Věstník MZd ČR, částka 4/2020
Metodická informace k systematickým návštěvám veřejného ochránce práv u poskytovatelů zdravotních služeb
Poskytovatel zdravotních služeb může být podle zákona předmětem specifického monitoringu zaměřeného na podmínky poskytování péče a zacházení s pacienty, a to tzv. systematické návštěvy podle zákona o veřejném ochránci práv (dále také „návštěva“).
Ministerstvo zdravotnictví zpracovalo ve spolupráci s Kanceláří veřejného ochránce práv tuto metodickou informaci, jejímž cílem je seznámit poskytovatele zdravotních služeb s pravidly, kterými se řídí systematická návštěva veřejného ochránce práv (dále také „ombudsman“) u poskytovatele zdravotních služeb. Tento dokument vysvětluje povahu návštěv a právní postavení poskytovatele v jejich rámci.
Základní definice:
- nemocnice, poskytovatel, zařízení - poskytovatel zdravotních služeb, u něhož je prováděna systematická návštěva,
- zákon o veřejném ochránci práv - zákon č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů,
- zákon o zdravotních službách - zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.
1. Systematická návštěva a její cíl
1.1 Zákonný podklad
Na základě §1 odst. 3 zákona o veřejném ochránci práv ombudsman provádí systematické návštěvy míst (zařízení), v nichž se nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobodě. Důvodem omezení na svobodě je rozhodnutí orgánu veřejné moci (typicky soudu), nebo závislost osoby na poskytované péči. Cílem návštěv je posílit ochranu před všemi formami tzv. špatného zacházení. Charakter návštěv je preventivní, s cílem působit do budoucna.
Tato specifická činnost ochránce nemá charakter správní kontroly, šetření stížnosti nebo vyšetřování. Jde o dohled nad zacházením s osobami umístěnými v zařízení s cílem prevence špatného zacházení. Tato činnost ochránce představuje realizaci mezinárodního závazku České republiky a výkon mandátu tzv. národního preventivního mechanismu.1) Stejně tak jako nemocnice jsou navštěvována zařízení sociálních služeb, zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy či věznice a policejní cely.
1.2 Špatné zacházení
Pojem „špatné zacházení“ má v právu specifický obsah. Jeho význam jako bezvýjimečně zakázaného jednání či zacházení je zakotven v článku 7 odst. 2 Listiny základních práv a svobod a čl. 3 Evropské úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod. Ze zákazu špatného zacházení plyne také právo člověka na ochranu před ním. Jednou z oblastí, kde se tato ochrana musí uplatňovat, je situace zbavení svobody. Závažnosti nelidského či ponižujícího zacházení mohou při hospitalizaci dosáhnout např.:2)
- špatné podmínky, pokud je překročena nevyhnutelná míra strádání a ponížení spojená se zbavením svobody (rozhodují okolnosti, jako je hygienický standard a standard soukromí, kvalita lůžka, dostatek osobního prostoru, přístup denního světla, dostatek adekvátní stravy, dostatečná stimulace a přístup k aktivitám, přístup na vzduch; přitom se bere do úvahy jejich kumulativní účinek a doba trvání), nezajištění zdravotní péče a příliš restriktivní režim,
- některé nedobrovolně podstoupené léčebné postupy a použití fyzické síly, jež by nebylo nezbytně nutné v důsledku jednání pacienta,
- neprofesionální jednání nebo dokonce násilí ze strany pečujících,
- nezajištění ochrany před ublížením nebo zneužitím ze strany pacientů či třetích osob.
1.3 Smysl monitoringu
Zákaz špatného zacházení je promítnut do trestních předpisů a řady právních ustanovení o poskytování zdravotních služeb. Smyslem preventivních opatření je zavést natolik solidní pojistky a dobré podmínky, aby ke špatnému zacházení nedocházelo. Mezinárodní zkušenost i výzkumy dokázaly, že nejen vyšetřování stížností a trestních oznámení, ale i preventivně zaměřené zkoumání podmínek v zařízeních zbavení svobody je velmi účinné a vede ke snižování výskytu špatného zacházení. Zaprvé je to dáno tím, že s prostředím zbavení svobody je vždy spojeno riziko špatného zacházení, a pokud k němu dojde, obětem jsou zároveň fakticky nedostupné klasické nástroje obrany. Zadruhé v případě špatných podmínek detence je problém často podmíněn systémově, nikoli úmyslným jednáním jednotlivců.
Ve více než čtyřiceti státech Evropy působí od roku 1989 výbor CPT.3) Krom zpráv pro vlády států vydává také standardy4) prevence, jež jsou zde užitečným vodítkem.5) Veřejný ochránce práv jako národní preventivní mechanismus provádí monitoring od roku 2006 a od té doby zjistil řadu případů špatného zacházení. V nemocnicích je většinou úroveň zacházení dobrá, ale i zde je řada velmi rizikových oblastí jež sledování odůvodňují.
2. Koho se návštěva může týkat
Podle zákona o veřejném ochránci práv se návštěvy týkají všech míst, kde se nacházejí nebo mohou nacházet osoby formálně nebo fakticky omezené na svobodě.6) Návštěvy proto běžně probíhají v (dětských) psychiatrických nemocnicích, léčebnách dlouhodobě nemocných, na odděleních nemocnic, v kojeneckých ústavech, na záchytných stanicích. Veřejný ochránce práv má volnost ve výběru zařízení a může navštívit zařízení zřizovaná osobou soukromého i veřejného práva.
3. Plánování návštěvy
Veřejný ochránce práv schvaluje plán, v jakém typu (typech) zařízení bude v určitém časovém období provádět systematické návštěvy. Sestavení plánu a výběr konkrétních zařízení se řídí např. předchozími poznatky z praxe ochránce, získanými informacemi od veřejnosti či umístěných osob, nebo na základě výsledků činnosti ostatních kontrolních mechanismů. Pokud to vybraný typ zařízení umožňuje, při výběru konkrétních navštívených zařízení ochránce zohledňuje i různé zřizovatele, lokaci zařízení (celé území ČR), různou velikost zařízení apod. tak, aby výsledná zjištění poskytla co nejucelenější obraz o situaci v daném typu zařízení. Plán je připravován zpravidla na rok, ovšem ad hoc jsou do něj zařazována další zařízení, v nichž návštěvu odůvodňuje nějaká aktuálně významná událost.
4. Průběh návštěvy
4.1 Práva a povinností týmu Kanceláře veřejného ochránce práv
Veřejný ochránce práv je oprávněn s vědomím vedoucích zařízení, a to i bez předchozího upozornění, vstupovat do všech prostor zařízení a provádět šetření spočívající v nahlížení do spisů a dokumentace, kladení otázek jednotlivým zaměstnancům a rozmluvě s osobami umístěnými v zařízeních, a to bez přítomnosti jiných osob.7)
Tato oprávnění využívá veřejný ochránce práv osobně nebo tím pověřuje zaměstnance Kanceláře veřejného ochránce práv (dále jen „Kancelář“).8)
Veřejný ochránce práv je dále oprávněn v souvislosti se šetřením bez souhlasu pacienta nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o něm, jestliže je to potřebné pro účely návštěvy, a to v nezbytném rozsahu a tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob. Může rovněž pořizovat výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytném pro splnění účelu nahlížení.9)
Účelem těchto oprávnění je účinné zkoumání zacházení s osobami zbavenými svobody v rozsahu, jak to požaduje smysl monitoringu a mezinárodní závazky České republiky.10) Veřejný ochránce práv musí mít možnost vybrat si pacienty pro rozhovor a bezprostředně je o něj požádat, a to včetně osob s omezenou svéprávností, dětí, osob v omezení ve volnosti pohybu apod. Provedení rozhovoru nepodléhá žádnému schválení (lékařem, opatrovníkem, zákonným zástupcem). Veřejný ochránce práv a jeho tým jsou odpovědní za svou bezpečnost; zbytečně neriskují, ale jsou oprávněni hovořit důvěrně i s pacienty, u nichž je například zjištěno riziko agrese.
Kancelář veřejného ochránce práv je správcem osobních údajů. Osobní údaje zpracovává za účelem plnění zákonné povinnosti ochránce a chrání je podle současných právních standardů. Veřejný ochránce práv i všichni zaměstnanci Kanceláře jsou vázáni povinností mlčenlivosti. Informace pro subjekty údajů je zveřejněna na internetových stránkách Kanceláře11).
4.2 Práva a povinností nemocníce
Poskytovatelé jsou povinni na žádost ochránce a ve lhůtě jím stanovené poskytnout informace a vysvětlení, předložit spisy a jiné písemnosti, sdělit písemně stanovisko ke skutkovým a právním otázkám a provést důkazy, které ochránce navrhne.12)
Zákon o zdravotních službách stanoví, že poskytovatel je povinen umožnit vstup veřejnému ochránci práv a pověřeným zaměstnancům Kanceláře za účelem zjišťování podkladů potřebných k plnění úkolů podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících jeho činnost a úkoly a poskytnout jim potřebnou součinnost a předložit doklady nezbytné k provedení kontroly a plnění jejich úkolů; vstupem pověřených osob nesmí být narušeno poskytování zdravotních služeb.13)
Naplnění účelu návštěvy nevyhnutelně vyžaduje činnosti, jež ovlivní běžný chod nemocnice, respektive navštívených oddělení. Pozorování, provádění rozhovorů i studium dokumentace však samo osobě nelze považovat za narušující poskytování zdravotních služeb, neboť jinak by oprávnění provádět návštěvy nemělo žádný smysl. Aby s ohledem na aktuální podmínky nedošlo k nepřiměřenému zásahu nebo narušení poskytování péče, konzultuje tým Kanceláře svůj postup s personálem oddělení a zdrží se jednání, jež by narušení mělo způsobit.
Pracovníci nemocnice nesmí narušovat důvěrnost rozhovorů a musí se zdržet všeho, co by pacienty zastrašovalo nebo působilo jako odveta za spolupráci s týmem Kanceláře. Není korektní obsah rozhovorů vyzvídat; pacienti to oprávněně mohou vnímat jako hrozbu.
4.3 Jak návštěva v praxí probíhá
Zaměření a průběh šetření stanoví veřejný ochránce práv tak, aby bylo účinně dosaženo cíle návštěvy, tedy byl spolehlivě zjištěn skutkový stav a shromážděny poznatky pro vypracování zprávy z návštěvy. Rozsah návštěvy je buď širší, nebo užší, podle zvolené strategie.
- Návštěvu provádí veřejný ochránce práv osobně nebo tým pověřených pracovníků Kanceláře. Praxe je pak taková, že pověření se vyhotovuje jedno pro danou návštěvu. Je písemné, obsahuje výčet pověřených osob a oprávnění podle zákona a je opatřené vlastnoručním podpisem veřejného ochránce práv nebo jeho zástupce. Při zahájení návštěvy se pověření předává vedoucímu zařízení nebo osobě, která jej zastupuje.
- Pověřenými zaměstnanci Kanceláře jsou nejčastěji právníci, lékaři, psychologové a nelékařští zdravotničtí pracovníci různých odborností. Prokazují se služebním průkazem.
- Návštěva začíná setkáním s vedoucím zařízení, tedy standardně ředitelem nemocnice nebo osobou pověřenou jeho zastupováním. Tým veřejného ochránce práv sdělí, že začíná návštěva, předá pověření, vysvětlí průběh návštěvy a požádá o součinnost. Návštěva musí začít „s vědomím vedoucího“,14) proto postačuje i informování po telefonu.
- Následuje přesun na pracoviště (oddělení, stanice), kde bude probíhat šetření. Tam zaměstnanci Kanceláře vysvětlí přítomným pracovníkům (staniční sestra, primář) povahu a průběh návštěvy, požádají o součinnost a zahájí úkony šetření.
- Posloupnost jednotlivých činností šetření je na uvážení týmu Kanceláře s ohledem na cíl návštěvy. Návštěvy jsou standardně plánovány jako vícedenní, tak aby bylo možné vyjít co nejvíce vstříc vedoucím i odborným pracovníkům a chodu nemocnice.
- V průběhu návštěvy zpravidla proběhne: prohlídka prostor, pozorování úkonů péče (podávání stravy, výdej léků, vizita, aktivizace, ošetření pacienta v omezení apod.), rozhovory s pacienty, rozhovory se zaměstnanci nemocnice (vedoucími i řadovými, včetně případné bezpečnostní služby), studium zdravotnické dokumentace (aktuální i uzavřené), studium protokolů nežádoucích událostí a dokumentace související s vyřizováním stížností, studium dokumentace prokazující odborné zajištění a personální obsazení směn, studium vnitřních předpisů, popřípadě smluv k doložení zajištění a praxe poskytování péče, práce s evidencí použití omezovačích prostředků. Někdy zaměstnanci Kanceláře umístí k dispozici pacientům dočasné schránky na vzkazy.
- Účel návštěvy si může vyžadovat, aby prohlídka zařízení proběhla okamžitě po informování vedoucího nemocnice, nebo aby některé úkony šetření proběhly také mimo pracovní dobu včetně noci. Účel návštěvy si vždy vyžaduje, aby měl tým bezodkladně k dispozici jmenný seznam pacientů podle oddělení, s vyznačením jejich charakteristiky, jako je věk, svéprávnost, datum zahájení hospitalizace a její (ne)dobrovolnost. Dále je nezbytné, aby si členové týmu pořizovali poznámky, pořizovali fotodokumentaci materiálních podmínek a pořizovali kopie dokumentace včetně zdravotnické; činí tak na služební záznamová zařízení.
- S ohledem na jejich účel návštěvy probíhají zásadně neohlášeně, neboť jedině tak lze považovat získané poznatky za autentické. Nepříjemnosti, které tím vznikají pro zaměstnance nemocnice, jsou nevyhnutelné a veřejný ochránce práv se snaží je zmírnit vstřícností v průběhu šetření.
- Na konci návštěvy neprobíhá žádné formální hodnocení ani zápis. Výstupem ze šetření je až zpráva veřejného ochránce práv z návštěvy poskytovatele.15)
Tým veřejného ochránce práv nesmí připustit jakékoli obstrukce při návštěvě a nemusí zdůvodňovat svoje kroky. Na druhou stranu je připraven odpovídat na otázky zaměstnanců nemocnice, vysvětlit účel a povahu návštěvy a vycházet jim vstříc.
Krom respektování zákonných oprávnění veřejný ochránce práv vychází z těchto zásad:
- Nezávislost a nestrannost: Setření i zpráva veřejného ochránce práv nevycházejí ze žádného předsudku ani favorizování pacienta či nemocnice. Samo provedení návštěvy nesnižuje důstojnost zdravotníků, neboť vychází z práva každého člověka na ochranu v situaci, kdy je zbaven svobody a zranitelný, a nikoli z předpokladu, že nemocnice nebo zdravotníci chtějí s někým špatně zacházet.
- Neškodit, tzv. „do no harm“: Úkony šetření nesmí poškodit pacienta. Do zprávy o návštěvě se uvedou jen takové údaje o pacientech a zdravotnících, jež jsou nezbytné a jež nevystaví pacienta riziku odvety.
- Důvěrnost: Důvěrné informace shromážděné veřejným ochráncem práv podléhají režimu utajení a podle toho se s nimi musí nakládat.
4.4 O jaká témata se veřejný ochránce práv zajímá
Veřejný ochránce práv a jeho tým v průběhu návštěvy „neodkrývají karty“ ani neposkytují bezprostřední zpětnou vazbu nebo hodnocení. Nicméně s ohledem na cíl, kterým je prevence špatného zacházení, lze dovodit, že se šetření pravidelně soustředí na: materiální podmínky, stravu, atmosféru na oddělení a přístup pečujících k pacientům, bezpečnost na oddělení (zranění a úmrtí pacientů, bezpečnost pracovníků, personální zajištění), nedobrovolnou léčbu, používání omezovačích prostředků, uplatňovaný režim, podmínky pro soukromí a intimitu, stížnostní mechanismus. U špatného zacházení hraje roli tzv. zvláštní zranitelnost osob, jež se dovozuje u dětí, osob s duševní poruchou a jiným postižením. Proto se na ně návštěva musí zvlášť zaměřovat.
5. Postup po návštěvě
5.1 Zpráva z návštěvy a vyjádření poskytovatele
Po návštěvě poskytovatele nebo po souvisejících návštěvách více poskytovatelů vypracuje veřejný ochránce práv zprávu o svých zjištěních. Její součástí mohou být doporučení nebo návrhy opatření k nápravě.16) Pak vyzve poskytovatele, aby se ke zprávě, doporučením nebo návrhům na opatření k nápravě vyjádřil, a stanoví k tomu lhůtu. Takto může veřejný ochránce práv vyzvat i zřizovatele poskytovatele nebo příslušné úřady. Shledá-li jejich vyjádření dostatečným, poskytovatele, popřípadě jeho zřizovatele nebo příslušné úřady o tom vyrozumí.17)
Zpráva slouží k dialogu s poskytovatelem a jako vodítko k prevenci nebo odstranění špatného zacházení. Proto nepopisuje praxi poskytovatele, která odpovídá dobrým standardům zacházení, ani komplexně nehodnotí práci poskytovatele. Veřejný ochránce práv vždy žádá čtenáře, aby zprávu četli s tímto vědomím a nepovažovali jeho závěry za nedocenění náročné práce poskytovatele.
Doporučená opatření jsou navržena ve snaze docílit nápravu, ale odpovědnost za zvolení těch nejlepších kroků k tomuto cíli je na nemocnici, která zná nejlépe místní podmínky a příležitosti. Veřejný ochránce práv se při komunikaci po zprávě zabývá předloženými argumenty a může si vyžádat i doplňující vyjádření. Hodnocení „dostatečnosti“ vyjádření se vztahuje právě především k navrženým opatřením k nápravě. Veřejný ochránce práv očekává, že poskytovatel (1) sdělí, že opatření bylo realizováno a jak, nebo (2) kdy a jak se tak stane, nebo (3) navrhne jeho alternativu. Rozhodující je vysvětlení případných zjištěných pochybení, doložení navržených opatření k nápravě či hodnověrný příslib jejich realizace.
5.2 Ukončení návštěvy
Shledá-li veřejný ochránce práv vyjádření poskytovatele nebo dalších oslovených orgánů dostatečným, vyrozumí je o tom a věc tím končí. V opačném případě může využít svého sankčního oprávnění. Anonymizovaná zpráva a vyjádření poskytovatele jsou zveřejněny v Evidenci stanovisek ochránce18) nebo na internetových stránkách ochránce19). V budoucnu může proběhnout následná návštěva, jejímž cílem je ověření plnění doporučených opatření.
6. Sankční oprávnění
Veřejný ochránce práv nenařizuje ani netrestá. Pokud ale poskytovatel nesplní povinnost součinnosti nebo pokud veřejný ochránce práv neobdrží dostatečné vyjádření v reakci na svou zprávu,20) může veřejný ochránce práv podle zákona vyrozumět „nadřízený úřad“, tedy zpravidla zřizovatele, a není-li ho, pak vládu, nebo informovat o svých zjištěních veřejnost.21)
7. Užitečné informace o činnosti veřejného ochránce práv
7.1 Zveřejňuje informace o standardu zacházení v institucích
Aby byl standard prevence špatného zacházení přístupný i nemocnicím, kde ještě neproběhla návštěva, vznikla databáze anonymizovaných zpráv z návštěv. Krom toho se zveřejňují také tzv. souhrnné zprávy. Ty jsou obecné a veřejný ochránce práv v nich komentuje systémové souvislosti a formuluje doporučení pro zřizovatele, ministerstva a další subjekty. Obsahují také odkazy na právní i odborné, domácí i mezinárodní standardy. Navštivte Evidenci stanovisek ochránce22) nebo internetové stránky23).
7.2 Zveřejňuje informační letáky pro různé životní situace
Pro usnadnění orientace v životních situacích, jichž se nejčastěji týkají podněty občanů, slouží stručné informační letáky. Jsou volně k dispozici na internetových stránkách24). Některé z nich byly přímo připraveny pro pacienty (psychiatrické nemocnice, podávání stížností), jiné se týkají každého občana (bydlení, sociální dávky a důchody, výživné, exekuce, opatrovnictví, vodicí a asistenční psi atd.).
7.3 Šetří stížnosti na (ne)činnost úřadů
Jakých institucí se tato činnost týká a jak se podává podnět, je vysvětleno v informačním letáku25). Setření veřejného ochránce práv nenahrazuje správní řízení nebo rozhodnutí soudu. Je ale méně formální, a tak může přispět k rychlejšímu odstranění některých nespravedlností a chyb.
7.4 Poskytuje pomoc obětem diskriminace
Diskriminace je rozdílné zacházení s lidmi na základě zakázaných důvodů (např. rasa, pohlaví, věk, postižení), které se odehrává v zákonem vymezených oblastech právních vztahů, a pro něž není žádný rozumný a oprávněný důvod. Rada oblastí, kde je protiprávní takto rozlišovat, se dotýká života pacientů a jejich blízkých i pracovníků nemocnic. Jde například o věci sociálního zabezpečení, přístup ke zdravotní péči a její poskytování, přístup ke službám nebo jejich poskytování, pracovní poměry, členství a činnost v odborových organizacích a komorách. Jak veřejný ochránce práv poskytuje metodickou pomoc obětem diskriminace a jaké další činnosti v této oblasti provádí, je vysvětleno v informačním letáku26) nebo na internetových stránkách27).
7.5 Sleduje naplňování práv lidí se zdravotním postižením
Jako vnitrostátní orgán určený pro sledování Úmluvy OSN o právech osob se zdravotním postižením veřejný ochránce práv podporuje naplňování práv těchto osob a navrhuje opatření směřující k jejich ochraně, provádí výzkum, zveřejňuje zprávy a vydává doporučení. Více informací najdete na internetových stránkách28).
7.6 Pořádá vzdělávací akce
V Brně i jiných městech České republiky se ročně konají desítky vzdělávacích akcí uspořádaných Kanceláří veřejného ochránce práv. Část z nich se týká i zdravotnických témat. Bližší informace, včetně materiálů k již proběhlým akcím, jsou zveřejňovány na internetových stránkách29). Lze je vyhledat podle data konání, nebo požádat o pomoc pracovníky Kanceláře zabývající se tou kterou agendou (kontakty jsou rovněž zveřejněny na internetových stránkách30).
1) Srov. Opční protokol k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (č. 78/2006 Sb. m. s.).
2) Srov. výklad čl. 3 Evropské úmluvy učiněný Evropským soudem pro lidská práva ve věcech Stanev proti Bulharsku, č. 36760/06, rozsudek ze dne 17.1.2012, Bureš proti České republice, č. 37679/08, rozsudek ze dne 18.10.2012, Dvořáček proti České republice, č. 12927/13, rozsudek ze dne 6.11.2014, M. S. proti Chorvatsku (č. 2), č. 75450/12, rozsudek ze dne 19.2.2015.
3) Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT).
5) Zdravotnictví se týkají standardy o zdravotních službách ve vězeňství, nedobrovolném umístění v psychiatrických zařízeních, používání omezovačích prostředků v psychiatrických zařízeních a pořizování záznamů a podávání zpráv o lékařských zjištěních o špatném zacházení.
6) Srov. §1 odst. 3 a 4 zákona o veřejném ochránci práv.
8) V souladu s §25 odst. 6 zákona o veřejném ochránci práv.
9) Srov. §65 odst. 2 písm. m) zákona o zdravotních službách.
10) Srov. čl. 19-21 Opčního protokolu, op. cit.
13) §45 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách.
15) S cílem vytknout případná pochybení, která jsou natolik závažná, že u nich nelze čekat až na doručení zprávy ochránce, jsou někdy s vedoucím zařízení diskutovány předběžné poznatky zaměstnanců Kanceláře a upřesňovány informace získané během návštěvy i před ukončením návštěvy.
16) §21a odst. 3 zákona o veřejném ochránci práv.
17) §21a odst. 4 zákona o veřejném ochránci práv.
20) §21a odst. 4 a 5 zákona o veřejném ochránci práv.
21) §20 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv.