Xxxxxxxx xx 14.7.2005 xx 3.4.2007 (do xxxxxx x. 72/2007 Xx.)
Xxxxxxx x. 4 x xxxxxxxx x. 467/2003 Sb.
Vzor xxxxxxxxx xxx xxxxxxxx tabákových xxxxxxx
XXXXX
x xxxxxxxxx, užitých x xxxxxxxxx tabákových xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
1. Výkaz přijatých xxxxxxxxxx nálepek
a) xxx xxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxx Xxxx pro xxxxxxxxx Xxxxxxxx
(xx) xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Datum xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx úřadu:
b) xxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx balení Množství
(ks)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Počet položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx:
x) xxx xxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxx Xxxxxxxx
(xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx převzetí Jméno x xxxxxx xxxxxxxxxxx pověřeho xxxxxxx xxxxx:
2. Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx vydání Obsah Xxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxxx nálepek x xxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, kg) spotřebitele vydaných do skutečně poškozených
za xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
3. Výkaz užití xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx území Xxxxx xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx odeslání Obsah Xxxx pro Počet xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx
xxxxxx xxxxxxxxx ________________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx
xxxxxxx Xxxxx republiky České xxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
4. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx Xxxxx Xxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x kusech
vrácení balení konečného __________________________________________
(xx, kg) spotřebitele vrácených xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
xx xxxxxx
xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx položek: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx: Xxxxxxx a podpis
odběratele