Právní předpis byl sestaven k datu 26.05.2011.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.11.2009 do 26.05.2011.
Vyhláška o výkonu činnosti platebních institucí, institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
374/2009 Sb.
HLAVA I - PLATEBNÍ INSTITUCE
HLAVA II - POSKYTOVATEL PLATEBNÍCH SLUŽEB MALÉHO ROZSAHU
HLAVA III - INSTITUCE ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA IV - VYDAVATEL ELEKTRONICKÝCH PENĚZ MALÉHO ROZSAHU
HLAVA I - POŽADAVKY NA ŘÍDICÍ A KONTROLNÍ SYSTÉM
HLAVA II - KAPITÁLOVÁ PŘIMĚŘENOST
HLAVA III - INVESTIČNÍ OMEZENÍ §46
HLAVA IV - UVEŘEJŇOVÁNÍ INFORMACÍ INSTITUCÍ ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA V - NĚKTERÉ INFORMACE A PODKLADY PŘEDKLÁDANÉ PLATEBNÍ INSTITUCÍ ČESKÉ NÁRODNÍ BANCE
1. povolení k xxxxxxxx xxxxxxxx instituce,
2. xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx xxxxxx xxxxxxx,
3. povolení x činnosti instituce xxxxxxxxxxxxxx peněz,
4. xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx,
5. xxxxxxx x xxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxx elektronických xxxxx,
1. xxxxxxx xxxxxx x účetní xxxxxxx xx poslední 3 xxxxxx období xxxx xx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxx vykonává xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, jestliže xx toto xxxxxx xxxxxx xxx 3 xxxxxx xxxxxx; x xxxxxxx, xx je xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, též xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxx; má-li xxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx3) xxxxxx xxxxxxx ověřena auditorem, xxxxxx xx xxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx,
2. xxxxxxx o xxxxxxxx xx xxxxxxxx 3 roky, majetku x xxxxxxxxx, xxxxx xx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx,
1. xxxxx nebo xxxxxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx,
3. xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
4. xxxxxxxxx x xxxxxxx papíry, xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x §8a xxxx. 1, 2, xxxxx 3 zákona x podnikání xx xxxxxxxxxxx xxxx,
1. x xxxxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxxxx zamýšlený a xxxxxxxxxxx xxxx na xxxxx 3 roky xxxxxxxx v rozsahu xxxxx účetní závěrky xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx6) xxxxx x xxxxxxxxxx x jeho xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx obsahuje xxxxxxxx xxxxxxxxxx, na xxxxx xx xxxx xxxxxxxx, xxxx
2. u xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx služeb xxxxxx xxxxxxx nebo vydavatele xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxx xxxxxxx skutečně zamýšlený x xxxxxxxxxxx plán xx prvních 12 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx k xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xx xxxxx xx xxxx xxxxxxxx,
1. xxxxxx, po xxxxx xx xxx držena xxxxxxxxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxx kvalifikované xxxxxx v xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx,
3. xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx strategického řízení xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
4. xxxxxxxx podpory xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx potřebné xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx,
5. xxxxx s xxxxxx xxxxxxxxxx instituce elektronických xxxxx,
6. rozvoje xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxxxxxx obchodnímu plánu, xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx financování dalšího xxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx personálního xxxxxxxx x strategického xxxxxxx; to neplatí, xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx 20 %,
1. x xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx, xxxxx a xxxxxxxxxxxxx xxxxx, bylo-li xxxxxxxxx,
2. x xxxxxxx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx, x xxxxxxxx, xxxxx číslo, datum xxxxxxxx, xxxxxx-xx přiděleno xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x stát; x xxxxxxxxxxx zapsaného xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxx, bylo-li xxxxxxxxx,
1. xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxx osoby, x xxx xx, xxxx xxxx, odborná praxe xxxxxxxxxx,
3. xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
4. xxxxxxxx xxxx, xx xxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx 3 xxxxxxxxxx,
5. xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx zařazení vyžadovaný xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxx takový xxxxxxx třeba,
1. název x xxxx nebo xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxx studijního programu, xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx, popřípadě xxxxxxx tituly x
2. xxxxxxx xxxxx, xxxxx x xxxxxxxxxx pobytů x xxxxxxxx xxx xxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxx instituce xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxx absolvování, xxxxxxxx, délky xxxxxx x xxxxxxxxx získaných xxxxxx.
1. návrh organizačního xxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, x rámci xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx funkce, jejichž xxxxx je neslučitelný, x xxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx zájmů,
2. xxxxxx xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxx,
3. zásady xxxxxxx xxxxxx xxxxx včetně xxxxx xxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
4. zásady xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx zabezpečovat plánované xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, x xxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx jednotlivých xxxxxxxx včetně xxxxxxx xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx,
6. návrh xxxxxxxxxxx zabezpečení jednotlivých xxxxxxxx, včetně xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx systémů, x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxxxxxxxxxxxx zásad xxx xxxxxxxxxx xxxxxx x
1. za xxxxxx xxxxxxx osobu x
2. xx žadatele, xx-xx fyzickou osobou.
x) xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx8),
1. xxxxx xxxxxxxxxxxxx uspořádání s xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, v xxxxx kterého se xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxxxx je xxxxxxxxxxxx, a xxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx,
2. xxxxxx xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx,
3. xxxxxx xxxxxxx xxxxxx rizik xxxxxx zásad souvisejících x xxxxxxxxx a xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
4. xxxxxx xxxxxxx vnitřní kontroly,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx zaměstnanců, xxxxx xxxxx zabezpečovat xxxxxxxxx činnosti x xxxxxxx pro xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx jednotlivých xxxxxxxx, x
6. návrh technického xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx činností, xxxxxx xxxxxxxx účetního xxxxxxx x statisticko-evidenčních xxxxxxx, x bezpečnostních xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx.
1. xx xxxxxx xxxxxxx xxxxx x
2. xx xxxxxxxx, xx-xx fyzickou xxxxxx.
1. xxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zajištěno xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx v §53 odst. 2 xxxx. a) xxxxxx,
2. xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxx xxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §53 xxxx. 2 písm. x) xxxx 1 xxxx 2 zákona, xxxx
3. vymezení xxxxxxxx, xx kterém xxxxx xxxxxxxxxx své xxxxxx xxxxx §53 xxxx. 2 písm. b) xxxx 3 xxxxxx,
1. xxxxxxxx xxxxxx ážio, xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, a
2. xxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx s xxxxxxxxx xxxxxx,
1. xxxxxxx xxxxxxxx x rizikové xxxxx,
2. xxxxxxx xxxxx, xxxxx jsou xxxxxxxxx x xxxxxxxxx zisku x xxx xx xxxxxx výhradně x xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx,
3. xxxxxxxxxxx xxxx z xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxx xxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxxxxx auditorem x xxxxxxxxx nejvyšším xxxxxxx, x jehož xxxxxxxxx xxxxxxxx orgán xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xx vypořádací xxxxxx,
4. zisk xx xxxxxx období po xxxxxxx uvedený x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx,
5. xxxxxxxxxx xxxxxx x předchozích xxxxxx včetně ztráty xx xxxxxx xxxxxx xxxxxx,
1. xxxxxxxxx,
2. xxxxxxxxxx, zajišťoven, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx holdingových xxxx xx smíšenou činností, xxxx
1. xxxxxxxxx,
2. pojišťoven, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx
3. xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx,
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx banka
|
Sídlo
|
Na Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Identifikace žadatele
|
||
Obchodní xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
||
Adresa xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx to zákon xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, přejete xx xxxxxxx korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx adresu (x-xxxx):
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
3. Xxxxxx x
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
4a. Xxxxx x xxxxxxxxxx kapitálu xxxxxxxx xxxxxxxxx (v xxx. Xx)
|
||
&xxxx;
Xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
x xxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxxxx emisní xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxxx xxxxxxxx fondy
|
||
ostatní xxxxx vytvořené x xxxxxxxxx zisku, xxxxx xxx použít xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x účetní xxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx x předchozích xxxxxx xxxxxxx v účetní xxxxxxx ověřené xxxxxxxxx x schválené xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx orgán xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx období xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx období
|
||
4b. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
□ XX
|
|
&xxxx;
X xxxxxxx kladné xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx tyto xxxxxx.
|
||
&xxxx;
4x. Zvolený xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxx nákladů (xxxxxxx X)
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx xx základě xxxxxx xxxxxx (xxxxxxx X)
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx základního xxxxxxxxx (xxxxxxx C)
|
|
&xxxx;
5x. Výčet xxxxxxxxxx xxxxxx podle §3 zákona x xxxxxxxxx styku
|
|||
Název xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
X/X
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx zahájení, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
(xxx. xxx udělení, xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx)
|
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx výběr xxxxxxxxx x platebního xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. x podnětu xxxxxx
2. x xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx, x xx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx (dále xxx "inkaso"),
3. xx xxxxxxx xxxxxxx daného xxxxxxxxx prostředkem nejedná-li xx o převod xxxxx xxxxxx x) xxxx x) xxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx g).
|
|||
d) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx písmene x), kterým je xxxxxxxxx xxxx uživateli xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se x xxxxxx xxxxx xxxxxx x) nebo x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Vydávání x xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků x xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Provedení xxxxxxx peněžních prostředků, xxx xxxx xxxxxx xxx příjemce xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx elektronických komunikací, xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx x provedením xxxxxxxx transakce xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx komunikačního xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5x. Xxxxx xxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 1 xxxx. x) x x) zákona x xxxxxxxxx styku
|
|||
Název xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
6. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx vedoucí xxxxx x platební xxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx2)/xxxxx narození4)
|
Místo narození (xxxx, xxxxx, x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx občanství
|
Adresa bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x stát)
|
Navrhovaná funkce
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
&xxxx;
7. Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx s xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx;
Xxxxxxx xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx uvede přehled xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx jiných xxxxxxxxxxx xxxx xx období xxxxxxxxxx 10 xxx. Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx přehled xx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxx x dozorčího xxxxxx.
|
||||
&xxxx;
x) Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx a rodné xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby, s xxx xx xxxxx xxxxxxx ve xx. 1 xxxxxxxxxx propojena (xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, adresa xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx funkce xxxxx uvedené ve xx. 1 xx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx ve xx. 2 a xxxxxxx xxxxxx výkonu této xxxxxx
|
||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx účastí
|
||||
Obchodní xxxxx/xxxxx právnické xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení fyzické xxxxx, která xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxx uvedené xx xx. 1
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx osoba xxxxxxx xx sl. 2 xxxxxxxxxx propojena (xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx číslo, xxxxxx xxxxx ve xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx osoby xxxxxxx xx xx. 2 xx xxxxxxxxxxx xxxx dozorčím orgánu xxxxxxxxx xxxxx uvedené xx xx. 3 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx této xxxxxx
|
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxx xxxxxx všech xxxxxx5); x jednotlivých příloh xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x výkonu činnosti xxxxxxxxxx institucí, institucí xxxxxxxxxxxxxx peněz, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx služeb xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
9. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající xxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení
|
||
Datum narození
|
||
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx obce
PSČ
stát )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
10. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx žadatele
|
||
Údaj x xxxxxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název7)
|
||
Datum narození3)
|
||
Identifikační xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx od xxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
1. Xxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx číslo1)
|
Datum
narození2)
|
||
Místo xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xx xxxxx má být xxxxxxxxxx osoba xxxxxxx xxxx jmenována, xxxxxxxx xxxxx změn jeho xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx x xxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx znázorněného xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxx přílohu.
|
|
3. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, do xxxxx xx xxx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx, xxxxxx její xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx)3)
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxxxxx x dříve xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx(x) jste (popř. xxxx xxxxx) x xxxxxxxxx xxxxxx dohledu x XX xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx x výkonu funkce xxxxxxx osoby?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Xxxxx xxxxxx údaje x xxxxxxxxx
|
|||
&xxxx;
5.1 Je Xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ XXX
|
|||
&xxxx;
□ XX
|
|||
&xxxx;
5.2 Nastala x Xxxx osoby xxxxxxxxxx, která je xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx, který xxxxxxxx živnostenské xxxxxxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ XXX, xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ XX, xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
5.3 Xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ Žádné Xxxxx zastáváte xxxxxxxx xxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx.
|
|||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx firma
|
Identifikační číslo
|
|
&xxxx;
6. Xxxxx o xxxxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
6.1 Xxx(x) xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx(x) xxx xxxxxxx xxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
6.2 Xxxx Xxx v posledních 10 letech za xxxxxxxxx xxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx uložena xxxxxx xxxxxxxxxxx 20&xxxx;000 Kč xxxx xxxxx činnosti, xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx povinnost k xxxxxxx xxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, stručně xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
6.3 Xxx(x) xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx členem xxxxxxxxxxxx xxxxxx nebo dozorčího xxxxxx právnické xxxxx xxxx osobou xxxxxxxxxx xxxxxx xx právnickou xxxxx na xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx ovládající xxxxxxxxxx xxxxx x xxxx, xxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx sankce xx xxxxxxx delikt xxxx xxxxxxx povinnost x xxxxxxx xxxxx v xxxxxxxxxxx x působením xx xxxxxxxxx xxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
7. Xxxxx x xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxx obdobném xxxxxx
|
||
&xxxx;
7.1 Xxx(x) xxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx trestně xxxxxx(x)?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, stručně xxxxxx podrobnosti x xxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx, obžalobou.
|
|
□ NE
|
||
7.2 Xxxx vůči Vám x posledních 10 xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx obdobné xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xx podnikatelské xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxx řízení xxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx řízení, xx xxx xxx uložit xxxxxx nepřevyšující 20&xxxx;000 Xx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
8. Xxxxx x xxxxxxxxxx x o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
8.1 Xxxxxx, zda xxxx xx věci Xxxx xxxxx x xxxxxxxxxx 10 letech xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx soudním xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx se xxxx Vašeho xxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx, xxxx může xxxxxxx Xxxx finanční xxxxxxx, xxxx xxxxxx řízení xxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
8.2 Xxxx xx xxxx Xxxx osoby v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxx rozhodnutí x xxxxxx nebo soud xxxxxx xxxxxxxxxxx návrh xxxxx, xx Xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx insolvenčního xxxxxx, xxxx xxx xx Váš xxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx prohlášen xxxxxxx, xxxxxx takový xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxx, potvrzeno xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx návrh na xxxxxxxxxx konkursu xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
9. Xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx mohou xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
9.1 Xxxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxx Xxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxx soud xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxx xxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx byla Xxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, zrušen xxxxxx xxxxxxx, nebo xxxxxxxx xxxxxxxxx, potvrzeno xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx návrh na xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx majetku?
|
||
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, XX x podrobnosti.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
9.2 Xxxxxxxxx(x) xxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx osoby xxxx xxxx osoba xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xx xxxx až 3 xxx před xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxx osoby xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx proto, xx její majetek xxxxxxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx řízení xxxx xx xxxx xx 3 xxx xxxx prohlášením xxxxxxxx xx majetek xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx povolením reorganizace xxxx x době 3 let xxxx xxxxxxxxx nucené xxxxxx xxxx xxxxxxxxx osoby?
|
||
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, XX x xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ NE
|
||
9.3 Bylo Xxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxx povolení x xxxxxx podnikatelské xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx soud xxxx správní orgán xxxxxx souhlas x Xxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxx ustanovením do xxxxxx, jestliže xxxx xxxxx, jmenování nebo xxxxxxxxxx xxxxxx souhlas xxxxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx podrobnosti.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
10. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx osoby x xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
10.1 Xxx(x) xxxx v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx vyloučen(a) x xxxxxxxxxx sdružení, xxxxxx nebo xxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
10.2 Xxxxxxxxx(x) xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 letech xxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx osoby nebo xxxx osoba oprávněná xxxxxx za právnickou xxxxx xx xxxxxxx xxxx skutečnosti x xxxx, xxx tato xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx x profesního xxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, stručně xxxxxx xxxxxxxxxxx
|
|
&xxxx;
□ NE
|
||
11. Xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx skutečnostech, xxxxx xxxxx xxx vliv xx xxxxxxxxxxxxx Xxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx.
|
||
&xxxx; | ||
&xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
1. Xxxxxxxx xxxxx o xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx/xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx;
2. Xxxxxxxx
|
|
&xxxx;
2.1 Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx a xx xxxxxxx xxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XX, xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.2 Xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx práva xx xxxxxxxx třetí xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, xxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.3 Xxxxxxx xxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx práva x xxxxxxxxx elektronických xxxxx xx xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ ANO
|
Pokud XXX, xxxxxx ve xxxxxxxx xxxx osoby.
|
□ NE
|
|
2.4 Xxxx uzavřena xxxxxxx x xxxxx osobou, xx xxxxxx základě xxxx xxxxxxxxx xxxxxx?
Xxxx xxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx se xxxx xxxx ovládanou xxxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ NE
|
|
2.5 Xxxxxxx xx shodě x xxxxx osobou, která xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx xx kterou xxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx práv xxxx xxxxx má možnost xxxxxxxxxx významný vliv xx xxxxxx instituce xxxxxxxxxxxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxx xxxxx x x xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.6 Xxxx xxxxxxxx x xxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx 5% Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx xxxx xxxxx xxx xxxxxx x xxxx výši?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, uveďte: xxxxxxx protistranu, xxxx xxxxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxx, dobu trvání xxxxxxx, xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx informace x prodlení x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.7 V případě, xx xxxxxx x xxxxxxxx souhlas x xxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx elektronických peněz, xxxxxxxxxx, xxxx xxxx xxxxxxxxx XXX o xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x doložte, xx xx xxxxxxx x xxxxxx zvláštního xxxxxxx xxxxx.
Xxxx xxxxxx, xxx xxxx vykonával xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx s xxxxxx podíly, x xxx jste xxxxxxxxxx xxxxxxxx vliv na xxxxxx xxxxx, jejíž xxxxxx xxxx xxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
VZOR
&xxxx;
1. Xxxxx xxxxxxxxx orgánu
|
|
Název xxxxxxxxx orgánu
|
Česká národní xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
Podatelna
|
Senovážná 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - fyzická xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx narození2)
|
|||
Místo xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
|||
Telefonní číslo
|
|||
Státní xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx místa xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování, xxxxx xx xxxxxxx xx adresy xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx obce
PSČ
stát)
|
|||
Pokud xx xxxxx nebo povaha xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx zasílat korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx adresu3)?
|
ANO
□
|
NE
□
|
|
Pokud xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Identifikace xxxxxxxx - xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx to xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx adresu3)?
|
ANO
□
|
NE
□
|
|
Pokud xxx, xxxxxx elektronickou xxxxxx (e-mail):
|
|||
4. Žádost x
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxx do xxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Popis činností xxxxxxxx
5x. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx podle §3 xxxxxx x platebním xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
X/X
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxx, xxxxx ukončení xxxxxxxx (xxx. při xxxxxx xx registru, xxxxx změně registrace)
|
a) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxx vedený poskytovatelem.
|
□
|
||
b) Xxxxxx umožňující xxxxx xxxxxxxxx z platebního xxxx xxxxxxxx poskytovatelem.
|
□
|
||
c) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. z podnětu xxxxxx
5. z xxxxxxx xxxxxxxx na základě xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx svému xxxxxxxxxxxxx, x to xxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx k xxxxxxx xxxxxx souhlasu (xxxx xxx "xxxxxx"),
6. xx xxxxxxx xxxxxxx daného xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxx-xx xx o xxxxxx xxxxx xxxxxx d) xxxx x) xxx x platební xxxxxxxxx xxxxx písmene x).
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx převodu peněžních xxxxxxxxxx podle písmene x), xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se x xxxxxx xxxxx xxxxxx f) nebo x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků x xxxxxxxx k xxxxxxxxx platebních prostředků, xxxxxxx-xx xx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Provedení xxxxxxx peněžních prostředků, xxx xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx plátce.
|
□
|
||
g) Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx poskytovatelem xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx xx souhlas xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5x. Výčet xxxxxxxx xxxxx §8 odst. 1 xxxx. x) x x) xxxxxx x platebním xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx;
6. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx příloh4); u xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky o xxxxxx xxxxxxxx platebních xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx rozsahu x vydavatelů elektronických xxxxx xxxxxx rozsahu.
|
|||
7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající xx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx funkce
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx, xx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Identifikace žadatele
|
||
Obchodní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo2)
|
||
Telefonní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
3. Xxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx elektronických peněz
|
|
Výše xxxxxxxxxx xxxxxxxx v xxx. Kč
z xxxx
- xxxxxxxx vklad
- xxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx a podoba xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx x ks
z xxxx:
- akcie x xxxxxxxxxx xxxxxx
- xxxxx xxx hlasovacího práva
|
|
&xxxx;
4. Xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxxxxx podle §46 xxxxxx o xxxxxxxxx xxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
5. Xxxxxxxx identifikace xxxxxxx osoby x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz
|
|||||
Jméno/jména x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx2) / xxxxx xxxxxxxx4)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, okres x obec)
|
Státní občanství
|
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část obce, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
6. Xxxxxxxxxx propojení xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx x jinými xxxxxxxxxxx xxxxxxx;
Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx uvede xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx členství xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx jiných xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxx 10 xxx. Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xx xxx členy xxxxxxxxxxxx x dozorčího xxxxxx.
x) Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx s kvalifikovanou xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx právnické xxxxx, x xxx je xxxxx uvedená xx xx. 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx číslo, xxxxxx xxxxx xx tvaru xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx XXX a xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 xx statutárním xxxx xxxxxxxx xxxxxx právnické xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
x) Právnická xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx/xxxxx právnické xxxxx s kvalifikovanou xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx, která xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx jeho členem, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 1
|
Identifikace xxxxxxxxx xxxxx, s xxx je xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, adresa xxxxx xx tvaru ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, PSČ x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 xx xxxxxxxxxxx xxxx dozorčím xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx ve sl. 3 x uvedení xxxxxx výkonu xxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
7. Xxxxxxx seznam všech xxxxxx5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx odkaz xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x výkonu xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz, xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx xxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx rozsahu
|
|
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx žadatele
|
||
Označení xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
9. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx7)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo2)
|
||
Adresa xxxxxxxx / sídla
(ulice, číslo xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx správního xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx orgánu
|
Česká xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
Podatelna
|
Senovážná 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx včetně xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx2)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
|||
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xx zákon xxxx povaha xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx adresu (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Identifikace xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby
|
|||
Obchodní xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
|||
Pokud xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx zasílat xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx ano, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxx x
|
|
&xxxx;
□ xxxxxxx
|
&xxxx;
□ x xxxxxx nebo xxxxxxx kvalifikované účasti xx instituci elektronických xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
□ x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xx xxx se xxxxxx kvalifikovaná xxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
|||||
Adresa sídla
(ulice, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx;
6. Informace o xxxxxxxxx, xxxxxxxx a xxxxxxx výši xxxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxx xxxxxx x datu xxxxxx žádosti
v %
|
&xxxx;
Xxxx xxxxxx, xxxxx má xxx xxxxxx
x %
|
Očekávaná xxxxxxx xxxx kvalifikované xxxxxx xx xxxxxxxxxxxx
x %
|
|||
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
|||
&xxxx;
xxxxx podíl
|
nepřímý xxxxx
|
&xxxx;
xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx drží xxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxxx, jejímž xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podíl
drží x xxxxxxxx těchto xxxxx:
xxxxxxxx xxxxx, datum xxxxxx/xxxxxxxxxxxxx xxxxx, adresa xxxxx xx xxxxx ulice, xxxxx popisné, xxxx, xxxx obce, PSČ x stát
|
|||||
7. Xxxxxxxx xxx xxxxxxxx
|
|
&xxxx;
7.1 Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxxxxx xxxxx vlastním jménem x xx vlastní xxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XX, xxxxxx podrobnosti.
|
□ NE
|
|
7.2 Xxxxxxxxxx, xxxxx budete xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxx xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ ANO
|
Pokud XXX, xxxxxx xx prospěch xxxx osoby.
|
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.3 Xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx hlasovací xxxxx xx jinou xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxx.
|
&xxxx;
□ NE
|
|
7.4 Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx?
Xxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, na xxxxxx xxxxxxx xx xxxx xxxx ovládanou xxxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.5 Xxxxxxx xx xxxxx x xxxxx osobou, xxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx xx xxxxxx xxx převeden xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx xx možnost xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xx řízení instituce xxxxxxxxxxxxxx peněz?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxx x x způsobu xxxxxxx ve shodě.
|
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.6 Xxxx peněžité xxxx jiné závazky, xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx 5% Vašeho xxxxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxx xxx účinek x xxxx xxxx?
|
|
&xxxx;
□ ANO
|
Pokud XXX, xxxxxx: xxxxxxx xxxxxxxxxxx, výši xxxxxxx, xxx vzniku, dobu xxxxxx závazku x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx.
|
&xxxx;
□ NE
|
|
7.7 X xxxxxxx, xx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxxx o xxxxxx předchozího xxxxxxxx, x doložte, že xx xxxxxxx x xxxxxx xxxxx zvláštního xxxxxxx.
Xxxx xxxxxx, zda xxxx vykonávána xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxx podíly x xxx xxx uplatňován xxxxxxxx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx, xx xxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
||||||
&xxxx;
X x x x x x
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx číslo1) /xxxxx xxxxxxxx2)/ Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxx xxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx účasti
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
&xxxx;
9. Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx;
Xxxxxxx osoba x kvalifikovanou xxxxxx xxxxx přehled současného x xxxxxxxx xxxxxxxx xx statutárních xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxx posledních 10 let. Právnická xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx uvede tento xxxxxxx xx své xxxxx statutárního x xxxxxxxxx xxxxxx.
x) Xxxxxxx xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení x rodné xxxxxxxx xxxxxxx osoby s xxxxxxxxxxxxxx účastí
|
Identifikace xxxxxxxxx xxxxx, s níž xx xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(obchodní xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx sídla ve xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx xxxx XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx funkce xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 xx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx funkce
|
||
1
|
2
|
3
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
b) Xxxxxxxxx osoba s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxxx xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx fyzické osoby, xxxxx je xxxxxxxxxxx xxxxxxx, anebo jeho xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 1
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby, x xxx xx xxxxx uvedená ve xx. 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxx ve xxxxx xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, XXX x stát)
|
Uvedení xxxxxx osoby uvedené xx xx. 2 xx xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx ve xx. 3 a xxxxxxx xxxxxx výkonu xxxx funkce
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
&xxxx;
10. Xxxxxxxxx seznam xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx platebních xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx malého xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
11. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající za xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
||
&xxxx;
12. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx bydliště / sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Název xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx banka
|
Sídlo
|
Na Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Identifikace žadatele - xxxxxxx osoba
|
|||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx narození2)
|
|||
Místo xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx a xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx občanství
|
|||
Adresa xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
|||
Adresa xxx xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xx zákon xxxx povaha xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx korespondenci na xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx elektronickou xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Xxxxxxxxxxxx žadatele - xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název
|
|||
Identifikační xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
|||
Adresa xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx povaha věci xxxxxxxxxx, přejete si xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx ano, xxxxxx elektronickou xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxx požadované xxxxxxxx xxxxx § 53 odst. 2 xxxxxx o xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxxx elektronických peněz xxxxxx rozsahu je xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx pouze tehdy, xxxxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxxxxx vydaný xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxx odpovídající 150 xxxxx x4)
|
|||
&xxxx;
Xxx- xxxxx xxxxxx- rova- xx xxxxx §53 odst. 2 xxxx. a) xxxx x)
|
&xxxx;
x)
|
&xxxx;
xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x nevypořádaných xxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx 5&xxxx;000&xxxx;000 xxx x x žádném xxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxxxxxxx 6&xxxx;000&xxxx;000 eur, xxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
x)
|
&xxxx;
xxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx jsou přijímány xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx počtem xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx
1. xxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx rozsahu xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx,
|
&xxxx;
□
|
|
&xxxx; | &xxxx;
2. xxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xx obchodním xxxxxxx xxx xxxxx, jako xx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxxxx) xxxx společná xxxxxxxxxxx xxx, xxxx
|
&xxxx;
□
|
|
&xxxx; | &xxxx;
3. xxxxxxxxx xxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
|
&xxxx;
5. Xxxxxxx xxxxxx všech příloh5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x výkonu xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz, poskytovatelů xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxx xxxxxxx.
|
|||
&xxxx; | |||
&xxxx; |
&xxxx;
6. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx žadatele
|
||
Označení xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení
|
||
Datum narození
|
||
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx od adresy xxxxxxxx
(xxxxx, číslo popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
7. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx žadatele
|
||
Údaj o xxxxxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, anebo xxxxx7)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx narození
|
||
Identifikační xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx ), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx správního orgánu
|
Česká xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
Podatelna
|
Senovážná 3, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx instituce
|
||
Obchodní xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx si xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx na xxxxxxxxxxxxx xxxxxx2)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail):
|
|
&xxxx;
3. Xxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx osoba
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxxxx zástupce - xxxxxxxxx osoba
|
||
a) Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx osoby xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Číselný xxxxxx všech xxxxxx3); x xxxxxxxxxxxx příloh xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
6. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající / xxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx funkce
|
||
Jméno/jména x příjmení
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx4)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx firma, xxxxx název5)
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx xxxxx / bydliště
(ulice, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
||
V
|
Dne:
|
Podpis:
|
||
&xxxx;
1. Xxxxx a xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
Podatelna
|
Senovážná 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
||
Adresa xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx zasílat xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx2)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail):
|
|
3. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx, které xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
||||
Telefonní číslo
|
E-mail
|
|||
Adresa xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||||
Adresa xxx doručování2), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx místa podnikání
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
4. Identifikace xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx je xxxxxxxx výkon xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
X-xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
5. Xxxxx xxxxxxxx, které mají xxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx poskytovány
|
||||
6. Xxxxxxx xxxxxx všech příloh3); x jednotlivých xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, institucí xxxxxxxxxxxxxx peněz, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx.
|
||||
&xxxx; | ||||
&xxxx; |
&xxxx;
7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající jménem xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx je odlišná xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx4)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx narození
|
||
Identifikační číslo1)
|
||
Adresa xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx bydliště / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx x adresa xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx správního xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Příkopě 28, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx instituce
|
||
Obchodní xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
||
Telefonní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, číslo xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx na elektronickou xxxxxx2)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx adresu (e-mail):
|
|
3. Xxxxxxxx x
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx činnosti xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx činnosti xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx státě xxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx xxxxxxxx platební instituce x xxxxxxxxxxxx členském xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx obchodního xxxxxxxx - xxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx prostřednictvím obchodního xxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx služeb
|
4. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pobočky
|
||||||||||
Jméno/jména x xxxxxxxx x xxxxx příjmení
|
Rodné číslo1)/datum xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x xxxx)
|
||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
5. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx obchodního xxxxxxxx x hostitelském xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxx xxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx číslo1)/datum xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (stát, xxxxx x obec)
|
Státní xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx popř. kontaktní xxxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
6. Xxxxxxxx identifikace obchodního xxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název
|
||||||||||
Datum xxxxxx
|
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx E-mail
|
||||||||||
Adresa sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
7. Identifikace xxxxx, která xx xxxxxxxxxxx orgánem, anebo xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxxxx x xxxx 6
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxx, okres x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx obce, XXX x xxxx)
|
||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxx xxxxxxx stát působení xxxxxxx platební instituce xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx pobočky/obchodního xxxxxxxx
(xx-xx x xxxx xxxxxx xxxxxxxx známa)
|
|||||||||
9. Výčet xxxxxxxxxx služeb xxxxx §3 xxxxxx o xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxxx platební xxxxxxxxx prostřednictvím pobočky xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx jiného xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx činnosti
|
|
Z/V
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
(xxx. xxx xxxxxxx, anebo xxxxx xxxxxxx povolení)
|
|||||||
a) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx hotovosti xx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x platebního účtu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Provedení xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
1. x xxxxxxx plátce
2. x podnětu xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx plátce udělil xxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx, x to xxx xxxxxxx platebního xxxxxxxxxx x udělení xxxxxx xxxxxxxx (xxxx jen "xxxxxx"),
3. xx základě xxxxxxx daného xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxx-xx se x xxxxxx xxxxx xxxxxx x) xxxx x) xxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x)
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Provedení xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x), xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx x xxxxxx podle písmen x) xxxx x)
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx prostředků, xxxxxxx-xx xx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x poskytovatele xxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Provedení xxxxxxxx xxxxxxxxx poskytovatelem xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx xx souhlas xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zařízení.
|
□
|
|||||||||
10. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx.
|
||||||||||
&xxxx; | ||||||||||
&xxxx; |
11. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx oznamovatele
|
||
Označení xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), pokud je xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát )
|
||
&xxxx;
12. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx oznamovatele
|
||
Údaj x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název6)
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx / sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |