky pro jednotlivé vyšetřované oblasti aproximovat sérií jednotlivých vyšetření, ke kterým se posléze přistupuje jako k běžným skiagrafickým vyšetřením - postup výpočtu viz oddíl skiagrafie.

Jedinou vhodnou vstupní dávkovou veličinou pro výpočet efektivní dávky při skiaskopii je součin kermy a plochy P_KA. Celkovou hodnotu P_KA z celého vyšetření je třeba rozdělit na skiagrafickou a skiaskopickou část. Příspěvek ze skiagrafické části vyšetření k celkovému P_KA lze určit ze znalosti počtu skiagrafických expozic a typické hodnoty K_i nebo P_KA pro tyto expozice. Skiaskopická část P_KA se dále rozdělí na dílčí hodnoty pro sérii projekcí, kterými byla skiaskopická část vyšetření nahrazena, pomocí parametrů proud rentgenky pro jednotlivé vyšetřované oblasti a relativní doba skiaskopie pro jednotlivé oblasti:

P_KAi = P_KA . PIt i

kde P_KAi … dílčí P_KA pro i-tou expozici [mGy.cm^₂]

P_{It i} … relativní elektrické množství pro i-tou expozici

t_i … dílčí expoziční čas pro i-tou expozici [s]

I_i … dílčí proud rentgenky pro i-tou expozici [mA]

Je-li při vyšetření rentgenka umístěna pod vyšetřovacím stolem a KAP metr je kalibrován v geometrii rentgenky nad vyšetřovacím stolem, je třeba hodnotu PKA vydělit faktorem zeslabení stolu. Na základě měření na pracovištích v České republice bylo pro tento faktor zjištěno rozmezí hodnot 1,1 až 1,3 [Ref. 14]. Není-li tedy pro konkrétní přístroj hodnota faktoru zeslabení stolu při skiaskopii známa z měření, je možno použít hodnotu 1,2.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření pomocí tabulek uvedených v příloze A.1

Pracoviště, která nemají k dispozici program PCXMC nebo jiný vhodný program, použijí pro výpočet typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření tabulky z přílohy A.1 spolu s parametry vyšetření pacientů. Tyto tabulky se použijí pro vyšetření GIT - hltan + jícen, GIT - žaludek, enteroklýza a irigoskopie. V tabulkách A.1.22 až A.1.29 jsou uvedeny hodnoty normalizovaných efektivních dávek pro jednotlivé projekce použité při daném vyšetření. Efektivní dávka je normalizována k dopadající kermě K_i 1 mGy a k součinu kermy a plochy P_KA 1 Gy.cm^₂. Pro výpočet efektivní dávky pro danou projekci resp. skiaskopickou sekvenci se normalizovaná hodnota efektivní dávky z tabulky vynásobí hodnotou dopadající kermy K^_i nebo součinu kermy a plochy P_KA pro tuto projekci resp. skiaskopickou sekvenci. Při výpočtu celkové efektivní dávky z vyšetření se sečtou takto získané efektivní dávky pro jednotlivé projekce resp. skiaskopické sekvence, tvořící celé vyšetření. Postup stanovení dopadající kermy K^_i pro jednotlivé projekce je popsán výše v příloze A. V tabulkách jsou normalizované efektivní dávky spočítané pro standardní hodnotu klinicky používaného napětí rentgenky při daném vyšetření a nejnižší možnou hodnotu celkové filtrace, pro zajištění konzervativního odhadu efektivní dávky.

Přiklad výpočtu efektivní dávky pro vyšetření GIT - žaludek s použitím tabulky A.1.25

Parametry vyšetření:

Celková hodnota PKA 20 Gy.cm²

2 projekce AP, napětí rentgenky 100 kV, dopadající kerma pro každou projekci 3 mGy, vzdálenost ohnisko - kůže 60 cm, formát filmu 18 cm × 24 cm.

2 projekce PA, napětí rentgenky 100 kV, dopadající kerma pro každou projekci 3 mGy, vzdálenost ohnisko - kůže 60 cm, formát filmu 18 cm × 24 cm

Skiaskopická sekvence hltan+jícen - přibližně jedna třetina doby vyšetření

Skiaskopická sekvence žaludek - přibližně dvě třetiny doby vyšetření

Proud rentgenky při obou skiaskopických sekvencí přibližně stejný

Pacient: muž

Dopadající kerma při projekcích AP i PA byla 3 mGy, formát filmu 18 cm x 24 cm, vzdálenost ohnisko kůže 60 cm. Předpokládáme tloušťku pacienta 20 cm a vzdálenost kazety s filmem od stolu 5 cm. Potom velikost pole na pacientovi je 12,7 cm × 17 cm a plocha pole na pacientovi 216 cm². Součin kermy a plochy pro každou z projekcí je 0,65 Gy . cm² a pro všechny projekce dohromady 2,6 Gy . cm². Součin kermy a plochy ze skiaskopické části je potom 17,4 Gy.cm². Proud rentgenky byl v obou skiaskopických sekvencích přibližně stejný, doba sekvencí v poměru 1:2. Skiaskopické sekvenci hltan+jícen náleží třetina skiaskopického PKA, tedy 5,8 Gy.cm² a skiaskopické sekvenci žaludek dvě třetiny skiaskopického PKA, tedy 11,6 Gy.cm².

Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže v projekci AP je při napětí 100 kV 0,3 mSv. Součin kermy a plochy pro jednu projekci je 0,65 Gy.cm² , efektivní dávka pro jednu AP projekci je tedy 0,195 mSv. Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže v projekci PA je při napětí 100 kV 0,143 mSv. Součin kermy a plochy pro jednu projekci je 0,65 Gy.cm² , efektivní dávka pro jednu PA projekci je tedy 0,093 mSv. Efektivní dávka ze skiagrafické části vyšetření je potom 0,576 mSv.

Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže pro skiaskopickou sekvenci hltan + jícen je 0,264. Součin kermy a plochy pro skiaskopickou sekvenci hltan + jícen je 5,8 Gy.cm², efektivní dávka pro skiaskopickou sekvenci hltan+jícen je tedy 1,531 mSv. Normalizovaná hodnota efektivní dávky pro muže pro skiaskopickou sekvenci žaludek je 0,291. Součin kermy a plochy pro skiaskopickou sekvenci žaludek je 11,6 Gy.cm², efektivní dávka pro skiaskopickou sekvenci žaludek je tedy 3,376 mSv.

Celková efektivní dávka pro skiaskopickou část vyšetření je potom 4,91 mSv a celková efektivní dávka pro kompletní vyšetření je součtem efektivních dávek skiagrafické a skiaskopické části, tedy 5,48 mSv.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro dané vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní, místního standardu a programu PCXMC

Tímto způsobem se stanoví typická hodnota efektivní dávky pro dané zdravotnické zařízení a daný typ vyšetření na základě místního standardu a místních diagnostických referenčních úrovní. Ke stanovení se použije program PCXMC nebo jiný vhodný program. Parametry popis vyšetření - vyšetřovaný orgán či oblast, projekce (AP, PA, laterální, …), počet expozic v dané projekci, vzdálenost ohnisko-kůže, velikost pole na pacientovi, použité napětí rentgenky a celková filtrace se zadají do programu v souladu s místním standardem pro dané vyšetření. V tomto případě se uvažuje standardní pacient s hmotností 70 kg, který je defaultně nastaven v programu PCXMC. Jako vstupní dávková veličina se použije hodnota místní diagnostické referenční úrovně. Tuto je třeba rozdělit na hodnoty příslušné skiagrafické části vyšetření a skiaskopické části vyšetření podle parametrů popis vyšetření - vyšetřovaný orgán či oblast, projekce (AP, PA, laterální, …), počet expozic v dané projekci, vzdálenost ohnisko-kůže, velikost pole na pacientovi, indikovaný proud rentgenky pro jednotlivé vyšetřované oblasti a relativní doba skiaskopie pro jednotlivé oblasti, jak je to naznačeno v příkladě v předchozím odstavci.

Zubní intraorální vyšetření

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS

Kerma ve vzduchu na konci tubusu (pro daná expoziční nastavení) [mGy]

Napětí odpovídající indikované hodnotě [kV]

Celková filtrace [mm Al]

Délka tubusu [cm]

Pro konkrétní vyšetření

Projekce (HM, DŘ, …)

Indikované napětí [kV]

Počet expozic

Použití límce

Použití zástěry

Stáří pacienta

Pozn.: Velikost pole není třeba znát, pohybuje se převážně v rozmezí 52-60 mm a jeho přesná velikost má zanedbatelný vliv na velikost efektivní dávky

Způsob výpočtu efektivní dávky pacienta

Stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta pomocí programu PCXMC

Při zubních intraorálních vyšetřeních dosahují efektivní dávky maximálně jednotek μSv. Vzhledem k takto nízké zátěži není zdůvodněné počítat efektivní dávku programem PCXMC jednotlivě pro konkrétní pacienty, při výpočtu lze vycházet z aproximativního vztahu, že hodnota efektivní dávky je 1000x menší než hodnota kermy ve vzduchu na konci tubusu [Ref. 15].

V případě potřeby lze pomocí programu PCXMC dospět k efektivní dávce stejným způsobem, jako v případě běžného skiagrafického vyšetření. Kruhové pole intraorálních rentgenů nelze v programu realizovat, nejvhodnější je zvolit čtvercové pole 5 cm x 5 cm (průměr radiačního pole intraorálních rentgenů se převážně pohybuje v rozmezí 52-60 mm).

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardizované vyšetření pomocí tabulky A.1.31 uvedené v příloze A.1

Pracoviště, která nemají k dispozici program PCXMC, mohou použít aproximativní vztah, že hodnota efektivní dávky je 1000x menší než hodnota dopadající kermy K_i, nebo mohou použít tabulku A.1.31 spolu s parametry vyšetření pacientů. Její použití je stejné jako v oddílu věnovaném skiagrafii. V tabulce nejsou specifikované projekce, jedná se o projekci na horní molár.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro dané vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní, místního standardu a programu PCXMC

Tímto způsobem se stanoví typická hodnota efektivní dávky pro dané zdravotnické zařízení pro zubní vyšetření na základě místního standardu a místních diagnostických referenčních úrovní. Způsob je stejný jako v oddílu věnovaném skiagrafii, tzn. ke stanovení se použije program PCXMC, jako vstupní dávková veličina se použije hodnota MDRÚ a parametry vyšetření se udají v souladu s místním standardem. Místní diagnostická referenční úroveň pro zubní vyšetření se stanovuje v dopadající kermě K_i, tudíž se její hodnota přímo zadá do programu a neprovádí se přepočet pomocí faktoru zpětného rozptylu B jako u skiagrafie.

Zubní panoramatické vyšetření

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS

Součin kermy a plochy P_KA [mGy.cm^₂]

Pro konkrétní vyšetření

Expoziční parametry (orgánová předvolba)

Způsob odhadu efektivní dávky pacienta

V případě panoramatických vyšetření nelze použít program PCXMC pro výpočet efektivní dávky. Konverzní faktor mezi součinem kermy a plochy PKA a efektivní dávkou byl určen v práci [Ref. 16] pro napětí na rentgence 63-70 kV, celkovou filtraci 2,8 mm Al a standardního pacienta. Jeho hodnota je 0,734 μSv/cGy.cm².

Efektivní dávku lze tedy určit ze vztahu

E = 0,734 μSv/(cGy.cm²) . P_KA.

Vzhledem k tomu, že nejsou dostupná data pro jiná expoziční nastavení, použije se uvedený konverzní faktor i pro ostatní případy. Liší-li se hodnota napětí U při vyšetření a při měření P_KA v rámci ZDS, přepočte se hodnota P_KA následujícím způsobem (veličiny s indexem v se týkají vyšetření, veličiny s indexem ZDS se týkají ZDS).

Pro výpočet efektivní dávky konkrétního pacienta se použije hodnota součinu kermy a plochy určená z tohoto vztahu, pro výpočet typické efektivní dávky pro dané zdravotnické zařízení se použije hodnota místní diagnostické referenční úrovně.

Mamografické vyšetření

Stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta ze zaznamenaných parametrů vyšetření

Údaje, které je třeba znát pro stanovení střední dávky v mléčné žláze

Z protokolu ZDS

Výtěžnost v definované vzdálenosti od ohniska (pro daná expoziční nastavení) [mGy/mAs]

Polotloušťka pro dané napětí a kombinaci materiálu anoda-filtr [mm Al]

Materiál anody - Mo, Rh, W

Tloušťka a materiál filtru

Vzdálenost ohnisko - podpěra prsu

Pro konkrétní vyšetření

Indikované napětí [kV]

Aplikované elektrické množství [mAs] u přístrojů, které zobrazují skutečně použitou hodnotu elektrického množství

Obsluhou nastavené elektrické množství [mAs] a údaj o použití či nepoužití expoziční automatiky [ano/ne] u přístrojů, které nezobrazují skutečně použitou hodnotu elektrického množství

Použití expozičního automatu [ano/ne]

Tloušťka komprimovaného prsu [cm]

Projekce (CC, LAT, …)

Počet expozic

Způsob výpočtu střední dávky v mléčné žláze

Relevantní veličinou vyjadřující riziko nežádoucích účinků pro mamografické vyšetření je střední dávka v mléčné žláze D_G. Způsob výpočtu je převzaný z prací [Ref. 17, 18] a je zároveň doporučen v dokumentech Evropské komise [Ref. 3, 32]. Střední dávka v mléčné žláze D_G se vypočítá:

D_G = K_i . g . c . s

kde K_i … dopadající kerma

g … konverzní faktor převádějící dopadající kermu na střední dávku v mléčné žláze pro prs s 50% glandularitou a Mo/Mo spektrum rentgenky

c … korekční faktor na složení prsu odlišné od 50% glandularity

s … korekční faktor na spektrum rentgenky odlišné od kombinace (Mo/Mo)

Konverzní faktor g je funkcí tloušťky komprimovaného prsu a polotloušťky HVL, měřené s kompresní deskou, hodnoty jsou v tabulce 1.

Tabulka 1: Konverzní faktory g [Ref. 3, 4]

Konverzní faktory g jsou stanoveny pro molybdenovou anodu i filtr a pro prs o složení 50% tuková tkáň, 50% mléčná žláza.

Vzhledem k tomu, že spektra rentgenky nejsou totožná pro různé kombinace materiálu anody a filtru ani při shodné polotloušťce, je provedena korekce střední dávky v mléčné žláze spočítané pro kombinaci Mo/ Mo pomocí faktoru s. Pro zjednodušení jsou tyto korekční faktory uvedeny nezávisle na kvalitě svazku pro danou kombinaci materiálu anody a filtru a také nezávisle na různé glandularitě prsu. Korekční faktory s jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2: Korekční faktory s pro používané kombinace anoda/filtr

Velmi významnou korekci výpočtu představuje faktor c, který koriguje 50% glandularitu, pro kterou byl spočítán faktor g, na očekávanou glandularitu prsu. Korekční faktory na glandularitu prsu se liší s věkem pacientky a jsou uvedeny v tabulkách 3 a 4.

Tabulka 3: Konverzní faktory c pro ženy s věkem 50-64 let

Tabulka 4: Konverzní faktory c pro ženy s věkem 40-49 let

Hodnota dopadající kermy K_i se vypočítá z výtěžnosti Y_r stejným způsobem, jak je uvedeno v oddílu věnovaném skiagrafii. Na základě parametrů vyšetření indikované napětí a použitá kombinace materiálu anoda - filtr se z protokolu ZDS určí hodnota polotloušťky. Na základě takto určené polotloušťky, znalosti tloušťky komprimovaného prsu a věku pacientky se z tabulky 1 vybere příslušný konverzní faktor g a z tabulky 3 nebo 4 korekční faktor c. Korekční faktor s se vybere na základě znalosti použité kombinace materiálu anoda - filtr.

Hodnoty faktorů g a c jsou v originální práci tabelovány v závislosti na tloušťce prsu s krokem 1 cm a v závislosti na polotloušťce s krokem 0,05 mm Al. Pro přesnější výpočet je možné tabelované hodnoty dopočítat lineární interpolací.

Stanovení typické hodnoty střední dávky v mléčné žláze pro dané vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní

Střední dávka v mléčné žláze je zároveň veličinou, ve které se stanovují diagnostické referenční úrovně. Hodnota místní diagnostické referenční úrovně je tedy přímo typickou hodnotou střední dávky v mléčné žláze pro dané zdravotnické zařízení.

Kostní denzitometrie

Kostní denzitometrie patří z hlediska radiační zátěže pacienta mezi velmi málo zatěžující vyšetřovací metody, efektivní dávky z vyšetření se pohybují v jednotkách μSv [Ref. 18]. V České republice nejsou zatím kontrolovány ani měřeny dávky pacientům při vyšetření kostním denzitometrem, dávky nejsou určovány ani v rámci zkoušek dlouhodobé stability. V tomto dokumentu se proto přesnějším stanovením radiační zátěže pacientů při kostní denzitometrii nebudeme zabývat.

Vyšetření výpočetním tomografem (CT)

Stanovení efektivní dávky pro konkrétního pacienta pomocí programu ImPACT

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS

Jako vstupní parametr pro dostupné programy k odhadu efektivní dávky se používají kromě dalších parametrů takzvané kermové indexy výpočetní tomografie (dříve indexy dávky CTDI). Tyto indexy je třeba stanovit pro všechna klinicky používaná napětí na rentgence:

C_{a, 100} měřený volně ve vzduchu na rotační ose skeneru (dříve CTDI_AIR)

C_{PMMA, 100, c} a C_{PMMA, 100, p} měřený v hlavové m CT fantomu ve středu a v periferních polohách (dříve CTDI_{H, C} a CTDI_{H, P}) nebo v tělovém CT fantomu ve středu a v periferních polohách (CTDI_{B, C} a CTDI_{B, P})

Všechny naměřené hodnoty musí být normalizovány, tj. vztaženy k určitému elektrickému množství (např. 100 mAs).

Měření prováděná v CT fantomech slouží jednak k přiřazení skeneru k jednomu ze 23 souborů dat SR250 [Ref. 24] (tato data popisují dozimetrické charakteristiky prakticky všech aktuálních CT skenerů), jednak pro případný hrubý odhad orgánových dávek na základě vypočteného váženého kermového indexu výpočetní tomografie C_w (dříve CTDI_W), který se vypočítá ze vztahu:

CW = (1/3) · C_{PMMA, 100, c} + (2/3) · C_{PMMA, 100, p}

Hodnota indexu C_W (nebo hodnota C_vol - dříve CTDI_vol, která je z hodnoty C_W odvozená) musí být uváděna na ovladači nově instalovaných CT zařízení.

Pro konkrétní vyšetření

Počet realizovaných CT řezů

Tloušťka řezu [cm], případně součin tloušťky řezu a počtu současně snímaných řezů [cm]

Použité napětí rentgenky.

Elektrické množství [mAs] (respektive doba skenu a proud rentgenky).

Popis vyšetření - vyšetřovaný orgán a odpovídající souřadnice z pro začátek a konec vyšetřované oblasti (pro všechny série).

Počet uskutečněných sérií (např. nativní, s kontrastem atd.), výsledná efektivní dávka je dána součtem efektivních dávek všech jednotlivých sérií.

Vykrytí nevyšetřovaných částí těla (používá se jen výjimečně).

Výška, hmotnost a pohlaví pacienta.

Věk pacienta - pro výběr korekčních faktorů pediatrických kategorií.

Způsob výpočtu efektivní dávky pacienta

Pozn.: V této části je zachováno dřívější značení kermových/dávkových indexů výpočetní tomografie, jelikož jsou takto značeny i v souboru ImPACT.

Pro stanovení efektivní dávky, kterou pacient obdrží během CT vyšetření, doporučujeme použití excelovského souboru ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator V 0.99 [Ref. 23] používajícího data NRPB SR250:

Normalised Organ Doses for X-ray CT Calculated Using MC Techniques [Ref 24]

Vlastní program ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator V 0.99v (zde zkráceně Impact CT Dosimetry) je volně dostupný na internetu a je průběžně aktualizován tak, aby zahrnoval údaje i o nejmodernějších CT skenerech. Tento program je koncipován jako výpočetní tabulka vytvořená v programu Excel a je tvořen dvanácti listy: Introduction (Úvod), ScanCalculations (Výpočet skenu), Paediatric (Pediatrický), Phantom (Fantom), Scanners (Skenery), MatchData (Přiřazování dat), Collimation (Kolimace), MonteCarloData, Doses (Dávky), DoseCalculation (Výpočet dávky), Selections (Výběry) a Version.

Jako soubory dat pro tento program jsou používána data NRPB SR250 určená původně pro skenery používané kolem roku 1990. Přiřazení těchto datových souborů jednotlivým skenerům se provede následujícím způsobem. Pro každý aktuální skener a každé použité napětí rentgenky se provede měření CTDI (event. se převezmou hodnoty naměřené při zkouškách dlouhodobé stability):

- CTDI_AIR měřený volně ve vzduchu na rotační ose skeneru

- CTDI_{H, C} a CTDI_{H, P} měřený v hlavovém CTDI fantomu ve středu a v periferních polohách

- CTDI_{B, C} a CTDI_{B, P} měřený v tělovém CTDI fantomu ve středu a v periferních polohách.

Z těchto měření se stanoví tzv. ImPACT faktor podle vztahů:

ImF_H = 0,4738 · (CTDI_{H, C} / CTDI_AIR) + 0,8045 · (CTDI_{H, P} / CTDI_AIR) + 0,0752

a

ImF_B = 3,5842 · (CTDI_{B, C} / CTDI_AIR) + 0,6328 · (CTDI_{B, P} / CTDI_AIR) - 0,0902 .

Hodnoty CTDI a také faktoru ImPACT je možné pro téměř všechny aktuální skenery vyhledat v tabulce, která je součástí programu Impact CTDosimetry na listu „Scanners“. Pomocí hodnot faktoru ImPACT vyhledá program na listu „MatchData“ automaticky nejlépe vyhovující soubory dat pro režim hlava (H) i tělo (B). Pokud hodnoty CTDI místo vyhledávání z tabulky na listu „Scanners“ získáváme na základě měření, vyhledáme po výpočtu faktorů ImPACT odpovídající datové soubory na listu „MatchData“ manuálně. Data přiřazená na základě výpočtu faktoru ImPACT ze změřených hodnot se pro vlastní výpočet použijí bez ohledu na původní typ a napětí skeneru.

Postup výpočtu:

(1) Na listu „ScanCalculations“ se provede zadání vyhodnocovaného skeneru pomocí tabulky vlevo nahoře - z rozbalovacích seznamů vybereme výrobce, model skeneru, vhodné skenovací napětí [kV] a oblast Head (hlava) nebo Body (tělo). V buňce ‚Data Set' je ukázán název datového souboru, který má být použit pro tuto kombinaci skeneru, kV a části těla. Aktuálně zavedený soubor dat je ukázán o buňku níže - pokud se liší od žádaného, je třeba stisknout tlačítko ‚Update Data Set'.

(2) Skenovací data a data o pacientovi se zadávají do tabulky vpravo nahoře na listu „ScanCalculations“.

a) skenovací data - mA, doba rotace, kolimace, pitch. Hodnoty CTDI jsou po stisknutí tlačítka ‚Update Data Set' převzaty z tabulky na listu „Scanners“.

b) data o pacientovi - pohlaví (m nebo f do tabulky vlevo), startovní pozice skenovací série, koncová pozice skenovací série. Pozice skenovací série mohou být zadány manuálně nebo pomocí diagramu na listu „Phantom“. Nastavení vyšetřované oblasti na diagramu se provede pomocí svislých šipek a po stisknutí tlačítka ‚Get From Phantom Diagram' přenese do příslušných buněk na „ScanCalculations“. Ke koncové poloze je třeba přidat šířku skenu. (Pro stanovení vyšetřované oblasti je rozhodující odpovídající pokrytí vyšetřovaných orgánů, nikoliv skutečné souřadnice převzaté z reálného vyšetření).

(3) Jakmile jsou výše uvedená data zadána, objeví se dávky pro jednotlivé orgány v dolních tabulkách (jak jsou definovány datovými soubory SR250). Tyto hodnoty jsou kombinovány s váhovými faktory podle doporučení ICRP 60 pro výpočet efektivní dávky. Současně jsou zobrazeny také hodnoty váženého CTDI (CTDI_W), objemového CTDI_W (CTDI_vol) a součinu dávky a délky (DLP).

(4) V případě šroubovicového (helical) provozu je nutné zadat také faktor pitch, tedy poměr hodnoty posuvu stolu a jmenovité šířky svazku (u vícevrstvových skenerů je jmenovitou šířkou součin počtu současně snímaných vrstev a tloušťky jedné vrstvy). Podobně se faktor pitch zadává i při axiálním skenování, jestliže se vrstvy částečně překrývají nebo jsou provedeny s mezerami.

Uvedený postup umožní stanovení dávek pro průměrného pacienta. Pro stanovení dávek u dětí je nutno použít korekční tabulku uvedenou na listu „Paediatric“. V této tabulce jsou uvedeny normalizované efektivní dávky dětí vztažené na dávky dospělých.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření pomocí tabulek uvedených v příloze A.1

Pracoviště, která nemají k dispozici program ImPACT, použijí pro odhad typické hodnoty efektivní dávky pro standardizovaná vyšetření tabulku A.1.4 z přílohy A.1 spolu s parametry vyšetření pacientů. Tabulka se použije pro vyšetření hlavy, hrudníku, břicha a bederní páteře.

Tabulka A.1.4: Hodnoty gonádových a efektivních dávek pro CT vyšetření - normalizováno k C_w 1 mGy

Efektivní dávka je v tabulce normalizována k váženému kermovému indexu výpočetní tomografie C_w 1 mGy. Pro výpočet efektivní dávky pro dané vyšetření se normalizovaná hodnota efektivní dávky z tabulky vynásobí hodnotou váženého kermového indexu výpočetní tomografie C_w pro dané vyšetření.

Přiklad výpočtu efektivní dávky pro vyšetření břicha s použitím tabulky A.1.4

Parametry vyšetření:

Víceřadé CT zařízení, vážený kermový index výpočetní tomografie C_w 12 mGy, napětí 140 kV

Pacient: muž

Normalizovaná efektivní dávka pro víceřadé CT zařízení je uvedena pouze pro napětí 120 kV, použije se tedy tato hodnota. Pro mužského pacienta je to 0,332 mSv na jeden mGy. Efektivní dávka pro CT vyšetření břicha bude tedy 3,98 mSv.

Stanovení typické hodnoty efektivní dávky pro dané vyšetření pomocí místních diagnostických referenčních úrovní, místního standardu a programu ImPACT

Tímto způsobem se stanoví typická hodnota efektivní dávky pro dané zdravotnické zařízení pro CT vyšetření na základě místního standardu a místních diagnostických referenčních úrovní. Způsob je stejný jako v oddílu věnovaném konkrétnímu pacientovi, tzn. ke stanovení se použije program ImPACT. Skenovací data se zadají v souladu s místním standardem, hodnota _nCTDI_w (nC_w)se stanoví na základě MDRÚ stanovené ve veličině CTDI_w (C_w).

Intervenční radiologické výkony

Na rozdíl od postupů uvedených v předchozích kapitolách může při intervenčních radiologických výkonech dojít u pacientů k lokálnímu překročení dávkového prahu pro deterministické účinky. Pozornost musí proto být věnována nejenom otázce účinků stochastických, ale i hodnocení dávkové distribuce z hlediska účinků deterministických.

Stejně jako v případě konvenčních skiaskopických a skiagrafických postupů je z hlediska stochastických účinků relevantní veličinou efektivní dávka. V několika studiích bylo ověřeno, že pro konkrétní typ přístroje a radiologického výkonu je možno efektivní dávku odhadnout ze zaznamenané hodnoty součinu kermy a plochy P_KA [Ref. 5-9].

Podle §64 Vyhlášky SÚJB 307/2002 Sb o radiační ochraně ve znění pozdějších předpisů musí být nově instalovaná rentgenová zařízení, je-li to technicky možné, vybavena příslušenstvím, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření, jemuž je vystavena vyšetřovaná osoba. Tato povinnost platí pro nová rentgenová zařízení od července roku 2002. U rentgenových přístrojů instalovaných po zmíněném datu je tedy při výpočtu efektivní dávky možno vycházet z hodnoty P_KA nebo podobné veličiny zaznamenané pro jednotlivá vyšetření.

Pro přístroje instalované před tímto datem je odhad efektivní dávky velice obtížný vzhledem k tomu, že v průběhu intervenčního výkonu se průběžně mění parametry svazku záření i poloha rentgenky vůči pacientovi.

Stanovení efektivní dávky níže navrženým postupem bude v takovém případě zatíženo značnou chybou, jejíž velikost v případě konkrétního pacienta není možno zpětně určit.

Údaje, které je třeba znát pro stanovení efektivní dávky pacienta

Z protokolu ZDS:

Celková filtrace [mm Al]

Vstupní povrchová kerma pro kinoskiagrafii nebo jiné systémy nepřímé skiagrafie

Vstupní povrchová kerma na 1 obraz (frame) v režimu digitální subtrakce (DSA), pokud se použije režim DSA

Vstupní kermový příkon ve vzduchu na povrchu fantomu pro skiaskopii

Pro konkrétní vyšetření:

a) je-li rentgenový přístroj vybaven indikátorem plošné kermy

Typ vyšetření, zobrazovaná oblast

Výška, hmotnost, pohlaví pacienta

Použité projekce (úhel rotační a kranio-kaudální)

Pro každou projekci pak

- vzdálenost ohnisko - kůže [cm] a velikost pole na pacientovi [cm×cm] (alternativa - vzdálenost ohnisko-zesilovač obrazu [cm], velikost pole v rovině zesilovače obrazu [cm×cm], vzdálenost ohnisko - kůže [cm] pro všechny použité projekce)

- napětí a přídavná filtrace (zvlášť pro skiaskopii a skiagrafii)

- hodnota PKA (mGy·cm²) (zvlášť pro skiaskopii a skiagrafii)

b) není-li rentgenový přístroj vybaven indikátorem součinu kermy a plochy

Typ vyšetření, zobrazovaná oblast

Výška, hmotnost a pohlaví pacienta

Použité projekce (úhel rotační a kranio-kaudální)

Pro každou projekci pak

- vzdálenost ohnisko - kůže [cm] a velikost pole na pacientovi [cm×cm] (alternativa - vzdálenost ohnisko-zesilovač obrazu [cm], velikost pole v rovině zesilovače obrazu [cm×cm], vzdálenost ohnisko-kůže [cm] pro všechny použité projekce)

- napětí a přídavná filtrace (zvlášť pro skiaskopii a skiagrafii)

- počet pulsů za sekundu

- skiaskopický čas [s]

- obrazová frekvence (frame rate)

- počet snímků (scén)

- počet obrazů (frames) pro jednotlivý snímek (scénu)

Způsob odhadu efektivní dávky pacienta

a) je-li rentgenový přístroj vybaven indikátorem plošné kermy

Z publikovaných výsledků vyplývá, že efektivní dávka pro určitý druh vyšetření je na konkrétním pracovišti lineárně závislá na hodnotě P_KA [Ref. 5-9]. Hodnoty koeficientů lineární regrese je pro dané pracoviště nutno získat měřením. V rámci těchto měření se pro určitý počet výkonů zaznamenají parametry nutné pro výpočet efektivní dávky, který lze provést pomocí programu PCXMC. Celý výkon se pak aproximuje sérií vyšetření (zvlášť pro skiaskopii a skiagrafii) a celková efektivní dávka se určí jako součet efektivních dávek z těchto dílčích vyšetření způsobem popsaným v oddílu věnovaném skiagrafii.

Není-li měření možno provést, je třeba pokusit se v literatuře nalézt koeficient úměrnosti mezi hodnotu PKA a efektivní dávkou pro daný typ rentgenového přístroje a daný druh výkonu [Ref. 10].

b) není-li rentgenový přístroj vybaven indikátorem plošné kermy

V případě, že na rentgenovém zařízení není instalován indikátor P_KA, je možno efektivní dávku odhadnout jen velice hrubě, jako součet efektivní dávky při skiagrafii a skiaskopii.

Efektivní dávku ze skiagrafie lze vypočítat pomocí programu PCXMC způsobem popsaným výše. Celková hodnota efektivní dávky ze skiagrafie je dána součtem efektivních dávek spočtených pro snímky z jednotlivých projekcí. Ze záznamů prováděných na pracovišti jsou známy parametry výška a hmotnost pacienta, vyšetřovaná oblast, projekce (určená úhlem rotačním a kranio-kaudálním). Při vyšetření se zpravidla používají standardní projekce, a proto lze ze zkušenosti určit vzdálenost ohnisko - kůže a velikost pole na pacientovi. Hodnotu napětí na rentgence lze pouze odhadnout na základě zkušenosti. Vstupní veličinou je v tomto případě dopadající kerma Ki, která se spočítá ze vztahu:

kde N_f … počet obrazů (frames) pro daný snímek (scénu)

K_{e frame} … vstupní povrchová kerma pro kinoskiagrafii nebo jiné systémy nepřímé skiagrafie na 1 obraz (frame) ze ZDS

B … faktor zpětného rozptylu [Ref. 13].

Vstupní povrchová kerma pro kinoskiagrafii nebo jiné systémy nepřímé skiagrafie je však v rámci ZDS měřena jen pro jednu určitou hodnotu napětí.

V případě skiaskopie lze ze zaznamenaných parametrů spočítat pouze integrální hodnotu vstupní povrchové kermy K_{e tot} pro celé vyšetření:

kde

K_e … vstupní kermový příkon ve vzduchu na povrchu fantomu (ze ZDS)

t … celkový skiaskopický čas.

Celková dopadající kerma K_i, která je vstupní veličinou pro program PCXMC, se spočítá na základě vztahu

kde K_{e tot} … vstupní povrchová kerma (mGy)

B … faktor zpětného rozptylu .

Aby bylo možno provést výpočet efektivní dávky podle postupu v oddílu skiaskopie, tj. aproximovat skiaskopii sérií jednotlivých expozic, je nutno provést řadu velice hrubých odhadů založených na znalosti místních podmínek. Vyšetření v režimu skiaskopie probíhá zpravidla ve stejných projekcích jako skiagrafie, jejichž hodnota je známa. Ze znalosti místních podmínek je však pro danou projekci nutno odhadnout jak vzdálenost ohnisko-kůže, velikost pole na pacientovi, napětí na rentgence, tak především dílčí hodnotu K_i.

Jinou možností pro odhad efektivní dávky ze skiaskopie je využití dat uvedených v literatuře, která uvádějí procentuální podíl efektivní dávky ze skiaskopie a skiagrafie pro různé typy vyšetření [Ref. 11, 12].

Vždy je třeba mít na paměti, že odhad efektivní dávky z intervenčních vyšetření pro konkrétního pacienta bez znalosti hodnoty P_KA je velice hrubý a nepřesný a měl by být uvažován pouze jako krajní možnost.

Údaje, které je třeba znát pro posouzení rizika vzniku a závažnosti deterministických účinků

V posledních letech vzrůstá počet i složitost radiologických intervenčních výkonů, při kterých je mnohdy lokálně dosahováno dávkového prahu deterministických účinků. V souvislosti s tímto trendem se objevují snahy definovat snadno měřitelné veličiny, které by dostatečně přesně popisovaly dávkovou distribuci pro jednotlivé pacienty. Takovou veličinou nemůže být součin kermy a plochy P_KA, protože hodnota této veličiny je stejná při ozáření velké plochy malou dávkou (nehrozí deterministické účinky) i při ozáření malé plochy dávkou velkou (hrozí riziko deterministických účinků).

Veličinami, které se v současné době jeví jako nejvhodnější pro záznam velikosti ozáření pacienta z hlediska deterministických účinků, jsou kumulativní dávka (CD - cumulative dose) nebo maximální povrchová dávka (PSD - peak skin dose).

U rentgenových přístrojů, které automaticky sledují parametry svazku záření, případně i polohu rentgenky vůči pacientovi, a na základě těchto údajů počítají v reálném čase hodnotu kumulativní dávky nebo maximální povrchové dávky, je třeba zaznamenat konečnou hodnotu udávané veličiny (CD nebo PSD). Pokud programové vybavení poskytuje i další detailnější údaje (průběžný záznam parametrů svazku a polohy rentgenky vůči pacientovi, mapa povrchových dávek pacienta a pod.), je žádoucí uchovat (ve formě souboru či výtisku) i tuto informaci.

U rentgenových přístrojů, které nejsou schopné průběžně zaznamenávat parametry vyšetření, je zpětný odhad lokálně aplikované povrchové dávky prakticky nemožný. Výkony, při kterých je pravděpodobné lokální dosažení či překročení dávkového prahu deterministických účinků, by proto měly být přednostně prováděny na přístrojích, které zaznamenávají parametry vyšetření nebo poskytují nějaký druh kvantitativní informace o lokálně aplikované dávce.

V této příloze jsou shrnuty hodnoty gonádových dávek a efektivních dávek pro standardní průběh radiodiagnostických vyšetření. Výpočty byly provedeny pomocí programu PCXMC [Ref. 15] a ImPACT [Ref. 23], které používají matematický hermafroditní fantom lidského těla. Při stanovení efektivní dávky pro ženu byl z hodnoty efektivní dávky stanovené programem odečten příspěvek dávky na testes, pro muže byl odečten příspěvek orgánových dávek na vaječníky a mléčnou žlázu. Střední dávka v mléčné žláze pro mamografické vyšetření a efektivní dávka pro zubní panoramatické vyšetření je stanovena na základě konverzních faktorů dle způsobu uvedeného v příloze A.

V tabulce A.1.1 byly jako hodnoty vstupní dávkové veličiny použity příslušné diagnostické referenční úrovně uvedené ve vyhlášce č. 307/2002 Sb. DRÚ pro CT vyšetření hrudníku není v ČR stanovena, proto byla pro výpočet použita hodnota 30 mGy ze zahraniční studie [Ref. 25] Pro výpočet v programu ImPact byly použity CT skenery s nejnižší filtrací, což dává konzervativní odhad efektivní dávky. Bližší specifikace rozsahu vyšetření (délky vyšetřované oblasti) a hodnoty ostatních orgánových dávek jsou uvedeny v přiložených souborech.

V tabulce A.1.1a jsou uvedeny střední hodnoty dávkových veličin pro vybraná CT vyšetření, které byly vypočteny na základě parametrů vyšetření získaných ze 13 zdravotnických zařízení v rámci metodických klinických auditů v roce 2006.

V tabulce A.1.2 byly jako hodnoty vstupní dávkové veličiny použity také příslušné diagnostické referenční úrovně. Kvalita svazku (napětí rentgenky, celková filtrace) a vzdálenost ohnisko - receptor obrazu byla zvolena s ohledem na minimální požadavky uvedené v dokumentu Radiologické postupy (standardy) RTG diagnostiky a intervenční radiologie [Ref. 26], což dává konzervativní odhad efektivní dávky. Bližší specifikace geometrie jednotlivých projekcí, z kterých jsou uvedená vyšetření složena, a hodnoty ostatních orgánových dávek jsou uvedeny v přiložených souborech. Popis jednotlivých vyšetření byl získán na základě literárních údajů a osobní konzultace [Ref. 27-30]

Efektivní dávka pro jednotlivé typy vyšetření v tabulce 2 byla stanovena na základě součtu efektivních dávek dílčích projekcí. Tyto projekce pro daná vyšetření jsou uvedeny v tabulkách A.1.5, A.1.6, A.1.8, A.1.10, A.1.12, A.1.13, A.1.20, A.1.21, A.1.24, A.1.28 a A.1.31. Pro všechny typy vyšetření kromě urografie, GIT - žaludek, irigoskopie a zubní intraorální byla každá dílčí projekce uvažována jedenkrát. Pro urografii byla přehledná AP projekce uvažována třikrát a cílená AP projekce ledvin dvakrát. Pro GIT - žaludek a irigoskopii byly zprůměrovány normalizované efektivní dávky jednotlivých projekcí a tato průměrná hodnota byla vynásobena příslušnou DRÚ. Pro zubní intraorální vyšetření byla LAT projekce uvažována dvakrát.

V tabulce A.1.2a. jsou spolu se střední hodnotou použitého napětí uvedeny střední hodnoty efektivních dávek, které byly vypočteny pro vybraná vyšetření na základě parametrů vyšetření získaných ze 13 zdravotnických zařízení v rámci metodických klinických auditů v roce 2006.

V tabulce A.1.3 jsou uvedeny typické hodnoty střední dávky v mléčné žláze pro CC projekci, stanovené jako třetí kvartil dávkové distribuce této veličiny získané z národní mamografické dávkové studie [Ref. 31, 48]. Hodnoty jsou rozděleny do skupin podle tloušťek prsu v souladu s Doporučením EC [Ref. 32] a jsou srovnány s hodnotami v tomto Doporučení.

V tabulce A.1.4 jsou gonádové a efektivní dávky normalizovány k váženému kermovému indexu výpočetní tomografie C_w = 1 mGy pro nejpoužívanější CT skenery, v tabulkách A.1.5 - A.1.31 jsou kromě základní definice jednotlivých projekcí také uvedeny hodnoty gonádových a efektivních dávek normalizované na jednotku vstupní dávkové veličiny (v tabulkách A.1.5 - A.1.22, A.1.24, A.1.26, A.1.28 a A.1.31 na 1 mGy vstupní povrchové kermy K_e, v tabulkách A.1.23, A.1.25, A.1.27, A.1.29 a A.1.30 na 1 Gy.cm^₂ součinu kermy a plochy P_KA) pro krajní hodnoty napětí uvedených v dokumentu [Ref. 26] a běžnou celkovou filtraci 3,5 mm Al. Pro převod vstupní povrchové kermy na dopadající kermu (veličina používaná programem PCXMC pro výpočet efektivní dávky) byly použity faktory zpětného rozptylu převzaté z [Ref. 33]. Tyto tabulky s normalizovanými daty by měly sloužit uživateli pro výpočet efektivní dávky z konkrétních expozičních parametrů a z průběhu vyšetření (počet příslušných projekcí) zavedeného na pracovišti.

Pro výpočet celkové efektivní dávky z vyšetření se příslušná normalizovaná hodnota efektivní dávky vynásobí hodnotou vstupní dávkové veličiny pro danou vyšetřovanou oblast nebo projekci. Postup stanovení vstupní dávkové veličiny je popsán výše v příloze A. Pro konkrétní hodnotu napětí rentgenky se použije normalizovaná efektivní dávka získaná lineární interpolací hodnot uvedených v příslušné tabulce. U skiagrafických/skiaskopických vyšetření je korekce na celkovou filtraci lišící se od 3,5 mm Al nevýznamná.

Tabulka A.1.1: Hodnoty gonádových a efektivních dávek pro CT vyšetření odvozené z DRÚ

* převzato z [Ref. 33] (UNSCEAR)

Tabulka A.1.1a: Střední hodnoty dávkových veličin pro CT vyšetření stanovené na základě dat z auditovaných zdravotnických zařízení v roce 2006

Tabulka A.1.2: Hodnoty gonádových a efektivních dávek pro komplexní vyšetření odvozené z DRÚ

* převzato z [Ref. 33] (UNSCEAR)

Tabulka A.1.2a: Střední hodnoty napětí rentgenky a efektivních dávek stanovené na základě dat z auditovaných zdravotnických zařízení v roce 2006

Tabulka A.1.3: Hodnoty střední dávky v mléčné žláze odvozené z dávkové studie v ČR

* převzato z [Ref. 32] (EC)

Tabulka A.1.4: Hodnoty gonádových a efektivních dávek pro CT vyšetření - normalizováno k C_w 1 mGy

Tabulka A.1.5: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření břicha - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.6: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření kyčle - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.7: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření ramene - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.8: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření lebky - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.9: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření plic (vyšetření pojízdným rentgenovým zařízením) - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.10: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření pánve - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.11: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření krční páteře - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.12: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření hrudní páteře - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.13: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření bederní páteře - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.14: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření křížové kosti - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.15: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření SI kloubů - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.16: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření hrudní kosti - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.17: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření žeber levostranných - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.18: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření žeber pravostranných - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.19: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření páteře - normalizováno ke K_e 1 mGy

* odpovídá dvěma filmům formátu 18 cm x 40 cm

Tabulka A.1.20: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření plic - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.21: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření vylučovací urografie - normalizováno ke K_e 1 mGy

Tabulka A.1.22: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - hltan + jícen - normalizováno ke K_e 1 mGy

* 4 expozice na film formátu 30 cm x 40 cm

** velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.23: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - hltan + jícen - normalizováno k P_KA 1 Gy . cm^₂

* 4 expozice na film formátu 30 cm x 40 cm

** velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.24: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - žaludek - normalizováno ke K_e 1 mGy

* velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.25: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - žaludek - normalizováno k P_KA 1 Gy . cm^₂

* velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.26: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - enteroklýza - normalizováno ke K_e 1 mGy

* v tabulce uveden formát filmu pro skiagrafickou expozici, pro skiaskopii odpovídá velikosti vstupního pole na pacientovi 12 cm x 16 cm u 1. - 3. kvadrantu a 9 cm x 12 cm u 4. kvadrantu

** velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.27: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření GIT - enteroklýza - normalizováno k P_KA 1 Gy . cm^₂

* v tabulce uveden formát filmu pro skiagrafickou expozici, pro skiaskopii odpovídá velikosti vstupního pole na pacientovi 12 cm x 16 cm u 1. - 3. kvadrantu a 9 cm x 12 cm u 4. kvadrantu

** velikost vstupního pole na pacientovi

Tabulka A.1.28: Definované projekce a odpovídající gonádové a efektivní dávky pro vyšetření irigoskopie - normalizováno ke K_e 1 mGy