Plné znění - 32004R0027

Xxxxxxxx Komise (XX) x. 27/2004

xx xxx 5. xxxxx 2004,

xxxxxx xx xxxxxxx přechodná xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Rady (XX) x. 1257/1999, pokud xxx x financování xxxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxx x České xxxxxxxxx, Estonsku, xx Xxxxx, x Lotyšsku, Xxxxx, Xxxxxxxx, xx Xxxxx, v Xxxxxx, Xxxxxxxxx x xx Xxxxxxxxx záruční xxxxx XXXXX

XXXXXX EVROPSKÝCH XXXXXXXXXXXX,

x xxxxxxx xx Xxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,

x xxxxxxx xx Xxxxxxx x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Estonska, Xxxxx, Xxxxxxxx, Litvy, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx [1], x zejména xx xx. 2 xxxx. 3 xxxxxxx xxxxxxx,

x xxxxxxx xx Xxx o xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Malty, Polska, Xxxxxxxxx x Slovenska [2], x xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx 41 xxxxxxxxx xxxx,

xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxx:

(1) Xxxxxxxxxx xx. 47x odst. 2 x 3 x xx. 47x xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 1257/1999 xx dne 17. xxxxxx 1999 x xxxxxxx pro xxxxxx xxxxxxx x Xxxxxxxxxx zemědělského xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx fondu (XXXXX) x o xxxxx x zrušení xxxxxxxxx xxxxxxxx [3], xx xxxxx xxxx x přistoupení Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxxxx opatření xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xx. 47x xxxx. 1 xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx XXXXX. Xxxxxxx zejména, že xx xx měla xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) x. 1260/1999 xx xxx 21. června 1999 o xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx x strukturálních xxxxxxx [4], xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx aktem x xxxxxxxxxxx.

(2) Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx států. X xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx fungování xxxxxxx sekce XXXXX, xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx Rady (XX) x. 1258/1999 ze xxx 17. xxxxxx 1999 x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx zemědělské politiky [5], x xx xxxxxxxxxxx pravidel a xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1257/1999, by xxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx.

(3) Xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx, xxxx xx xxx odchylně xx xxxxxxxx Xxxxxx (XX) x. 2808/98 xx xxx 22. xxxxxxxx 1998, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx pro xxxx x xxxxxxxxxxx [6], xxxxxxxxx zvláštní xxxxxxxxxx, xxxx jiné o xxxxxxx xxxxx pro xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.

(4) Xxxxxxxx Xxxxxx (ES) x. 445/2002 xx xxx 26. xxxxx 2002, kterým xx xxxxxxx prováděcí xxxxxxxx x nařízení Xxxx (XX) x. 1257/1999 x podpoře xxx xxxxxx xxxxxxx x Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxx (EZOZF) [7], xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx podle xxxxxx 47x a 47x xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999. Xxxxxxx xxxxxxxxxx xx xx xxxxxx xxxxx programových xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx nových xxxxxxxxx xxxxx.

(5) Xxxxx xxxxxx 33h x 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xxxxx xxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx k xxxxxx platbám a xxxxxxxxx xx státní xxxxxxx.Xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx uvedených xxxxxxxx xx xxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx pro jejich xxxxxx x kontrolu.

(6) Xxxxxxx přistoupení nových xxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxx 1. xxxxxx 2004 x xxxxxx začátkem roku, xxxx xx xxx xxxxxxxxx zvláštní xxxxxxxx xxx xxxxxxxx žádostí x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxx 2004, aby xxxx zajistěno xxxxx xxxxxx xxxxxxx nových xxxxxxxxx států, xxxxx xxx o xxxxxxxx.

(7) Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx zemědělského xxxxxxxxxxxx x záručního xxxxx,

XXXXXXX XXXX XXXXXXXX:

Článek 1

Oblast xxxxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx ustanovením xxxxxx 47x x 47x xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999, xxxxx se xxxxxxxx xx Xxxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxx, Xxxxxxxx, Litvu, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Slovinsko x Xxxxxxxxx (xxxx xxx "nové xxxxxxx xxxxx").

Článek 2

Xxxxxxxxxxx výdajů

1. Xxx xxxxx xx. 30 xxxx. 2 xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 xx xxxxxxx termín xxx xxxxxxxxxxx výdajů xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx Komise, xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx členských států, xxxx plateb prováděných xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 4 nařízení (XX) č. 1258/1999.

2. Xxxx xx xxxxxx xx. 33 xxxx. 5 xxxx x xxxxxxxxxxx, způsobilé jsou xxxxx xxxxxx xx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxx ke spolufinancování xxxxx xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 x xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx a kritérii xxxxxx, x které xxxxxxxxx xx celé xxxxxx, během něhož xxxxxxxx, xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx.

Článek 3

Xxxxxx

1. Xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxx x článku 32 xxxxxxxx (ES) x. 1260/1999 se xxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxxx agentury xxxxxxx x xxxxxx 4 xxxxxxxx (XX) č. 1258/1999.

2. Pro xxxxx xx. 32 xxxx. 1 xxxxxxxx (ES) x. 1260/1999 xx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx konečného xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

3. Pro xxxxx xx. 32 xxxx. 3 nařízení (XX) č. 1260/1999 xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx vázány xx xxxx xxxxxxxx:

x) xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xx. 48 xxxx. 2 xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999;

b) předložení xxxxxxxx účetní xxxxxxx xxxxx požadavků xx. 6 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) č. 1258/1999.

4. Xxx xxxxx xx. 32 xxxx. 4 xxxxxxxx (XX) x. 1260/1999 xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx základě xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx čl. 7 xxxx. 3 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999.

5. Xxxxxx žádosti x xxxxxx xx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx tohoto xxxxxxxx.

Xxxxxx 4

Xxxxxxxx xxxxxxxx

1. Xxxxx platební xxxxxxxx xxxx účetnictví xxxxxxxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx jí xxxx xxxx k xxxxxxxxx xx xxxxxx výdajů xx opatření stanovená x programových dokumentech xxxxxxx xxxxxxx.

2. Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxxxxx Společenství je xxxxxxxx vyplácen xxxxxxx x úhradou vnitrostátního xxxxxxxxx xxxx v xxxxxxxxx termínu.

Článek 5

Používání eura

Rozhodnutí Xxxxxx, závazky, xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx x platby xx xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 643/2000 [8] v xxxxxx.

X xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999 xxxx xxxx xxxxxxx státy xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx xxxx xx xxxx ve xxxxxxx xxxxx platném xxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

Xxxxxx 6

Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x předběžný xxxxx výdajů

Články 47, 48 a 49 xxxxxxxx (XX) č. 445/2002 xx nepoužijí xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Článek 7

Xxxxxx xxxxxxx

1. Xxx účely čl. 5 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxxxx (XX) x. 1663/95 [9] xxxxxxxx xxxxxx závěrka xxxxx xx. 4 xxxx. 1 xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx doklady:

a) xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxx;

x) xxxxxxx znázorňující rozdíly xxxx výdaji xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x) x xxxxxx uvedenými xx účelem xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 3 xxxxxx xxxxxxxx;

x) tabulku xxxxxxx x účetní xxxxx dlužníků, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx výše zjištěných, xxx dosud xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxx opatření xxx xxxxxx venkova xx xxxxx účetního roku.

2. Xxx účely čl. 7 odst. 1 xxxxxxx xxxxxxxxxxx nařízení (XX) č. 1663/95 xx xxxxxx, které xxxx xxx na xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx závěrky xxxxx čl. 7 xxxx. 3 nařízení (XX) x. 1258/1999 xxxxxxxxx xx členských xxxxx nebo xxx xxxxxxxxx, odečtou xx xxxxxxxxxx plateb Xxxxxx xxxx se x xxx xxxxxxx.

Článek 8

Příplatky x xxxxxx xxxxxxx

1. Odchylně xx xxxxxx 58 xxxxxxxx (XX) č. 445/2002 xx xxxxxxxxx x přímým xxxxxxx xxxxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xxxxxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx podporu xxxxx xxxxxx 1x xxxxxxxx Rady (ES) x. 1259/1999 [10]. X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, které xxxxxxxxx článek 1a xxxxxxxx (ES) x. 1259/1999, xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx příplatek x přímým platbám xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x přímou xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx podle xxxxxx xxxxxxx podle xxxxxx 1 xxxxxxxx (XX) x. 1259/1999 xxxx x pozdějším termínu.

2. Xxxxxxxx xx xxxxxx 59 xx 64 xxxxxxxx (ES) x. 445/2002 xxxxxxx xxxxxxx xxxxx u xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (ES) x. 1257/19999 xxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XXX) x. 3508/92 [11] a xxxxxxxx Komise (XX) x. 2419/2001 [12].

Článek 9

Xxxxxxxxx ke xxxxxx xxxxxxx xx Xxxxx

Xxxxxxxx xx xxxxxx 58 nařízení (XX) x. 445/2002 xxxxxxx xxxxxxxx agentura xxxxxxxxx xx státní podpoře xx Xxxxx xxxxx xxxxxx 33x xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999 xx základě xxxxxxx x státní xxxxxxx.

Xxxxxx 10

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx rok 2004

Xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxx příspěvky pro xxx 2004 xxxxx xxxxxxxx X xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xx dni 1. xxxxxxxx 2004 nebo x xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx xxxxxx členskými xxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xx závazky xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx kontroly xxxxx xxxxxx 6 xxxxxxxx XX xxxxxxxx (XX) x. 445/2002.

Xxxxxx 11

Vstup x xxxxxxxx

Xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxx 1. xxxxxx 2004 x výhradou xxxxxx x xxxxxxxx Smlouvy x xxxxxxxxxxx Xxxxx xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Kypru, Xxxxxxxx, Litvy, Xxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxx.

Xxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxx rozsahu x xxxxx xxxxxxxxxx ve xxxxx xxxxxxxxx státech.

X Bruselu xxx 5. ledna 2004.

Xx Xxxxxx

Xxxxx Xxxxxxxx

xxxx Xxxxxx

[1] Xx. xxxx. X 236, 23.9.2003, x. 17.

[2] Xx. xxxx. X 236, 23.9.2003, x. 33.

[3] Xx. xxxx. X 160, 26.6.1999, x. 80.

[4] Úř. věst. X 161, 26.6.1999, x. 1.

[5] Xx. xxxx. X 160, 26.6.1999, x. 103.

[6] Úř. xxxx. X 349, 24.12.1998, x. 36. Xxxxxxxx xxxxxxxxx pozměněné xxxxxxxxx (XX) x. 816/2003 (Xx. xxxx. X 116, 13.5.2003, x. 12).

[7] Xx. věst. X 74, 15.3.2002, x. 1. Nařízení xxxxxxxxx xxxxxxxxx nařízením (XX) x. 963/2003 (Xx. xxxx. X 138, 5.6.2003, x. 32).

[8] Úř. xxxx. X 78, 29.3.2000, x. 4.

[9] Xx. xxxx. X 158, 8.7.1995, x. 6. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 2025/2001 (Xx. xxxx. X 274, 17.10.2001, x. 3).

[10] Xx. xxxx. X 160, 26.6.1999, x. 113.

[11] Xx. věst. X 355, 5.12.1992, x. 1.

[12] Xx. věst. X 327, 12.12.2001, x. 11.

PŘÍLOHA

POTVRZENÍ X PROHLÁŠENÍ X VÝDAJÍCH X XXXXXX X PLATBU

EVROPSKÁ XXXXXX

XXXXX-XXXXXXX XXXXX

Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x žádost x xxxxxx

(xxxxxxxxx xxxxxx cestou xxxxxxxx F2 XX XXXX)

__________________________________________________________________________

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

__________________________________________________________________________

Xxxxxxxxxx Xxxxxx: _________________xx xxx: __________________________

X. j. Komise (xxx CCI): ________________________________________________

(Případné) Xxxxxxxxxxxx č. j.: ____________________________ (xx xx)

__________________________________________________________________________

XXXXXXXXX

Xx, xxxx xxxxxxxxx, _________________________________________________________

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx agentury (¹)

__________________________________________________________________________

xxxxxxxxx, xx všechny xxxxxx způsobilé pro xxxxxxx zahrnuté x xxxxxxxxxx prohlášení, které xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx záruční xxxxx XXXXX x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx x/xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx:

Xx (¹): _____/______/20___ x činí: EUR_______________________________________

(přesná xxxxxx xxxxxxxxxxxx na xxx desetinná xxxxx)

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x výdajích xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx založeno na xxxxxx uzavřených xx:

_____/______/20___

x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx potvrzení.

Potvrzuji xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxxx (ES) x. 1257/1999 x (XX) x. 1258/1999, xxxxxxx xxxxx xxx x:

1) xxxxxx s ustanoveními Xxxxxxx, x právními xxxx přijatými xx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx Společenství, xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx veřejných xxxxxxx, ochrany xxxxxxxxx xxxxxxxxx x odstraňování xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx mužů x xxx (xxxxxx 37 xxxxxxxx (ES) x. 1257/1999);

2) xxxxxxxxx xxxxxxxx x kontrolních xxxxxxx xxx příslušnou xxxxx, xxxxxxx za xxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxx dodány a xx xxxxxxxxxxx výdaje xxxx xxxxxxxx vynaloženy, x xxxxxxxxxxx, odhalování x xxxxxxx nesrovnalostí, xxxxxxx xxxxxxxx činnosti x xxxxxxx neoprávněně xxxxxxxxxxx částek xxxx (xx. 8 odst. 1 xxxxxxxx (XX) x. 1258/1999).

__________________________________________________________________________

(¹) Xxxxxx xxxxxxx akt pověření x xxxxxxx s xxxxxxx 4 xxxxxxxx (XX)x.1258/1999,x příslušnými xxxxxx x xxxxx.

(²) Referenční xxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxxxx, xxx xxxxxxxx xxxxxx 47x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 1257/1999.

Xxxxxxxx xxxxxxx xxxx x xxxxx k dispozici xx xxxx xxxxxxx xxx xxx x xxxxxxx x xxxxxxx 6 xxxxxxxx Komise (XX) č. 1663/95.

Xxxxxxxxx, xx:

1) xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx a xxxxxxx x xxxxxxxxxx založeného xx xxxxxxxxxxxx podkladech;

2) xxxx prohlášení o xxxxxxxx x xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx finančním xxxxxxxxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx závěrky, xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxxxxx x xxxxx dané xxxxxx a x xxxxxxx z úroků;

3) xxxxxxxx údaje x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx jsou xxxxxxx v xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx jsou xx vyžádání xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx Xxxxxx.

Xxx: _____/______/20___

XXXXXX O PLATBU

Název xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx: ______________________________________________

Č. x. Xxxxxx (xxx XXX): _______________________________________________________

Xx, xxxx xxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxx x podpis xxxxxxxx xxxxxxxx) x xxxxxxx x xxxxxxx 32 xxxxxxxx

(XX) x. 1260/1999 xxxxx x xxxxxx xxxxxx XXX_____________ xxxx xxxxxxxx/xxxxxxx platby (³). Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx jsou splněny, xxxxx:

— xxxxxxxx výroční xxxxxx o provádění xxxxx čl. 48 xxxx. 2 xxxxxxxx (XX) x. 1257/1999 xxxx xxxxxxxxxx/xx přiložena/se xxxxxxxxxx;

— xxxxxxxx roční xxxxxx závěrka bylo xxxxxxxxxx/xx xxxxxxxxx/xx xxxxxxxxxx.

Xxxxxx xx provede ve xxxxxxxx:

Dne: _____/______/20___

Jméno xxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx agentury

(³) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx.