Původní xxxxx - xxxxxxxx od 1.1.2004 xx 13.7.2005 (xx xxxxxx x. 276/2005 Xx.)
Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 467/2003 Xx.
Xxxx xxxxxxxxx xxx evidenci xxxxxxxxxx xxxxxxx
XXXXX
x xxxxxxxxx, xxxxxxx x vrácených tabákových xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx
1. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
x) xxx xxxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxx Xxxxx Xxxx xxx xxxxxxxxx Xxxx pro xxxxxxxxx Xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxxxxx (xx) xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx za xxx xxxxxxxxxx výrobku
výrobku
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Počet xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxxxxxxxx:
Xxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx kus xx xxxxx x xxxxxxxx x cigarillos.
Datum xxxxxxxx Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx úřadu:
b) xxx xxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxx Xxxx Obsah Cena xxx xxxxxxxxx Xxxxxxxx název Množství
tabákového obalu balení spotřebitele xx balení tabákového xxxxxxx
xxxxxxx (xx)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxxx: Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx celního xxxxx:
2. Xxxxx užití xxxxxxxxxx nálepek ve xxxxxx xx xxxxxxx xxxxx XX
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx vydání Xxxxx Xxxx pro Xxxx pro Počet xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx
xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xx xxxxxx xx xxx xxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxxxxxxxx:
Xxxx xxx konečného spotřebitele xx kus xx xxxxx x doutníků x xxxxxxxxxx.
3. Xxxxx xxxxx tabákových xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxx XX
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx Xxxxx Xxxx pro Xxxx xxx Xxxxx tabákových xxxxxxx x xxxxxx
xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xx balení za xxx xxxxxx xxxxx ČR na xxxxxx
xxxxx XX
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: XXXXXX:
____________________________________________________________________________________________
Xxxxxxxxxxx:
Xxxx xxx konečného xxxxxxxxxxxx xx xxx xx xxxxx u xxxxxxxx x xxxxxxxxxx.
4. Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx Xxxxx Xxxx pro Xxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x kusech
vrácení balení konečného konečného __________________________________________
(xx, xx) xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
xx xxxxxx xx xxx
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Xxxxx xxxxxxx: CELKEM:
____________________________________________________________________________________________
Vysvětlivky:
Cena xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxx xx uvádí x xxxxxxxx x xxxxxxxxxx.
Xxxxx: Xxxxxxx x podpis
odběratele