Právní předpis byl sestaven k datu 31.12.2011.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 01.01.2006 do 31.12.2011.
Vyhláška o stanovení vzorů v oblasti personální bezpečnosti a bezpečnostní způsobilosti a o seznamech písemností přikládaných k žádosti o vydání osvědčení fyzické osoby a k žádosti o doklad o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby a o způsobu podání těchto žádostí (vyhláška o personální bezpečnosti)
527/2005 Sb.
Vzory v oblasti personální bezpečnosti a bezpečnostní způsobilosti §1
Vzory v oblasti personální bezpečnosti §2
Vzory v oblasti bezpečnostní způsobilosti §3
Seznam písemností přikládaných k žádosti o vydání osvědčení fyzické osoby a žádosti o doklad o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby §4
Způsob podání žádostí §5
Účinnost §6
Příloha č. 1 - Prohlášení fyzické osoby o způsobilosti k právním úkonům
Příloha č. 2 - Prohlášení k osobnostní způsobilosti
Příloha č. 3 - Oznámení o splnění podmínek pro přístup k utajované informaci stupně utajení Vyhrazené
Příloha č. 4 - Poučení
Příloha č. 5 - Žádost o vydání osvědčení fyzické osoby
Příloha č. 6 - Dotazník fyzické osoby
Příloha č. 7 - Osvědčení fyzické osoby
Příloha č. 8 - Žádost o vydání osvědčení fyzické osoby pro cizí moc
Příloha č. 9 - Žádost o uznání bezpečnostního oprávnění fyzické osoby
Příloha č. 10 - Poučení
Příloha č. 11 - Žádost o vydání dokladu o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby
Příloha č. 12 - Dotazník
Příloha č. 13 - Doklad o bezpečnostní způsobilosti fyzické osoby
527
XXXXXXXX
xx xxx 14. xxxxxxxx 2005
o xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx personální xxxxxxxxxxx x bezpečnostní způsobilosti x x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx přikládaných k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x x xxxxxxx x doklad x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
§1
Vzory x xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
(1) Xxxx xxxxxxxxxx fyzické osoby x xxxxxxxxxxxx k xxxxxxx úkonům xx xxxxxx x příloze č. 1 xxxx xxxxxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx je xxxxxx x příloze č. 2 xxxx vyhlášky.
§2
Vzory x xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
(1) Xxxx xxxxxxxx o splnění xxxxxxxx xxx přístup xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx Vyhrazené xx xxxxxx v příloze č. 3 xxxx vyhlášky.
(2) Xxxx poučení je xxxxxxxx v příloze č. 4 xxxx xxxxxxxx.
(3) Xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx uveden x příloze č. 5 xxxx xxxxxxxx.
(4) Vzor xxxxxxxxx xxxxxxx osoby xx xxxxxx x příloze č. 6 této xxxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx fyzické xxxxx xxxxxxx x xxxxxx údajů xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxx §94 xxxx. 4 xxxxxx.
(5) Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxx x příloze č. 7 xxxx xxxxxxxx.
(6) Vzor xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx fyzické osoby xxx xxxx xxx xx uveden x příloze č. 8 xxxx xxxxxxxx.
(7) Xxxx žádosti x uznání xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx fyzické xxxxx xx xxxxxx x příloze č. 9 xxxx vyhlášky.
(8) Vzor poučení xxxxx §58 xxxx. 5 xxxxxx je xxxxxx x příloze č. 10 xxxx xxxxxxxx.
§3
Vzory x xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
(1) Vzor xxxxxxx x doklad x xxxxxxxxxxxx způsobilosti xxxxxxx xxxxx je xxxxxx x příloze č. 11 xxxx xxxxxxxx.
(2) Xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx v příloze č. 12 xxxx xxxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx stanoví i xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x případě xxxxxxx podle §99 xxxx. 4 xxxxxx.
(3) Xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx způsobilosti xxxxxxx osoby xx xxxxxx x příloze č. 13 xxxx xxxxxxxx.
§4
Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxx o xxxxxx x bezpečnostní xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxx o vydání xxxxxxxxx fyzické osoby xxxx xxxxxxx o xxxxxx o bezpečnostní xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx §94 odst. 2 xxxx. x) xxxx §99 odst. 2 písm. x) xxxxxx xxxxxxx
a) xxxxx xxxx xxxxxxx xxxx, popřípadě xxxxx xxxxxxx xxxxxxx,
x) xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx vzdělání,
x) xxxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxxx orgánů xxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxx,
x) xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx o příjmech x uvedením xxxxxx xxxx, x xxxxxxx xxxxxx druhu příjmu xxxxxx přiznání xxxx xxxx doklad xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx, x xx 5 xxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xx xxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx těchto xxxxxxx x bezpečnostním xxxxxx,
x) xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx,
x) doklady dokumentující xxxxxx mezi xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxx jiného xxxxxxxx orgánu a xxxxxxxxxxx a
h) xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánu x xxxxxxxx výkonu xxxxxxxxxx.
§5
Způsob xxxxxx žádostí
(1) Xxxxxxxx vzory xxxxxxx x přílohách č. 1, 2, 6 a 12 xxxx xxxxxxxx se xxxxxxxx x elektronické x xxxxxxxx podobě, x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx nosiči dat.
(2) Xxxxxxxxxxxx šablona xxxxx uvedených v přílohách č. 1 až 6 x 8 xx 12 této vyhlášky xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx dálkový xxxxxxx xx internetové xxxxxx Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu.
(3) Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxxx 1 musí xxxxxxxxx jejich xxxxxxxxxxxx xxxxxx, x xxxxxxxx xxxxxxx.
§6
Xxxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx 1. xxxxx 2006.
Xxxxxxx:
Xxx. Mareš x. r.
Příloha x. 1 x xxxxxxxx č. 527/2005 Xx.
XXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXX X ZPŮSOBILOSTI X XXXXXXX ÚKONŮM
Jméno x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu
|
||
1. Xxxxxxxxxx, že xxxx - xxxxxx* xxxx xxxxxxxxx/x k xxxxxxx xxxxxx.
2. Prohlašuji, že xxxx x xxxxxxxxx xxx/x - xxxxx/x* xxxxxx/x způsobilosti k xxxxxxx xxxxxx x xx xx xxxxxxxxxxx x právním xxxxxx xxx/x - xxxxx/x* xxxxxxx.
3. X xxxxxxx, xx xxxx xx x xxxx 1 xxxxxxxx/x záporně xxxx x xxxx 2 xxxxxx, xxxxxx:
x) Xxxxx xxxxx, který xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................
x) Xxxxx xxxxxxx rozhodnutí xxxxx:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................
x) Xxxxxx xxxxxx, po xxxxx xxxx xxx/x xxxxxx/x způsobilosti k xxxxxxx xxxxxx xxxx xx xxxxx xxxx Xxxx způsobilost x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
* Xxxxxxxx xx xxxxxxxx
Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx č. 527/2005 Xx.
XXXXXXXXXX X XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx narození
|
||
Adresa xxxxx xxxxxxxx pobytu
|
||
1. Prohlašuji, xx xxxx - xxxxxx* xxxxx/x xxxxxxxxxxx x jsem - xxxxxx* x xxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx, xx xxxx x minulosti xxx/x - xxxxx/x* xxxxx/x xxxxxxxxxxx a xxx/x - nebyl/a* xxxx x xxxx xxxxxxxxxx.
2. X současnosti xxxxxxxx - xxxxxxxxxx* xxxxxxxxx xxxxxx.
3. X xxxxxxx, že xxxx xx v xxxxxx 1 nebo 2 xxxxxxxx/xx xxxxxx, xxxxxx:
x) Xxxxx xxxxxxxxx (časové xxxxxx xxxxx)
...........................................................................................................................................................................
x) Důvody, xxxxx Vás xxxxx x vyhledání xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx
...........................................................................................................................................................................
x) Způsob xxxxx - ambulantní - xxxxxxx hospitalizace
...........................................................................................................................................................................
d) Xxxxxxxx
...........................................................................................................................................................................
x) Xxxxx odborného xxxxxxxx, xxxxx x xxxxxxxx psychiatra nebo xxxxxxxxxx
...........................................................................................................................................................................
x) Vyjmenujte xxxxxxx Xxxx psychické xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (intenzita, četnost, xxxx xxxxxx, xxxxx).
...........................................................................................................................................................................
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
* Xxxxxxxx xx škrtněte
Xxxxxxx x. 3 k xxxxxxxx x. 527/2005 Xx.
Xxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
______________________________________________________________________________________
XXXXXXXX
o xxxxxxx podmínek xxx xxxxxxx x utajované xxxxxxxxx xxxxxx utajení Xxxxxxxxx
Xxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx narození:
Místo xxxxxxxx:
Xxxxxx xxxxxxxxx:
X ..................................... xxx ..........................
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx §6 xxxx. 2 xxxxxx x. 412/2005 Xx., o xxxxxxx xxxxxxxxxxx informací x x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxx:
Xxxxx x příjmení:
Xxxxxx:
Xxxxx xxxxxxx:
Příloha č. 4 k vyhlášce x. 527/2005 Xx.
Xxxxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx osoby nebo xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)
___________________________________________________________________________________
Xxxxxxx
xxxxx §9 odst. 1 x §11 odst. 2 zákona č. 412/2005 Xx., o xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x x bezpečnostní xxxxxxxxxxxx
Xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx x jejími xxxxx x xxxxxxxxxxx x xxxxxxx ochrany xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxx seznámena x xxxxxxx xxxxxx x. 412/2005 Xx., x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (dále xxx "xxxxx") x x xxxxxxx prováděcích xxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxxx, xxxxx jsou xxxxxxxxx x §65 a §66 xxxx. 1 xxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxxxx
a) xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx informací,
x) xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx informaci, x xxx xx xxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx,
c) neumožnit xxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx neoprávněné xxxxx.
Xxxx byla xxxxxxxxx xx xxxxx následky xxxxxxxx xxxxxxxxxx stanovených xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx sankce xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx.
Xxxx uvedená xxxxx xxxx - xxxxxx* xxxxxxxxx x xxxxxxxx XXXX
xxxx - xxxxxx* seznámena x xxxxxxxx XX
xxxx - xxxxxx* xxxxxxxxx x předpisy XXX
X ............................ dne ...........................
Poučení xxxxxxx Xxxxxxx xxxxx
Jméno x xxxxxxxx: Xxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxxx: Xxxxx xxxxxxxx:
Otisk xxxxxxx: Xxxxx xxxxxxxxx:
Xxxxxx:
* Xxxxxxxx se xxxxxxxx
Xxxxxxx x. 5 x xxxxxxxx x. 527/2005 Xx.
Xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
Xxxxx o vydání xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxx:
Xxxxx a xxxxxxxx:
Datum narození:
Xxxxx narození:
Pro xxxxxx utajení:
Xxxxxxxxxx nutnosti přístupu x xxxxxxxxx xxxxxxxxx:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.........................................................
Xxxxxx fyzické xxxxx
Potvrzení xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx informaci
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Odpovědná xxxxx
Xxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx:
Xxxxxx:
Xxxxx xxxxxxx:
xxxx
Xxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx:
Xxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx:
Xxxxxx:
Otisk xxxxxxx:
X .............................. xxx ...................
Xxxxxxx x. 6 x xxxxxxxx x. 527/2005 Sb.
DOTAZNÍK
FYZICKÉ XXXXX
X xxxxxxx druhé x xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx č. 412/2005 Sb., x xxxxxxx utajovaných xxxxxxxxx a o xxxxxxxxxxxx způsobilosti, x xxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx, Adresa xxxxxxxx pobytu x Xxxxxx xxx účely xxxxxxxxxx, vyplňujte pouze xxxxx.
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
35 x 45 xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (obvod)
|
|||||
Stát xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx současná
|
opakovatelně
|
||||
Státní xxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxx stav
|
rolo
|
||||
Název Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx popisné (xxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx, obvod
|
||||
PSČ
|
||||
Stát
|
číselník
|
|||
Prohlašuji, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxx jiného xxxxx, xxx xx xxxxxxxxx xxxx xxxx xx xxxxxxxx(x) déle než 30 xxx x xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (nebo evidenční)
|
Číslo xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx pro xxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (xxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx orientační
|
||
Obec
|
||||
Okres, xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxxxx/xxxxxxxx doklad
Druh xxxxxxx (pas, xxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx vydání
|
Platnost xx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx jsem xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx
Xxxxxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (xxxx evidenční)
|
Číslo xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx od
|
|||||
Názvy xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx služebního xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||||||
Ulice
|
||||||
Číslo popisné (xxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx (popřípadě xxxxxxxxxx činnost)
|
||||||
Zaměstnán xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx jsem xxxxx xxxxx/x úplně x xxxxxxxx Xxxxx x podpis
Základní xxxxxxxx xxxxxx /xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx služba
|
|||||||||
Ano
|
Ne
|
||||||||
V xxxxxxx, xx Ano
|
|||||||||
Číslo xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | ||||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
|
|||||||||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
X xxxxxxx, xx Xx
|
|||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxx vojenská xxxxxx
|
||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx;
Xxxx
|
||||||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxx „xxxxxxxx xxx. xxxxxx"
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx činnost x xxxxxxxxxx 5 xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx firma/Název
|
opakovatelně
|
|||||
Identifikační xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx xxxxx xxxxx/x úplně a xxxxxxxx Datum a xxxxxx
Xxxxxxxx v orgánech xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxxxxxxx 5 letech
(statutární xxxxx, xxxxxxx xxxx xxxx.)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxx právnické xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx další xxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxx x nadacím, ke xxxxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxxx společnostem x xxxxxxxxxx 5 xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xx Xxx xxxxxxx
|
||||||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx k Xxxx xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxx
|
||||||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx jsem údaje xxxxx/x xxxxx a xxxxxxxx Datum a xxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx (x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podrobně xxxxxxxx)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx x xxxxxxx Xxx
|
||||
&xxxx; |
Xxxxxxx
(xxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx, xxxxxxx x xxxx xxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx x
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx (podle §3 xxxxxx č. 256/2004 Xx., xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
XXXX
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx nástroje
|
|||||
Odhad xxxxxxx xx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xx 5 posledních xxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxx příjem než xxxx xxxx xxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx údaje xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxx
(xxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxx převyšuje 100.000 Xx, xxxx. sbírka, xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxxxxxxx aj.)
Ano
|
|
Ne
|
||
Druh
|
opakovatelně
|
|||
Počet xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxx majetek
Ano
|
|
Ne
|
||||
Vedeno x katastrálního xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx;
(x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx XX uveďte adresu)
|
||||||
Popis xxxxxxxxxxx (např. xxxxx, xxxxxxxxx objekt, pole, xxx, xxx...)
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxx nabytí
|
Rolo - xxxxxxxx, xxx, xxxxx, převod xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx, restituce, xxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx xxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxx pohledávky
Ano
|
|
Ne
|
|||
Právní xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx údaje xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx a podpis
Finanční xxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx důvod
|
opakovatelně
|
||||
Výše
|
|||||
Měna
|
|||||
Věřitel
|
|||||
Případné xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx řízení
(Uveďte xxxxxxx xxxxxxx stíhání, která xxxxx Xxx xxxx xxxxxx, a xx xxx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx či xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx x osvědčení xx x podmíněných trestů.)
Ano
|
|
Ne
|
||||
Zákonné xxxxxxxx xxxxxxxxx činu
|
opakovatelně
|
|||||
Datum xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx xxxx (xxxxxxx xxxxxx, číslo jednací)
|
||||||
Způsob xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx vyjádření
|
||||||
Nařízené xxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx, který xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxx nařízení xxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx vyjádření
|
|||||
Prohlašuji, xx jsem xxxxx xxxxx/x úplně a xxxxxxxx Datum x xxxxxx
Xxxxx x místa xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx docházky
Název
|
opakovatelně
|
Obec
|
|
Stát
|
|
Pobyty x xxxxxxxxx delší xxx 30 dnů
Ano
|
|
Ne
|
||||
Stát
|
opakovatelně xxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx pobytu
|
||||||
Důvod xxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx, významné xxxxxxxxxxxx kontakty xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxx xxxx xxxx Organizace Xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, se státními xxxxxx České republiky xxxxxxxx v zahraničí x x cizími xxxxxxxx xxxxxxxxxxx žijícími x Xxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xx xxxxxx x xxxxxxxx bezpečnostní xxxxxx xxxx moci xxxx na xxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx x na xxxxxx xxxxxxx x §14 odst. 3 xxxx. a) zákona x. 412/2005 Xx.
(xx. xxxxxx xxxxxx Xxxxxx xxxxxxxxxxx x rozvědným xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx Xxxxxxxx kontrarozvědky, xxxxxxxxxxxx xxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxx Československé lidové xxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx.)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx že xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Datum x xxxxxx
Xxxxxxx omamné nebo xxxxxxxxxxxx xxxxx, uvedené x xxxxxx upravujícím xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x užívání xxxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx ano xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X případě xx xxx opakovatelně
|
|||
Patologické xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx (x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx rozveďte)
Ano
|
|
Ne
|
||
Podrobné xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxx patologického xxxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx že xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxx bezpečnostní xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
X xxxxxxx, xx Ano xxxxxxxxxxxx
xxxx Xxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx tajné, Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |||||||
&xxxx;
Xxxxx státu, xxxxx řízení xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxx xxxxxx. Xxxxxxxxxxxx Xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx: xxxxxx, xxxxx x příprava na xxxxxxxxxx, existenční osamostatnění, xxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxx, xxxxxxx a duševní xxxxxx. X xxxxxxx, xx xxxx držitelem xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxx životopisu na xxxxxx od xxxxxx xxxxxxxxx žádosti.
Prohlašuji, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxx(xx) x xxxxx starší 18 xxx xxxxxx x xxxxxxxxxx s xxxxxxxx osobou
Jméno
|
opakovatelně
|
|||
Příjmení
|
||||
Rodné xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx příjmení
|
opakovatelně
|
|||
Akademický xxxxx xxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx narození
|
Rodné xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxx občanství xxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx x Xxxx xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx (popřípadě xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxxxx(xx) x osob xxxxxxxx 18 xxx xxxxxxxx x domácnosti x xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx, ke xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx 5 xxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, že xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxx
xxxxxxxx xxxxx žadatelé x xxxxxx xxxxxxxxx fyzické xxxxx xxx xxxxxx xxxxxxx Tajné x Xxxxxx tajné.
Jméno
|
opakovatelně
|
||
Příjmení
|
|||
Rodné xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxx narození
|
|||
Státní xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxx pobytu nezletilého xxxxxx
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (xxxx xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx orientační
|
||
Obec
|
||||
Okres, obvod
|
||||
PSČ
|
||||
Stát
|
číselník
|
|||
Prohlašuji, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx a xxxxxx
Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx x. 527/2005 Sb.
Označení xxxxxxxx
(xxxxx xx xxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)
________________________________________________________________________________________
X X X X X X X X X
xxxxxxx xxxxx
Xxxxxxxxxxx xx Security Clearance/Certificat x'xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
XXXXX:
Xxxxxx/Xxxxxx
Xxxxx a xxxxxxxx
Xxxx xxx Surname
Nom xx xxxxxx
Xxxxx xxxxxxxx
Xxxxxx Xxxx
Xxx xx naissance
Datum xxxxxxxx Xxxxx xxxxx
Xxxx xx Xxxxx Xxxxxxxx No.
Date xx xxxxxxxxx Xxxxxx x'xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
Xxxxx xxxxxxxx
Xxxxx of Xxxxx
Xxxx xx naissance
Státní občanství
Nationality
Nationalité
Stupeň xxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxx
Xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx
Xxxxx xxxxxx Xxxxxxxx od Platnost xx
Xxxx xx Xxxxx Xxxxx xxxx Xxxx of Xxxxxx
Xxxx xx délivrance Validité à xxxxxx xx Xxxx x'xxxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
Xxxxxxxxx xx xxx Xxxxxxxxx Representative Official Xxxxx/Xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxxxx du xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx č. 8 x vyhlášce x. 527/2005 Xx.
Xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxx cizí moc
Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxx xxxx xxx xxx:
Jméno x xxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx narození:
Stupeň xxxxxxx, xxx xxxxx je xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxx cizí moc xxxxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx osvědčení xxxxxxx xxxxx x xxxxxx xxxxxxx, xxx xxxxx xx vydáno:
Xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x utajované xxxxxxxxx xxxx xxxx:
Xxxxxx xxx doručování:
X ........................ xxx ........................
.......................................................
Xxxxxx fyzické xxxxx
Xxxxxxx x. 9 x vyhlášce x. 527/2005 Xx.
Xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
Xxxxx o xxxxxx bezpečnostního xxxxxxxxx xxxxxxx osoby xxx:
Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:
Xxxxx a xxxxx narození:
Xxxxxx trvalého xxxxxx:
Xxxx:
Xxxxxx xxxxxxxxx:
Xxxxx, xxxx xx xxx uznání xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx provedeno:
Xxxx, xx kterou xx xxx xxxxxx xxxxxxxxx:
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx:
X .............................. xxx .........................
.......................................................
Podpis xxxxxxx osoby
Xxxxxxx č. 10 k xxxxxxxx x. 527/2005 Xx.
Xxxxxxxx subjektu
(uvede xx xxxxx x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxx)
______________________________________________________________________________________
X x x x x x x
xxxxx §58 xxxx. 5 xxxxxx x. 412/2005 Xx., o xxxxxxx utajovaných xxxxxxxxx x o bezpečnostní xxxxxxxxxxxx
Níže xxxxxxx osoba byla xxxxxxxxx x jejími xxxxx a xxxxxxxxxxx x oblasti xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx. Byla xxxxxxxxx s xxxxxxx xxxxxx x. 412/2005 Xx., o xxxxxxx xxxxxxxxxxx informací x x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxx jen "xxxxx") x x obsahem xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxx seznámena x xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxx x §65 x §66 odst. 1 zákona, zejména x xxxxxxxxxx
x) xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx ochraně xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx,
b) xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx, x níž xx xxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx zproštěna,
x) xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx.
Xxxx byla xxxxxxxxx xx všemi xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxxx trestního xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxx xxxxxxx x xxx, xx údaje x ní jsou Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x mohou xxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx zákonem.
Xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxx xxxxxxx ..........................................................................................................................
(xxxxx xx název xxxxxx)
xxxxxxxx pod .........................................................................................................................................................
(uvede xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx)
X xxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx k xxxxxxxxxx informacím do xxxxxx xxxxxxx ............................. xxxxxx, x xx x xxxxxxx .....................................
V ........................................ xxx .............................
Xxxxxxx xxxxxxx Xxxxxxx xxxxx
Xxxxx x xxxxxxxx: Xxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxxx: Xxxxx narození:
Xxxxx xxxxxxx: Xxxxx xxxxxxxxx:
Xxxxxx:
Xxxxxxx x. 11 x xxxxxxxx x. 527/2005 Xx.
Xxxxxx x vydání xxxxxxx o bezpečnostní xxxxxxxxxxxx fyzické xxxxx
Xxxxx o xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxx:
Jméno x xxxxxxxx:
Datum xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx:
Zdůvodnění xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Xxxxxxxxx zdůvodnění xxxxxx xxxxxxx činnosti:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Odpovědná osoba
Xxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx x příjmení:
Podpis:
Xxxxx razítka:
X ................................. xxx .............................
......................................................
Xxxxxx xxxxxxx osoby
Xxxxxxx x. 12 x vyhlášce x. 527/2005 Sb.
DOTAZNÍK
V xxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx podávané xxxxx xxxxxx č. 412/2005 Sb., x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x o xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, x xxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx, Xxxxxx trvalého xxxxxx x Adresa xxx xxxxx doručování, xxxxxxxxx pouze xxxxx.
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx
35 x 45 xx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxx xx příjmením
|
|||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx narození (xxxxx)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx narození
|
číselník
|
||||
Státní xxxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx předchozí
|
opakovatelně
|
||||
Rodinný xxxx
|
&xxxx;
xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx 10 xxx
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (nebo xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, že xxxx údaje xxxxx/x xxxxx a pravdivě Xxxxx a xxxxxx
Xxxxxx xxx účely doručování
Ulice
|
||||
Číslo xxxxxxx (nebo xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx totožnosti/cestovní xxxxxx
&xxxx;
Xxxx xxxxxxx (pas, xxxxxxxx xxxxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxx xx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (xxxx evidenční)
|
Číslo xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx, xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx od
|
|||||
Prohlašuji, xx jsem údaje xxxxx/x xxxxx a xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx 10 xxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx služebního xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx (nebo xxxxxxxxx)
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx orientační
|
||||
Obec
|
||||||
Okres, xxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
XXX
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxxx vykonávaná xxxxxxx)
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxxx do
|
||||
Základní xxxx xxxxxxxx vojenská xxxxxx
&xxxx;
Xxxxxxxx vojenská služba
|
|||||||||
Ano
|
Ne
|
||||||||
V xxxxxxx, že Xxx
|
|||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx vojenská xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | ||||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx
|
|||||||||
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
X případě, xx Xx
|
|||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||||||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||||||
&xxxx; | &xxxx;
Xxxx
|
||||||||
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
X xxxxxxx xxxxxxx „xxxxxxxx xxx. xxxxxx"
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x podpis
Podnikatelská xxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | ||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx firma/Název
|
opakovatelně
|
|||||
Identifikační xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxx poměry
Finance
(bankovní účty)
|
||||||
Druh
|
opakovatelně
|
|||||
Číslo
|
||||||
Veden xxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxx xx xxxxxxx daňových xxxxxxxxxx xx 5 xxxxxxxxxx let
Rok
|
Částka
|
Měna
|
Částka
|
Měna
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jiný xxxxxx xxx xxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxx nabytí
|
||||
Prohlašuji, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxx u xxxxxxxxxxxxx úřadu
|
opakovatelně
|
|||||
(v případě xxxxxxxxxxx mimo XX xxxxxx adresu)
|
||||||
Popis xxxxxxxxxxx (xxxx. xxxxx, rekreační xxxxxx, xxxx, byt, xxx...)
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxx - xxxxxxxx, xxx, xxxxx, xxxxxx do osobního xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxx
|
|||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxx xxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxx xxxxxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, že xxxx xxxxx uvedl/a úplně x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, xx xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxxx xxxxxx
(Xxxxxx všechna xxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxxx Vám xxxx xxxxxx x posledních 10-xx letech, x xx bez xxxxxx xx výsledek řízení xx případné zahlazení xxxxxx x xxxxxxxxx xx u podmíněných xxxxxx.)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx trestního xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxxx vedl (xxxxxxx xxxxxx, číslo xxxxxxx)
|
&xxxx; | |||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||
&xxxx;
Xxxxxx ukončení
|
||||||
Podrobné vyjádření
|
||||||
Nařízené xxxxxx rozhodnutí v xxxxxxxxxx 10 letech
Ano
|
|
Ne
|
|||
Orgán, xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxxxxxxx
|
||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxx nařízení xxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx; | &xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxx vyjádření
|
|||||
Osobní, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx Evropské xxxx xxxx Organizace Severoatlantické xxxxxxx, se xxxxxxxx xxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxx x x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x Xxxxx republice
Ano
|
|
Ne
|
||
Podrobné xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X případě xx xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxx, že xxxx xxxxx xxxxx/x úplně x pravdivě Xxxxx x xxxxxx
Xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxx na xxxxxx i současné xxxxxxxxxxxx xxxxxx cizí xxxx xxxx xx xxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx x xx xxxxxx xxxxxxx x §14 xxxx. 3 xxxx. x) xxxxxx č. 412/2005 Xx., x xxxxxxxxxx 10 letech
Ano
|
|
Ne
|
||
Podrobné xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxx xxxxxx xxxx psychotropní xxxxx, xxxxxxx v xxxxxx upravujícím xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx alkoholu v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx že xxx xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
Xxxxxxx xxxxxxxx xxx (x xxxxxxx kladné xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X případě xx xxx
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxxxxx hráčství x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx
&xxxx;
Xxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
X xxxxxxx xx ano
|
|||
Podrobný životopis
Napište xxxxxx formou. Xxxxxxxxxxxx Xxx následující členění: xxxxxx, škola x xxxxxxxx na zaměstnání, xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, partnerský x rodinný xxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx trávení xxxxxxx xxxx, xxxxxxx x duševní xxxxxx. X xxxxxxx, xx xxxx držitelem xxxxxxxx xxxxxxx, omezte xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx podání předchozí xxxxxxx.
&xxxx; |
&xxxx; |
Xxxxxxxxxx, že xxxx xxxxx xxxxx/x xxxxx x xxxxxxxx Datum x podpis
Xxxxxxx č. 13 x xxxxxxxx x. 527/2005 Xx.
XXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXX
Xxxx. xxxxx. 49
150 06 Xxxxx 56
____________________________________________________________________________________
XXXXXX
x bezpečnostní xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
XXXXX:
Xxxxx a xxxxxxxx
Xxxxx xxxxxxxx
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx xxxxx
Xxxxx a xxxx xxxxxxxx
Státní xxxxxxxxx
Xxxxx xxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx do
Podpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
Národního xxxxxxxxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu
Xxxxxxxxx
Xxxxxx předpis x. 527/2005 Xx. xxxxx xxxxxxxxx dnem 1.1.2006.
Xx xxx xxxxxxxx právní xxxxxxx xxxxx měněn či xxxxxxxxx.
Xxxxxx xxxxxxx x. 527/2005 Xx. xxx zrušen xxxxxxx xxxxxxxxx č. 363/2011 Sb. x xxxxxxxxx xx 1.1.2012.
Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisů x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, pokud se xxxx netýká xxxxxxxxx xxxxx xxxxx uvedeného xxxxxxxx předpisu.