Plné znění - 32004R0027

Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) x. 27/2004

xx xxx 5. ledna 2004,

xxxxxx xx xxxxxxx přechodná xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1257/1999, xxxxx xxx x financování xxxxxxxx pro rozvoj xxxxxxx x České xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, xx Xxxxx, x Xxxxxxxx, Xxxxx, Maďarsku, xx Xxxxx, v Xxxxxx, Xxxxxxxxx x na Xxxxxxxxx záruční xxxxx XXXXX

XXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX,

x xxxxxxx na Smlouvu x xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxxxx,

x xxxxxxx xx Xxxxxxx x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Lotyšska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx a Slovenska [1], x zejména xx xx. 2 xxxx. 3 uvedené xxxxxxx,

x xxxxxxx xx Xxx x přistoupení Xxxxx xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx a Xxxxxxxxx [2], x xxxxxxx xx první odstavec xxxxxx 41 xxxxxxxxx xxxx,

xxxxxxxx k těmto xxxxxxx:

(1) Xxxxxxxxxx čl. 47x odst. 2 x 3 x xx. 47x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1257/1999 xx dne 17. xxxxxx 1999 x podpoře pro xxxxxx xxxxxxx z Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx fondu (XXXXX) x o xxxxx a xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx [3], xx xxxxx xxxx x xxxxxxxxxxx České xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Slovinska x Xxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx opatření xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 47a xxxx. 1 uvedeného nařízení xxxxxxx sekcí EZOZF. Xxxxxxx zejména, že xx se xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1260/1999 ze xxx 21. xxxxxx 1999 x obecných xxxxxxxxxxxx o xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx [4], xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx x přistoupení.

(2) Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx. K xxxxxxxxx xxxxxxxx od xxxxxxxxxxx xxxxxxxx fungování xxxxxxx xxxxx XXXXX, xxxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1258/1999 ze xxx 17. května 1999 x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx [5], x xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxxxxx pravidel xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (ES) x. 1257/1999, xx měla xxx stanovena xxxxxxxxx xxxxxxxx.

(3) Xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx, xxxx xx xxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 2808/98 xx xxx 22. xxxxxxxx 1998, kterým xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx pro xxxx x xxxxxxxxxxx [6], xxxxxxxxx zvláštní xxxxxxxxxx, xxxx jiné o xxxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxx.

(4) Xxxxxxxx Komise (XX) x. 445/2002 ze xxx 26. února 2002, kterým se xxxxxxx xxxxxxxxx pravidla x nařízení Xxxx (XX) č. 1257/1999 x xxxxxxx pro xxxxxx venkova x Xxxxxxxxxx orientačního x xxxxxxxxx fondu (XXXXX) [7], xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx článků 47x a 47x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999. Uvedená ustanovení xx xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

(5) Podle xxxxxx 33x x 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 mohou xxx na xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx příplatky k xxxxxx platbám x xxxxxxxxx xx státní xxxxxxx.Xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxx povaze xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx.

(6) Xxxxxxx přistoupení nových xxxxxxxxx států se xxxxxxxxx xxx 1. xxxxxx 2004 x xxxxxx xxxxxxxx roku, xxxx xx být xxxxxxxxx zvláštní xxxxxxxx xxx podávání xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxxx 2004, xxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx závazků nových xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxx o xxxxxxxx.

(7) Xxxxxxxx tohoto nařízení xxxx x souladu xx xxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx fondu,

PŘIJALA XXXX NAŘÍZENÍ:

Článek 1

Oblast působnosti

Toto xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx pravidla k xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx článků 47x x 47x xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999, xxxxx xx xxxxxxxx na Českou xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxx, Xxxxxxxx, Litvu, Xxxxxxxx, Xxxxx, Polsko, Xxxxxxxxx x Slovensko (xxxx xxx "xxxx xxxxxxx xxxxx").

Xxxxxx 2

Xxxxxxxxxxx xxxxxx

1. Xxx účely čl. 30 xxxx. 2 xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 xx xxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx rozhodnutím Xxxxxx, xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx rozvoje venkova xxxxxx xxxxxxxxx států, xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 4 nařízení (XX) x. 1258/1999.

2. Xxxx xx xxxxxx xx. 33 xxxx. 5 xxxx x xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxx jsou xxxxx výdaje na xxxxxxx, xxxxx byly xxxxxxx ke spolufinancování xxxxx nařízení (XX) x. 1257/1999 v xxxxxxx se xxxxxxxxxxx xxxxxxx a kritérii xxxxxx, x xxxxx xxxxxxxxx po xxxx xxxxxx, během xxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx Společenství.

Článek 3

Platby

1. Xxxxxx xx platební xxxxx x xxxxxx 32 xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 se xxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx 4 xxxxxxxx (ES) x. 1258/1999.

2. Xxx účely xx. 32 xxxx. 1 nařízení (XX) x. 1260/1999 xx xxxxxxxx platby a xxxxxx xxxxxxxxx zůstatku xxxxxxxx na xxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

3. Xxx xxxxx čl. 32 xxxx. 3 xxxxxxxx (XX) č. 1260/1999 xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx programových xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxx podmínky:

a) xxxxxxxxxx poslední výroční xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xx. 48 xxxx. 2 xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999;

b) předložení xxxxxxxx xxxxxx závěrky xxxxx xxxxxxxxx čl. 6 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999.

4. Xxx xxxxx čl. 32 xxxx. 4 xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 xx konečný xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx venkova xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 7 xxxx. 3 nařízení (XX) x. 1258/1999.

5. Xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxxxx x souladu se xxxxxx uvedeným v xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx.

Xxxxxx 4

Platební xxxxxxxx

1. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxx k dispozici xx úhradu výdajů xx xxxxxxxx xxxxxxxxx x programových dokumentech xxxxxxx xxxxxxx.

2. Platební xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxxxxx Společenství xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx v xxxxxxxxx xxxxxxx.

Xxxxxx 5

Xxxxxxxxx xxxx

Xxxxxxxxxx Xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxxxx x výdajích xxxxxxxxx x žádostem o xxxxxx x platby xx vyjadřují v xxxxxxx x xxxxxxxxx Xxxxxx (XX) x. 643/2000 [8] x xxxxxx.

X případě xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33h xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xxxx xxxx xxxxxxx státy xxxxxxxxx xxxxxx vzniklé x xxxxxxx xxxx xx xxxx xx směnném xxxxx xxxxxxx pro xxxxxx xxxxx podpory.

Xxxxxx 6

Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx

Xxxxxx 47, 48 x 49 xxxxxxxx (ES) x. 445/2002 se xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Článek 7

Účetní závěrka

1. Xxx účely xx. 5 xxxx. 1 xxxxxxxx Komise (ES) x. 1663/95 [9] xxxxxxxx xxxxxx závěrka xxxxx čl. 4 xxxx. 1 uvedeného xxxxxxxx xxxx xxxxxxx:

x) xxxxxxx ročních xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx opatření xxx xxxxxx xxxxxxx;

x) xxxxxxx xxxxxxxxxxxx rozdíly xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x) x výdaji uvedenými xx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 3 xxxxxx xxxxxxxx;

x) xxxxxxx xxxxxxx x účetní xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx zpět xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx v xxxxx xxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxx ke xxxxx xxxxxxxx xxxx.

2. Xxx účely čl. 7 xxxx. 1 xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 1663/95 xx xxxxxx, xxxxx xxxx xxx xx xxxxxxx rozhodnutí x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 7 xxxx. 3 nařízení (XX) x. 1258/1999 xxxxxxxxx od xxxxxxxxx xxxxx xxxx jim xxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx Xxxxxx xxxx xx x xxx xxxxxxx.

Xxxxxx 8

Xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx

1. Odchylně xx xxxxxx 58 xxxxxxxx (XX) x. 445/2002 xx xxxxxxxxx x xxxxxx platbám xxxxxxxxx platební agenturou xxxxx xxxxxx 33h xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 uskutečňují xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx přímou xxxxxx nebo xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx podporu xxxxx xxxxxx 1c xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 1259/1999 [10]. X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxxxx článek 1x xxxxxxxx (XX) č. 1259/1999, platební agentura xxxxxxx, xx příplatek x xxxxxx platbám xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx 1 xxxxxxxx (XX) x. 1259/1999 xxxx x pozdějším termínu.

2. Xxxxxxxx xx xxxxxx 59 až 64 xxxxxxxx (XX) x. 445/2002 xxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/19999 xxxxxxxxxx nařízení Xxxx (EHS) x. 3508/92 [11] x xxxxxxxx Komise (ES) x. 2419/2001 [12].

Xxxxxx 9

Příplatky xx xxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx

Xxxxxxxx od článku 58 xxxxxxxx (XX) x. 445/2002 xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx xx Maltě podle xxxxxx 33i xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xx základě žádosti x xxxxxx podporu.

Xxxxxx 10

Xxxxxxxxx ustanovení xxx rok 2004

Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx žádosti x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxx 2004 xxxxx xxxxxxxx X xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xx xxx 1. xxxxxxxx 2004 xxxx x pozdějším xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx státy x xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 6 xxxxxxxx XX nařízení (ES) x. 445/2002.

Xxxxxx 11

Xxxxx v xxxxxxxx

Xxxx nařízení vstupuje x xxxxxxxx dnem 1. května 2004 x xxxxxxxx vstupu x xxxxxxxx Smlouvy x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Litvy, Xxxxxxxx, Xxxxx, Polska, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx.

Xxxx nařízení xx xxxxxxx v xxxxx xxxxxxx a xxxxx použitelné ve xxxxx členských xxxxxxx.

X Xxxxxxx dne 5. ledna 2004.

Xx Xxxxxx

Xxxxx Xxxxxxxx

xxxx Komise

[1] Xx. věst. X 236, 23.9.2003, x. 17.

[2] Xx. xxxx. X 236, 23.9.2003, x. 33.

[3] Úř. věst. X 160, 26.6.1999, x. 80.

[4] Xx. xxxx. X 161, 26.6.1999, x. 1.

[5] Xx. věst. X 160, 26.6.1999, x. 103.

[6] Úř. věst. X 349, 24.12.1998, x. 36. Nařízení xxxxxxxxx xxxxxxxxx nařízením (XX) x. 816/2003 (Xx. xxxx. X 116, 13.5.2003, x. 12).

[7] Úř. xxxx. X 74, 15.3.2002, x. 1. Xxxxxxxx xxxxxxxxx pozměněné xxxxxxxxx (XX) x. 963/2003 (Xx. xxxx. L 138, 5.6.2003, x. 32).

[8] Xx. věst. X 78, 29.3.2000, x. 4.

[9] Xx. xxxx. X 158, 8.7.1995, x. 6. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 2025/2001 (Xx. xxxx. L 274, 17.10.2001, s. 3).

[10] Xx. xxxx. X 160, 26.6.1999, x. 113.

[11] Úř. xxxx. X 355, 5.12.1992, x. 1.

[12] Úř. xxxx. X 327, 12.12.2001, x. 11.

XXXXXXX

XXXXXXXXX A XXXXXXXXXX X XXXXXXXX X XXXXXX X PLATBU

EVROPSKÁ XXXXXX

XXXXX-XXXXXXX XXXXX

Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxx

(xxxxxxxxx xxxxxx cestou xxxxxxxx X2 XX XXXX)

__________________________________________________________________________

Xxxxx programového dokumentu

__________________________________________________________________________

Rozhodnutí Xxxxxx: _________________ze xxx: __________________________

X. x. Komise (xxx XXX): ________________________________________________

(Xxxxxxxx) Xxxxxxxxxxxx x. x.: ____________________________ (xx xx)

__________________________________________________________________________

XXXXXXXXX

Xx, xxxx xxxxxxxxx, _________________________________________________________

xxxxxxxx xxxxxx platební agentury (¹)

__________________________________________________________________________

xxxxxxxxx, xx všechny xxxxxx způsobilé pro xxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx záruční xxxxx EZOZF x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx x/xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx prostředkům, xxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx:

Xx (¹): _____/______/20___ x xxxx: XXX_______________________________________

(xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxxxx místa)

Připojené xxxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx založeno xx xxxxxx xxxxxxxxxx xx:

_____/______/20___

x xxxxx nedílnou xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx.

Xxxxxxxxx xxxx, xx akce postupují x souladu x xxxxxxxxxx (XX) č. 1257/1999 a (XX) x. 1258/1999, xxxxxxx xxxxx xxx x:

1) xxxxxx x xxxxxxxxxxxx Xxxxxxx, x xxxxxxxx xxxx přijatými na xxxxx základě x xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx životního xxxxxxxxx x odstraňování xxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxx (xxxxxx 37 xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999);

2) provádění xxxxxxxx x kontrolních postupů xxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx za xxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx a služby xxxx xxxxxx x xx uplatňované xxxxxx xxxx skutečně xxxxxxxxxx, x předcházení, xxxxxxxxxx x nápravě xxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx podvodné xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx (xx. 8 xxxx. 1 nařízení (XX) x. 1258/1999).

__________________________________________________________________________

(¹) Xxxxxx xxxxxxx akt pověření x xxxxxxx s xxxxxxx 4 xxxxxxxx (XX)x.1258/1999,x xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxx.

(²) Xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x rozhodnutím, při xxxxxxxx článku 47x xxxxxxx pododstavce nařízení (XX) x. 1257/1999.

Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx a xxxxx x xxxxxxxxx xx dobu xxxxxxx xxx xxx x xxxxxxx x xxxxxxx 6 xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1663/95.

Xxxxxxxxx, xx:

1) xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx je xxxxxxx a xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx;

2) xxxx prohlášení o xxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx x případným finančním xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxx x akcí xxxxxxxxxxxxx x rámci xxxx xxxxxx a k xxxxxxx x úroků;

3) xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx v xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, které xxxx xx xxxxxxxx přístupné xxxxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxx.

Xxx: _____/______/20___

XXXXXX O XXXXXX

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dokumentu: ______________________________________________

Č. x. Xxxxxx (kód XXX): _______________________________________________________

Xx, níže xxxxxxxxx (xxxxx hůlkovým xxxxxx, razítko, funkce x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx) x xxxxxxx x xxxxxxx 32 xxxxxxxx

(XX) x. 1260/1999 xxxxx x platbu xxxxxx EUR_____________ jako xxxxxxxx/xxxxxxx xxxxxx (³). Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx:

— poslední xxxxxxx xxxxxx o xxxxxxxxx xxxxx xx. 48 xxxx. 2 xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999 xxxx xxxxxxxxxx/xx přiložena/se xxxxxxxxxx;

— xxxxxxxx xxxxx xxxxxx závěrka bylo xxxxxxxxxx/xx xxxxxxxxx/xx xxxxxxxxxx.

Xxxxxx xx xxxxxxx ve xxxxxxxx:

Xxx: _____/______/20___

Jméno xxxxxxxx xxxxxx, razítko, xxxxxx x podpis xxxxxxxx xxxxxxxx

(³) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx.