Plné znění - 32004R0027

Xxxxxxxx Komise (XX) x. 27/2004

xx xxx 5. xxxxx 2004,

xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx pravidla x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1257/1999, xxxxx xxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro rozvoj xxxxxxx x Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, xx Xxxxx, v Lotyšsku, Xxxxx, Xxxxxxxx, na Xxxxx, v Xxxxxx, Xxxxxxxxx x xx Xxxxxxxxx xxxxxxx sekcí XXXXX

XXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX,

x xxxxxxx na Smlouvu x xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxxxx,

x xxxxxxx na Xxxxxxx x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx [1], x zejména xx xx. 2 xxxx. 3 uvedené xxxxxxx,

x xxxxxxx xx Xxx x xxxxxxxxxxx Xxxxx republiky, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Polska, Xxxxxxxxx a Slovenska [2], x xxxxxxx xx první xxxxxxxx xxxxxx 41 xxxxxxxxx xxxx,

xxxxxxxx k xxxxx xxxxxxx:

(1) Xxxxxxxxxx xx. 47x odst. 2 x 3 a xx. 47b xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 1257/1999 ze xxx 17. xxxxxx 1999 x xxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxx z Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx orientačního x záručního xxxxx (XXXXX) a x xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx [3], xx xxxxx aktu x přistoupení Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Litvy, Maďarska, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Slovenska, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx opatření pro xxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 47a odst. 1 uvedeného xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx XXXXX. Xxxxxxx xxxxxxx, xx xx xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1260/1999 xx xxx 21. xxxxxx 1999 x obecných xxxxxxxxxxxx o xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx [4], xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx uvedeným aktem x přistoupení.

(2) Xxxxxxx xxxxxxxx vstupují x xxxxxxxx přistoupením xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx. X xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxx pravidel xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx XXXXX, xxxxxxxxxxx zejména x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1258/1999 xx xxx 17. xxxxxx 1999 x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx [5], x xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx pravidel xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (ES) x. 1257/1999, xx xxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx.

(3) Jelikož nové xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx, xxxx xx xxx xxxxxxxx xx nařízení Xxxxxx (XX) x. 2808/98 xx xxx 22. xxxxxxxx 1998, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx pro xxxx x xxxxxxxxxxx [6], xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxx xxxx x xxxxxxx kurzu pro xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.

(4) Xxxxxxxx Komise (XX) x. 445/2002 ze xxx 26. února 2002, xxxxxx xx xxxxxxx prováděcí xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1257/1999 x xxxxxxx pro xxxxxx venkova z Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxx (EZOZF) [7], xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx se xxxxxxxxxx xxxxxxxx podle xxxxxx 47x x 47x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999. Uvedená ustanovení xx xx xxxxxx xxxxx programových xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

(5) Podle xxxxxx 33h x 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 mohou xxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx příplatky x xxxxxx platbám x xxxxxxxxx ke státní xxxxxxx.Xxxxxxxx x velmi xxxxxxxxxx xxxxxx uvedených xxxxxxxx xx měla xxx stanovena xxxxxxxx xxxxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxx a xxxxxxxx.

(6) Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx států se xxxxxxxxx xxx 1. xxxxxx 2004 x xxxxxx xxxxxxxx roku, xxxx by xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx pomoci xxxxxxxxxxxxx oblastem v xxxx 2004, xxx xxxx zajistěno řádné xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx států, xxxxx xxx o xxxxxxxx.

(7) Xxxxxxxx xxxxxx nařízení xxxx v xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x záručního xxxxx,

XXXXXXX XXXX NAŘÍZENÍ:

Xxxxxx 1

Xxxxxx působnosti

Toto xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx článků 47x x 47x xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999, xxxxx xx xxxxxxxx xx Xxxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Polsko, Xxxxxxxxx x Slovensko (xxxx xxx "xxxx členské xxxxx").

Článek 2

Způsobilost výdajů

1. Xxx xxxxx xx. 30 xxxx. 2 xxxxxxx pododstavce xxxxxxxx (XX) č. 1260/1999 xx xxxxxxx xxxxxx xxx způsobilost xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx Xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxx programové xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 4 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999.

2. Xxxx xx xxxxxx xx. 33 odst. 5 xxxx x xxxxxxxxxxx, způsobilé xxxx xxxxx xxxxxx na xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxx xx spolufinancování xxxxx xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999 x xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx, a xxxxx xxxxxxxxx xx celé xxxxxx, během něhož xxxxxxxx, xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx.

Článek 3

Xxxxxx

1. Xxxxxx xx xxxxxxxx orgán x xxxxxx 32 xxxxxxxx (ES) x. 1260/1999 xx xxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx 4 xxxxxxxx (XX) č. 1258/1999.

2. Xxx účely xx. 32 xxxx. 1 xxxxxxxx (ES) x. 1260/1999 xx xxxxxxxx xxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxx xxxxxxxx agentury xxxxxxxx xxxxxxxx.

3. Pro xxxxx xx. 32 xxxx. 3 xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx programových dokumentů xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx:

x) xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x provádění xxxxx xx. 48 xxxx. 2 třetího xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999;

b) předložení xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx. 6 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999.

4. Xxx účely čl. 32 odst. 4 xxxxxxxx (ES) č. 1260/1999 xx konečný xxxxxxxx podle programových xxxxxxxxx rozvoje venkova xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx x schválení xxxxxxxx účetní xxxxxxx xxxxx xx. 7 xxxx. 3 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999.

5. Xxxxxx žádosti x xxxxxx se xxxxxxxxxxx x souladu xx xxxxxx uvedeným x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx.

Článek 4

Xxxxxxxx xxxxxxxx

1. Xxxxx platební agentura xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx prostředků, xxxxx jí xxxx xxxx k xxxxxxxxx xx úhradu xxxxxx xx xxxxxxxx stanovená x programových xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx.

2. Xxxxxxxx xxxxxxxx zajistí, xx xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx je xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx vnitrostátního xxxxxxxxx xxxx v xxxxxxxxx termínu.

Článek 5

Xxxxxxxxx eura

Rozhodnutí Xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx a xxxxxx xx xxxxxxxxx v xxxxxxx x nařízením Xxxxxx (XX) x. 643/2000 [8] x xxxxxx.

X xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx článku 33h xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xxxx xxxx xxxxxxx státy xxxxxxxxx xxxxxx vzniklé x xxxxxxx měně xx xxxx xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx přímé xxxxxxx.

Článek 6

Prohlášení x xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx výdajů

Články 47, 48 x 49 xxxxxxxx (ES) x. 445/2002 se xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx nových xxxxxxxxx států.

Xxxxxx 7

Xxxxxx xxxxxxx

1. Xxx xxxxx čl. 5 xxxx. 1 xxxxxxxx Komise (XX) x. 1663/95 [9] xxxxxxxx xxxxxx závěrka xxxxx čl. 4 xxxx. 1 uvedeného xxxxxxxx tyto xxxxxxx:

x) xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx jednotlivých xxxxxxxx xxx rozvoj venkova;

b) xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx uvedenými xxxxx xxxxxxx a) x výdaji xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 3 xxxxxx xxxxxxxx;

x) xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxx, ve xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx zpět xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx roku.

2. Xxx xxxxx čl. 7 xxxx. 1 xxxxxxx xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 1663/95 xx částky, xxxxx xxxx xxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx čl. 7 xxxx. 3 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999 xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxx xxxxxxxxx, xxxxxxx od xxxxxxxxxx xxxxxx Komise xxxx xx x xxx xxxxxxx.

Xxxxxx 8

Xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx

1. Xxxxxxxx xx xxxxxx 58 xxxxxxxx (XX) x. 445/2002 xx příplatky x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 uskutečňují na xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx 1x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1259/1999 [10]. X xxxxxxx nových xxxxxxxxx států, xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx 1x xxxxxxxx (ES) x. 1259/1999, xxxxxxxx agentura xxxxxxx, xx xxxxxxxxx x přímým xxxxxxx xxxx vyplacen xxxxxxx x přímou xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx podle xxxxxx xxxxxxx podle xxxxxx 1 nařízení (XX) x. 1259/1999 nebo x xxxxxxxxx xxxxxxx.

2. Xxxxxxxx xx článků 59 xx 64 xxxxxxxx (XX) x. 445/2002 xxxxxxx členské xxxxx x opatření xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/19999 xxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XXX) x. 3508/92 [11] a xxxxxxxx Xxxxxx (XX) x. 2419/2001 [12].

Xxxxxx 9

Příplatky xx xxxxxx xxxxxxx na Xxxxx

Xxxxxxxx xx xxxxxx 58 xxxxxxxx (ES) x. 445/2002 xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx příplatky xx státní podpoře xx Xxxxx xxxxx xxxxxx 33i xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999 xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx podporu.

Článek 10

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxx 2004

Xxxxxxxx xxxxxx předložit příslušným xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxx 2004 xxxxx xxxxxxxx X nařízení (XX) x. 1257/1999 xx xxx 1. xxxxxxxx 2004 xxxx x xxxxxxxxx termínu, xxxxx bude xxxxxxxx xxxxxx členskými státy x bude xxxxxxxxxx xx závazky nových xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx kontroly podle xxxxxx 6 xxxxxxxx XX xxxxxxxx (ES) x. 445/2002.

Xxxxxx 11

Xxxxx v xxxxxxxx

Xxxx nařízení vstupuje x xxxxxxxx xxxx 1. xxxxxx 2004 x xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxx x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Polska, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx.

Xxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxx státech.

V Xxxxxxx xxx 5. xxxxx 2004.

Xx Xxxxxx

Xxxxx Xxxxxxxx

xxxx Xxxxxx

[1] Xx. xxxx. X 236, 23.9.2003, x. 17.

[2] Xx. xxxx. X 236, 23.9.2003, x. 33.

[3] Xx. věst. X 160, 26.6.1999, x. 80.

[4] Úř. věst. X 161, 26.6.1999, x. 1.

[5] Úř. xxxx. X 160, 26.6.1999, x. 103.

[6] Xx. věst. X 349, 24.12.1998, x. 36. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 816/2003 (Xx. xxxx. X 116, 13.5.2003, x. 12).

[7] Xx. xxxx. X 74, 15.3.2002, x. 1. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 963/2003 (Xx. xxxx. L 138, 5.6.2003, x. 32).

[8] Xx. věst. X 78, 29.3.2000, x. 4.

[9] Úř. xxxx. X 158, 8.7.1995, x. 6. Nařízení xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 2025/2001 (Xx. xxxx. X 274, 17.10.2001, x. 3).

[10] Xx. věst. X 160, 26.6.1999, x. 113.

[11] Xx. xxxx. X 355, 5.12.1992, x. 1.

[12] Xx. xxxx. X 327, 12.12.2001, x. 11.

XXXXXXX

XXXXXXXXX A XXXXXXXXXX X XXXXXXXX X XXXXXX O PLATBU

EVROPSKÁ XXXXXX

XXXXX-XXXXXXX SEKCE

Potvrzení x xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxx

(xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx X2 DG XXXX)

__________________________________________________________________________

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

__________________________________________________________________________

Xxxxxxxxxx Xxxxxx: _________________xx xxx: __________________________

X. x. Xxxxxx (xxx XXX): ________________________________________________

(Případné) Xxxxxxxxxxxx č. x.: ____________________________ (xx xx)

__________________________________________________________________________

XXXXXXXXX

Xx, xxxx xxxxxxxxx, _________________________________________________________

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx (¹)

__________________________________________________________________________

xxxxxxxxx, xx xxxxxxx xxxxxx způsobilé xxx xxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx záruční xxxxx XXXXX x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx a/nebo xxxxxxxxx finančním xxxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x postupem xxxxxx:

Xx (¹): _____/______/20___ x činí: EUR_______________________________________

(přesná xxxxxx zaokrouhlená xx xxx xxxxxxxxx místa)

Připojené xxxxxxxxxx x výdajích xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx na xxxxxx uzavřených xx:

_____/______/20___

x xxxxx nedílnou xxxxxxx xxxxxx potvrzení.

Potvrzuji xxxx, xx akce xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxx (ES) x. 1257/1999 x (ES) x. 1258/1999, zejména xxxxx xxx x:

1) xxxxxx x xxxxxxxxxxxx Xxxxxxx, x xxxxxxxx xxxx přijatými na xxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxx a xxx (xxxxxx 37 xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999);

2) xxxxxxxxx řídících x kontrolních postupů xxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx za účelem xxxxxxx, že spolufinancované xxxxxxx x xxxxxx xxxx xxxxxx x xx uplatňované xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, x předcházení, xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx (xx. 8 odst. 1 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999).

__________________________________________________________________________

(¹) Xxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxx x souladu x xxxxxxx 4 xxxxxxxx (XX)x.1258/1999,x xxxxxxxxxxx odkazy x datum.

(²) Xxxxxxxxxx xxxxx v souladu x xxxxxxxxxxx, při xxxxxxxx xxxxxx 47b xxxxxxx pododstavce xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999.

Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx x xxxxx x dispozici xx xxxx xxxxxxx xxx xxx x xxxxxxx x článkem 6 xxxxxxxx Komise (XX) x. 1663/95.

Xxxxxxxxx, xx:

1) toto prohlášení x xxxxxxxx je xxxxxxx x vychází x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx podkladech;

2) xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxx přihlížejí x případným xxxxxxxxx xxxxxxxxx rozhodnutí x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxx x xxxx financovaných x rámci dané xxxxxx x x xxxxxxx x úroků;

3) xxxxxxxx údaje x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x elektronických xxxxxxxxx, xxxxx jsou xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxx.

Xxx: _____/______/20___

XXXXXX O XXXXXX

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dokumentu: ______________________________________________

X. x. Xxxxxx (kód XXX): _______________________________________________________

Xx, xxxx xxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxx xxxxxx, razítko, xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx) x souladu x xxxxxxx 32 xxxxxxxx

(XX) č. 1260/1999 xxxxx x xxxxxx xxxxxx XXX_____________ xxxx xxxxxxxx/xxxxxxx xxxxxx (³). Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx této xxxxxxx xxxx splněny, xxxxx:

— poslední výroční xxxxxx x provádění xxxxx xx. 48 xxxx. 2 nařízení (XX) x. 1257/1999 xxxx předložena/je přiložena/se xxxxxxxxxx;

— xxxxxxxx xxxxx xxxxxx závěrka xxxx xxxxxxxxxx/xx xxxxxxxxx/xx nepožaduje.

Platba xx xxxxxxx xx xxxxxxxx:

Xxx: _____/______/20___

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx agentury

(³) Xxxxxxxx xx škrtněte.