Právní předpis byl sestaven k datu 26.05.2011.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.11.2009 do 26.05.2011.
Vyhláška o výkonu činnosti platebních institucí, institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
374/2009 Sb.
HLAVA I - PLATEBNÍ INSTITUCE
HLAVA II - POSKYTOVATEL PLATEBNÍCH SLUŽEB MALÉHO ROZSAHU
HLAVA III - INSTITUCE ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA IV - VYDAVATEL ELEKTRONICKÝCH PENĚZ MALÉHO ROZSAHU
HLAVA I - POŽADAVKY NA ŘÍDICÍ A KONTROLNÍ SYSTÉM
HLAVA II - KAPITÁLOVÁ PŘIMĚŘENOST
HLAVA III - INVESTIČNÍ OMEZENÍ §46
HLAVA IV - UVEŘEJŇOVÁNÍ INFORMACÍ INSTITUCÍ ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA V - NĚKTERÉ INFORMACE A PODKLADY PŘEDKLÁDANÉ PLATEBNÍ INSTITUCÍ ČESKÉ NÁRODNÍ BANCE
1. povolení k xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx,
2. xxxxx do registru xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx služeb xxxxxx xxxxxxx,
3. xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
4. xxxxx xx xxxxxxxx vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx,
5. xxxxxxx k xxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx elektronických xxxxx,
1. xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx závěrky xx poslední 3 xxxxxx období xxxx xx xxxxxx, xx xxxxx žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, jestliže xx xxxx xxxxxx xxxxxx xxx 3 xxxxxx xxxxxx; x xxxxxxx, že je xxxxxxx součástí konsolidačního xxxxx, též konsolidované xxxxxxx zprávy a xxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxx; xx-xx xxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisu3) xxxxxx xxxxxxx ověřena auditorem, xxxxxx xx tím xxxxx xxxxxxx účetní xxxxxxx,
2. xxxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxxx 3 roky, xxxxxxx x xxxxxxxxx, xxxxx xx xxxxx o xxxxxxxx xxxxx,
1. banka xxxx xxxxxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx,
3. xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
4. xxxxxxxxx x cennými papíry, xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v §8a xxxx. 1, 2, xxxxx 3 xxxxxx x xxxxxxxxx na xxxxxxxxxxx xxxx,
1. u xxxxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxx 3 roky xxxxxxxx x rozsahu xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxx právního xxxxxxxx6) xxxxx s xxxxxxxxxx x jeho xxxxxxxxxxx položkám, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xx xxxxx xx xxxx postaven, xxxx
2. u xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx malého xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz malého xxxxxxx skutečně xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx plán xx xxxxxxx 12 xxxxxx činnosti xxxxx x xxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx východiska, xx xxxxx xx plán xxxxxxxx,
1. xxxxxx, xx které xx xxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxx kvalifikované xxxxxx x krátkodobém x xxxxxxxxxxx výhledu,
3. xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx řízení xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz,
4. xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz dodatečným xxxxxxxx kapitálem, xxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx udržení činnosti,
5. xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
6. xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxx ke xxxxxxxxxxx obchodnímu plánu, xxxxxxxx rozdělování zisku xx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, řídicího x xxxxxxxxxxx systému x xxxxxxxxxx změn xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx x strategického xxxxxxx; xx xxxxxxx, xxxxx kvalifikovaná xxxxx xxxxxxxxxxx 20 %,
1. x právnické xxxxx xxxxxxxx xxxxx, anebo xxxxx, xxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxx-xx xxxxxxxxx,
2. x xxxxxxx xxxxx jméno, xxxxx xxxxx, x xxxxxxxx, xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxxx, xxxxxx-xx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xx tvaru xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxx; x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx také xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxxxx x identifikační xxxxx, bylo-li xxxxxxxxx,
1. informace x xxxxx xxxxxxx praxe,
2. xxxxxxx osoby, x xxx je, nebo xxxx, odborná xxxxx xxxxxxxxxx,
3. xxxxxxxx pracovního xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxxx činnosti,
4. xxxxxxxx xxxx, xx xxxxxx xxxx xxxxxxx podle xxxx 3 xxxxxxxxxx,
5. xxxxxxx s xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx předpisy, xxxxx xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx,
1. název x xxxx nebo xxx xxxxxxxxxx instituce, xxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx x datum xxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx a
2. xxxxxxx xxxxx, xxxxx x studijních pobytů x xxxxxxxx xxx xxxxxxx platební instituce xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxx jejich xxxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx x popřípadě xxxxxxxxx xxxxxx.
1. xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx funkce, xxxxxxx xxxxx xx neslučitelný, x xxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx,
2. xxxxxx xxxxxxxxxxxxx x operativního xxxxxx,
3. xxxxxx systému xxxxxx rizik xxxxxx xxxxx souvisejících x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
4. xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx zaměstnanců, kteří xxxxx zabezpečovat xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, x xxxxxxx pro xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx postupů xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx,
6. xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, včetně xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxxxxxxx zásad včetně xxxxxxxxxxxxxx zásad pro xxxxxxxxxx xxxxxx x
1. za xxxxxx vedoucí xxxxx x
2. xx xxxxxxxx, xx-xx xxxxxxxx xxxxxx.
x) xxxxxxxx úplného xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dokumentů8),
1. xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxx pravomocí, x xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx vymezí xxxxxx, xxxxxxx výkon je xxxxxxxxxxxx, x xxxxxxx xxx zamezení xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx,
2. xxxxxx xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx řízení,
3. zásady xxxxxxx řízení xxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx přiměřeností,
4. zásady xxxxxxx xxxxxxx kontroly,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx činnosti x xxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, x
6. xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx jednotlivých xxxxxxxx, xxxxxx vhodného účetního xxxxxxx x xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx xxxxxxx, x bezpečnostních xxxxx xxxxxx bezpečnostních xxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx.
1. xx xxxxxx vedoucí xxxxx x
2. za žadatele, xx-xx xxxxxxxx osobou.
1. xxxxx opatření, jimiž xxxx zajištěno xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x §53 odst. 2 xxxx. a) zákona,
2. xxxxx xxxxxx příjemců xxxxxxxxxxxxxx peněz podle xxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §53 xxxx. 2 xxxx. x) xxxx 1 xxxx 2 xxxxxx, xxxx
3. xxxxxxxx xxxxxxxx, xx kterém xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxx §53 xxxx. 2 xxxx. x) xxxx 3 xxxxxx,
1. splacené xxxxxx ážio, xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, x
2. xxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx podíly,
1. xxxxxxx xxxxxxxx a rizikové xxxxx,
2. xxxxxxx xxxxx, xxxxx jsou xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx x lze je xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx ztráty xxxxxxx x účetní závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx,
3. xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxx závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx ověřené xxxxxxxxx x schválené nejvyšším xxxxxxx, x jehož xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx,
4. xxxx xx xxxxxx období xx xxxxxxx uvedený v xxxxxx závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x další xxxxxxxxxxxxx platby z xxxxxxxxx zisku,
5. xxxxxxxxxx xxxxxx z předchozích xxxxxx včetně ztráty xx xxxxxx účetní xxxxxx,
1. xxxxxxxxx,
2. xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, pojišťovacích xxxxxxxxxxxx xxxx či xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx smíšenou činností, xxxx
1. xxxxxxxxx,
2. pojišťoven, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx
3. xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx,
| &xxxx; 1. Xxxxx x adresa xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx správního xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, PSČ 115 03 | 
| &xxxx; Xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx povaha věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | 
| &xxxx; | &xxxx; Xxxxx ano, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 3. Žádost x | |
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxxxx | 
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxx xxxxxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| 4a. Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxx. Xx) | ||
| &xxxx; Xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxx | &xxxx; | |
| &xxxx; xxxxxxxx xxxxxxxx kapitál | ||
| splacené xxxxxx xxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; xxxxxxx rezervní fondy | ||
| ostatní xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx x úhradě xxxxxx xxxxxxx v xxxxxx xxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxx období xxxxxxx v xxxxxx xxxxxxx ověřené xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx období xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; 4x. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; □ XX | |
| &xxxx; X xxxxxxx kladné xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx. | ||
| &xxxx; 4x. Zvolený xxxxxxx xxx výpočet xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx | ||
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxxx xx základě xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxx X) | |
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxxxxx X) | |
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxxx xxxxxxxxxx ukazatele (xxxxxxx X) | |
| &xxxx; | ||
| &xxxx; 5x. Xxxxx xxxxxxxxxx služeb xxxxx §3 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; X/X | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx činnosti  (tzn. xxx xxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxx povolení) | 
| a) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxx umožňující výběr xxxxxxxxx z xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 1. z podnětu xxxxxx 2. z xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, poskytovateli xxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx, x xx xxx použití platebního xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx souhlasu (xxxx xxx "xxxxxx"), 3. xx xxxxxxx podnětu xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx-xx xx x xxxxxx xxxxx písmen x) xxxx x) ani x platební xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x). | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx písmene x), xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx x převod xxxxx xxxxxx x) nebo x). | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxx x xxxxxx platebních xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx platebních xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx g). | □ | ||
| f) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx prostředků, xxx xxxx plátce xxx xxxxxxxx nevyužívají xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Provedení xxxxxxxx transakce xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx komunikací, xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 5x. Xxxxx xxxxxxxx xxxxx §8 odst. 1 xxxx. b) x x) xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 6. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x platební xxxxxxxxx | |||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení x rodné xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxx2)/xxxxx narození4) | Místo narození (xxxx, xxxxx, x xxxx) | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxx bydliště (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x stát) | Navrhovaná xxxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 7. Personální xxxxxxxxx xxxxx s kvalifikovanou xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx osobami;  Fyzická xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx jiných xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxx 10 xxx. Xxxxxxxxx osoba x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx uvede xxxxx xxxxxxx xx xxx členy xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx orgánu. | ||||
| a) Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx účastí | ||||
| Jméno/jména x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx účastí | Identifikace xxxxxxxxx xxxxx, x xxx je xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 xxxxxxxxxx propojena (xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x stát) | Uvedení xxxxxx xxxxx xxxxxxx ve xx. 1 xx xxxxxxxxxxx xxxx dozorčím xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 2 a xxxxxxx xxxxxx xxxxxx této xxxxxx | ||
| &xxxx; 1 | &xxxx; 2 | &xxxx; 3 | ||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; x) Právnická osoba x kvalifikovanou účastí | ||||
| Obchodní xxxxx/xxxxx právnické xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, anebo xxxx xxxxxx, právnické xxxxx xxxxxxx ve xx. 1 | &xxxx; Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx xxxxx uvedená xx xx. 2 xxxxxxxxxx propojena (xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx číslo, xxxxxx xxxxx xx xxxxx ulice, xxxxx xxxxxxx, obec, část xxxx, PSČ x xxxx) | &xxxx; Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 2 xx statutárním xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 3 x uvedení období xxxxxx xxxx xxxxxx | |
| &xxxx; 1 | &xxxx; 2 | &xxxx; 3 | &xxxx; 4 | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| 8. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, institucí xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | 
| &xxxx; 9. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx žadatele | ||
| Označení funkce | ||
| Jméno/jména x příjmení | ||
| Datum xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, číslo popisné, obec, xxxx obce PSČ stát ) | ||
| &xxxx; 10. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx žadatele | ||
| Údaj x zástupci6) | ||
| Jméno/jména a xxxxxxxx / xxxxxxxx firma, xxxxx název7) | ||
| Datum xxxxxxxx3) | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), pokud je xxxxxxx xx adresy xxxxx / xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx ) | ||
| V | Dne: | Podpis: | ||
| &xxxx; 1. Xxxxxxxxxxxx osoby | |||
| Jméno/jména a xxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx příjmení | |||
| Rodné xxxxx1) | &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx2) | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, xxxxx x xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; 2. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx x organizačním xxxxxxxxxx osoby, xx xxxxx xx být xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx jmenována, xxxxxxxx xxxxx změn xxxx xxxxxxxxxxx struktury, xxxxx x xxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx tyto xxxxxxxxx xxxx přílohu. | |
| 3. Xxxxx pracovní náplně xxxxxx, xx které xx xxx osoba xxxxxxx nebo xxxxxxxxx, xxxxxx její xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxx, odpovědnost)3) | |
| 4. Informace x xxxxx xxxxxx xxxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx(x) xxxx (xxxx. xxxx xxxxx) x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx x XX xxxxxx x xxxxxxxxx souhlas x výkonu funkce xxxxxxx xxxxx? | |
| &xxxx; □ ANO | Pokud XXX, xxxxxx podrobnosti. | 
| □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| 5. Xxxxx osobní údaje x xxxxxxxxx | |||
| &xxxx; 5.1 Xx Xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx úkonům xxxxxxx? | |||
| &xxxx; □ XXX | |||
| &xxxx; □ XX | |||
| &xxxx; 5.2 Nastala x Xxxx osoby xxxxxxxxxx, xxxxx je xxxxxxxxx provozování xxxxxxxx xxxxx zákona, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx? | |||
| &xxxx; □ XXX, xxxxxxx | &xxxx; Xxxxx ANO, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | ||
| &xxxx; □ XX, xxxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; 5.3 Jaké xxxxxx xxxxxxxxx souběžně x xxxxxxx funkce vedoucí xxxxx? | |||
| &xxxx; □ Žádné  Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxx požadované xxxxx. | |||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 6. Údaje x xxxxxxxxxx x xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx | ||
| &xxxx; 6.1 Xxx(x) xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx(x) pro xxxxxxx xxx? | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxx a xxxxxxx xxxxx xxxxxxx příslušným xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 6.2 Xxxx Xxx v xxxxxxxxxx 10 letech xx xxxxxxxxx xxxx xxxx xxxxxxx delikt xxx xxxxxxxx první povinnosti x xxxxxxxxxxx s xxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx 20&xxxx;000 Kč xxxx xxxxx xxxxxxxx, xx uloženo xxxx xxxxxxxx x nápravě xxxx xxxxxxxxx k xxxxxxx škody? | ||
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 6.3 Xxx(x) xxxx xxxxxxxxxxx orgánem xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx osoby xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xx právnickou xxxxx xx základě xxxx xxxxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx v době, xxx této právnické xxxxx byla xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx v xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xx finančním xxxx? | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx ANO, stručné xxxxxx xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 7. Xxxxx o xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx | ||
| &xxxx; 7.1 Xxx(x) xxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxxx stíhán(a)? | ||
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxx údaje doložte xxxxxxxxx, obžalobou. | |
| □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 7.2 Xxxx vůči Vám x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxx přestupkové xxxx obdobné řízení xxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx, funkce xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx činnosti, x xxxxxxxx řízení xxx přestupky xxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xx xxx lze xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx 20&xxxx;000 Xx? | ||
| &xxxx; □ ANO | Pokud ANO, xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 8. Xxxxx x xxxxxxxxxx x o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx rozhodčího xxxxxx | ||
| &xxxx; 8.1 Uveďte, xxx xxxx ve xxxx Xxxx osoby x xxxxxxxxxx 10 letech xxxxxx rozhodnutí v xxxxxxxxx xxxxxxx řízení xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx xx xxxx Vašeho působení xx xxxxxxxxx trhu, xxxx xxxx ohrozit Xxxx finanční xxxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx a xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx skončeno. | ||
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx podrobnosti. | |
| □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 8.2 Xxxx xx xxxx Xxxx osoby x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx o xxxxxx nebo xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx, xx Xxx xxxxxxx nepostačoval k xxxxxx xxxxxxx insolvenčního xxxxxx, nebo byl xx Váš xxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx prohlášen konkurs, xxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx vyrovnání, xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx na xxxxxxxxxx konkursu xxx xxxxxxxxxx majetku? | ||
| □ ANO | Pokud XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 9. Xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx | ||
| &xxxx; 9.1 Bylo ve xxxx právnické osoby, xxxxx byla Vámi xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx vydáno xxxxxxxxxx o xxxxxx xxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx insolvenčního xxxxxx, xxxx byl xx xxxxxxx této právnické xxxxx, xxxxx xxxx Xxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxx konkurs, nebo xxxxxxxx vyrovnání, potvrzeno xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx majetku? | ||
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx / název xxxx xxxxxxxxx xxxxx, XX x podrobnosti. | |
| □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 9.2 Xxxxxxxxx(x) jste xxxxxxx jako xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx osobu xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xx dobu xx 3 let xxxx xxxxxxx rozhodnutí x xxxxxx xxxx xxxxx xxxx před xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx návrhu xxxxx, xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x úhradě xxxxxxx insolvenčního xxxxxx xxxx xx dobu xx 3 xxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx majetek této xxxxxxxxx osoby xxxx xxxx povolením xxxxxxxxxxxx xxxx v xxxx 3 xxx xxxx xxxxxxxxx nucené xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx? | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx ANO, xxxxxx xxxxxxxx firmu / xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, XX x xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 9.3 Bylo Xxx xxxxxxxxxxx či xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx jiné činnosti xxxx xxxxxx xxxx xxxx xxxxxxx orgán xxxxxx souhlas s Xxxx volbou, jmenováním xxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxx tato xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx. | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 10. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; 10.1 Xxx(x) xxxx v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx vyloučen(a) x profesního xxxxxxxx, xxxxxx nebo xxxxxxxx, xxxxxx zahraničních? | ||
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, stručně xxxxxx xxxxxxxxxxx. | |
| &xxxx; □ NE | ||
| 10.2 Vykonával(a) xxxx činnost v xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx orgánu xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx osoba xxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxx xx základě xxxx xxxxxxxxxxx x xxxx, xxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx x profesního xxxxxxxx, komory xxxx xxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxx? | ||
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx | |
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | |
| &xxxx; 11. Xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx Vaší xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx. | ||
| &xxxx; | ||
| &xxxx; | ||
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| 1. Xxxxxxxx xxxxx x osobě x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx/xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; 2. Dotazník | |
| 2.1 Xxxxxxxx podíly xx xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxxxxxx jménem x xx xxxxxxx xxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx NE, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | 
| &xxxx; □ NE | |
| 2.2 Xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx práva ve xxxxxxxx xxxxx xxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, uveďte xx xxxxxxxx xxxx xxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 2.3 Xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx smlouvy xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx? | |
| &xxxx; □ ANO | Pokud XXX, xxxxxx xx prospěch xxxx xxxxx. | 
| &xxxx; □ NE | |
| 2.4 Xxxx uzavřena smlouva x xxxxx xxxxxx, xx xxxxxx základě xxxx ovládanou xxxxxx? Xxxx xxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx se xxxx xxxx ovládanou xxxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx ANO, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 2.5 Xxxxxxx xx xxxxx s xxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx práv nebo xxxxx xx možnost xxxxxxxxxx významný xxxx xx řízení instituce xxxxxxxxxxxxxx peněz? | |
| □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx x této xxxx xxxxx a x xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 2.6 Máte xxxxxxxx i xxxx xxxxxxx, xxxxxxx výše xxxxxxxxx 5% Vašeho xxxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx nebo xxxxx xxx účinek x xxxx xxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx ANO, xxxxxx: xxxxxxx protistranu, výši xxxxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxx, den xxxxxxxxxx xxxxxxx včetně informace x prodlení s xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 2.7 X xxxxxxx, xx žádáte x xxxxxxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz, xxxxxxxxxx, proč xxxx xxxxxxxxx XXX x xxxxxx předchozího xxxxxxxx x doložte, že xx jednalo x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxx uveďte, xxx xxxx xxxxxxxxx hlasovací xxxxx xxxxxxx x xxxxxx podíly, x xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx vliv xx xxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxx jste xxxxx. | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
XXXX
| 1. Xxxxx správního orgánu | |
| Název xxxxxxxxx orgánu | Česká xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Příkopě 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| Podatelna | Senovážná 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - fyzická xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení | |||
| Rodné xxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx2) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, okres a xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, obec, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxx doručování, xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, přejete xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | |
| &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |||
| &xxxx; 3. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | |
| &xxxx; Xxxxx xxx, uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail): | |||
| 4. Xxxxxx x | |
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxx xx xxxxxxxx | 
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxx xxxxxxxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 5. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 5x. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; X/X | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx (tzn. při xxxxxx do xxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx) | 
| &xxxx; x) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xx platební xxxx vedený poskytovatelem. | □ | ||
| b) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 4. z xxxxxxx xxxxxx 5. z xxxxxxx xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx, který xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, poskytovateli xxxxxxxx xxxx svému xxxxxxxxxxxxx, a xx xxx použití xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx k xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx (xxxx xxx "inkaso"), 6. xx xxxxxxx xxxxxxx daného xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx  xxxxxxx-xx xx x xxxxxx xxxxx písmen d) xxxx x) xxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x). | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx xxxxxxx peněžních xxxxxxxxxx podle písmene x), kterým je xxxxxxxxx úvěr xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx x převod xxxxx xxxxxx f) nebo x). | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxx x xxxxxx platebních xxxxxxxxxx x xxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxxxx prostředků, xxxxxxx-xx xx x xxxxxxxx transakci xxxxx xxxxxxx x). | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx xxxxxxx peněžních prostředků, xxx xxxx xxxxxx xxx příjemce xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx xxxxxxxx transakce xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx elektronického xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 5x. Výčet xxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 1 xxxx. x) x x) zákona x xxxxxxxxx styku | |||
| Název xxxxxxxx | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; 6. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx4); u xxxxxxxxxxxx příloh uveďte xxxxx xx příslušné xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; 7. Identifikace xxxxx xxxxxxxxx za xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx narození | ||
| Adresa bydliště (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx doručování3), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxx x xxxxxxxx5) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení / xxxxxxxx xxxxx, anebo xxxxx6) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je odlišná xx adresy xxxxxxxx/xxxxx, xx xxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, část obce PSČ stát) | ||
| V | Dne: | Podpis: | ||
| &xxxx; 1. Xxxxx x adresa xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; Xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Identifikace xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo2) | ||
| Telefonní xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx povaha xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | 
| &xxxx; | &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail): | |
| 3. Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx | |
| &xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxx. Xx x xxxx - xxxxxxxx vklad - nepeněžitý xxxxx | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxx, jmenovitá xxxxxxx, xxxxx a podoba xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx v xx x xxxx: - xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxx - xxxxx xxx hlasovacího xxxxx | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| 4. Xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx podle §46 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | 
| &xxxx; 5. Základní identifikace xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx | |||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx příjmení | Rodné číslo2) / xxxxx narození4) | Místo xxxxxxxx (xxxx, okres x xxxx) | &xxxx; Xxxxxx občanství | Adresa xxxxxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x xxxx) | &xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 6. Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby x xxxxxxxxxxxxxx účastí x jinými xxxxxxxxxxx xxxxxxx; Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx současného x xxxxxxxx xxxxxxxx ve xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx jiných xxxxxxxxxxx xxxx za xxxxxx xxxxxxxxxx 10 xxx. Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xx své xxxxx xxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxx xxxxxx. x) Xxxxxxx osoba x kvalifikovanou xxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx xxxxx xxxxxxx xx xx. 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx  (xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx číslo, xxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce XXX x xxxx) | &xxxx; Xxxxxxx xxxxxx xxxxx uvedené xx xx. 1 xx xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx právnické xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 a xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx funkce | ||
| 1 | 2 | 3 | ||
|  |  |  | ||
|  |  |  | ||
| b) Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxxxxx firma/název xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx, která xx statutárním orgánem, xxxxx jeho xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxx uvedené xx sl. 1 | &xxxx; Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx je osoba xxxxxxx xx sl. 2 personálně xxxxxxxxx  (xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, adresa sídla xx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, PSČ x stát) | Uvedení funkce xxxxx uvedené ve xx. 2 ve xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 3 x xxxxxxx xxxxxx výkonu xxxx xxxxxx | |
| &xxxx; 1 | &xxxx; 2 | &xxxx; 3 | &xxxx; 4 | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 7. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx rozsahu x xxxxxxxxxx elektronických peněz xxxxxx xxxxxxx | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | 
| &xxxx; 8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát) | ||
| Adresa xxx xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 9. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxx o xxxxxxxx6) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení / xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx7) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 1. Xxxxx a xxxxxx xxxxxxxxx orgánu | |
| Název xxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; Xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx osoby | |||
| Jméno/jména x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx2) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx číslo | |||
| Adresa xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx adresu3)? | ANO □ | NE □ | |
| Pokud xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |||
| &xxxx; 3. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxxxxx firma, xxxxx název | |||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát) | |||
| Pokud xx zákon nebo xxxxxx věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx si xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx na xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | |
| &xxxx; Xxxxx xxx, uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |||
| &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; 4. Xxxxxx x | |
| &xxxx; □ xxxxxxx | &xxxx; □ x xxxxxx xxxx xxxxxxx kvalifikované xxxxxx xx instituci xxxxxxxxxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; □ x ovládnutí xxxxxxxxx elektronických xxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 5. Xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xx xxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx | |||||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | ||||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo1) | |||||
| Adresa sídla (ulice, xxxxx popisné, obec, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||||
| &xxxx; 6. Informace o xxxxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx účasti | |||||
| Výše xxxxxx k datu xxxxxx žádosti v % | &xxxx; Xxxx xxxxxx, xxxxx xx xxx nabyta v % | Očekávaná xxxxxxx xxxx kvalifikované xxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x % | |||
| &xxxx; Xxxxxx x xxxx | &xxxx; Xxxxxx x xxxx | &xxxx; Xxxxxx x xxxx | |||
| &xxxx; xxxxx xxxxx | &xxxx; xxxxxxx xxxxx | &xxxx; xxxxx xxxxx | &xxxx; xxxxxxx podíl | přímý xxxxx | &xxxx; xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxx drží xxxxxxx xxxxx, identifikuje xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx údajů: obchodní xxxxx, datum vzniku/identifikační xxxxx, xxxxxx xxxxx xx tvaru xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx obce, XXX x xxxx | |||||
| &xxxx; | |||||
| &xxxx; | |||||
| &xxxx; 7. Xxxxxxxx xxx xxxxxxxx | |
| &xxxx; 7.1 Nabýváte xxxxxx xx právnické xxxxx xxxxxxxx jménem x xx xxxxxxx xxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx NE, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 7.2 Xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx práva xx xxxxxxxx třetí xxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxx xx prospěch xxxx xxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 7.3 Xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx na xxxxx xxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxx ve xxxxxxxx xxxx xxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 7.4 Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx? Xxxx, xxxxx bude xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xx máte xxxx xxxxxxxxx xxxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx. | 
| &xxxx; □ NE | |
| 7.5 Xxxxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx práv nebo xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xx řízení xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxx x x způsobu xxxxxxx ve xxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 7.6 Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxx přesahuje 5% Xxxxxx vlastního xxxxxxxx xxxx mohou xxx účinek x xxxx xxxx? | |
| &xxxx; □ XXX | &xxxx; Xxxxx XXX, uveďte: smluvní xxxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxx, xxx xxxxxx, dobu xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx o prodlení x plněním xxxxxxxx xxxxxxx. | 
| &xxxx; □ XX | &xxxx; | 
| &xxxx; 7.7 X xxxxxxx, že xxxxxx x xxxxxxxx souhlas x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, zdůvodněte, xxxx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx předchozího souhlasu, x xxxxxxx, xx xx xxxxxxx x xxxxxx hodný xxxxxxxxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxx, xxx xxxx vykonávána xxxxxxxxx xxxxx spojená x xxxxxx xxxxxx a xxx byl uplatňován xxxxxxxx xxxx na xxxxxx xxxxxxxxx elektronických xxxxx. | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; 8. Identifikace xxxxx, xx které xx xxxxx xxxxxxxx | ||||||
| &xxxx; X x x x x x | &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx /xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxx1) /datum xxxxxxxx2)/ Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx xxxx, XXX x xxxx) | &xxxx; Xxxxxxx výše účasti, xxxxx xx xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxx xxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx | 
| &xxxx; 1. | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 3. | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 9. Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x jinými xxxxxxxxxxx xxxxxxx; Xxxxxxx osoba x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx současného x minulého xxxxxxxx xx statutárních orgánech xxxxxx xxxxxxxxxxx osob xx období xxxxxxxxxx 10 let. Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx tento xxxxxxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx orgánu. a) Xxxxxxx xxxxx s kvalifikovanou xxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení x xxxxx příjmení xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, s níž xx osoba xxxxxxx xx xx. 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx  (xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxx xx xxxxx ulice, xxxxx xxxxxxx, obec, část xxxx XXX x xxxx) | &xxxx; Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx ve xx. 1 ve xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedené xx xx. 2 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx | ||
| &xxxx; 1 | &xxxx; 2 | &xxxx; 3 | ||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 | &xxxx; Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx xxxxx uvedená ve xx. 2 personálně xxxxxxxxx  (obchodní xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x stát) | Uvedení xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 xx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 3 x xxxxxxx období výkonu xxxx xxxxxx | |
| &xxxx; 1 | &xxxx; 2 | &xxxx; 3 | &xxxx; 4 | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 10. Xxxxxxxxx seznam xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx uveďte xxxxx na xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x xxxxxx činnosti platebních xxxxxxxxx, xxxxxxxxx elektronických xxxxx, xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx malého rozsahu x vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | 
| &xxxx; 11. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 12. Identifikace xxxxx xxxxxxxxxxx žadatele | ||
| Údaj x xxxxxxxx5) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx / xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx6) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx bydliště / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| 1. Název xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx správního xxxxxx | &xxxx; Xxxxx národní xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; Xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení | |||
| Rodné xxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx2) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, xxxxx x xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx podnikání (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát) | |||
| Adresa xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx místa xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx na xxxxxxxxxxxxx adresu3)? | ANO □ | NE □ | |
| Pokud xxx, xxxxxx elektronickou adresu (x-xxxx): | |||
| &xxxx; 3. Xxxxxxxxxxxx žadatele - xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, anebo název | |||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxxxxxx číslo | |||
| Adresa xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | ||
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx povaha xxxx xxxxxxxxxx, přejete si xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | |
| &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |||
| &xxxx; | &xxxx; | ||
| &xxxx; 4. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx § 53 xxxx. 2 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx | |||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx rozsahu je xxxxxxxx vydávat elektronické xxxxxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxx prostředek xxxxxx xxxxxxxx uchovává elektronické xxxxxx nejvýše x xxxxxx odpovídající 150 xxxxx x4) | |||
| &xxxx; Xxx- xxxxx xxxxxx- xxxx- né xxxxx §53 xxxx. 2 xxxx. a) xxxx x) | &xxxx; x) | &xxxx; xxxxxxx výše xxxxxxx vydavatele xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz v Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx 5&xxxx;000&xxxx;000 xxx x x xxxxxx okamžiku částku xxxxxxxxxxxx 6&xxxx;000&xxxx;000 xxx, xxxx | &xxxx; □ | 
| &xxxx; x) | &xxxx; xxx vydané elektronické xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxx platební xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx 1. xxxx xx xxxxxx x vydavateli xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx ovládanou, osobou xxxxxxxxxx xxxx osobou xxxxxxxxx xxxxxxx osobou xxxx vydavatel xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx rozsahu, | □ | |
| 2. xxxx s xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx finančním xx xxxxxxxxx vztahem xxx xxxxx, jako xx xxxxxxxx xxxxxx xxx získávání odbytišť (xxxxxxxxx) xxxx společná xxxxxxxxxxx síť, xxxx | &xxxx; □ | ||
| &xxxx; | &xxxx; 3. xxxxxxxxx své xxxxxx xx stejné xxxxxx, xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx prostoru. | □ | |
| 5. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx odkaz na xxxxxxxxx ustanovení xxxxxxxx x výkonu xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, institucí xxxxxxxxxxxxxx peněz, poskytovatelů xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. | |||
| &xxxx; | |||
| &xxxx; | |||
| 6. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx žadatele | ||
| Označení funkce | ||
| Jméno/jména x xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx od adresy xxxxxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát) | ||
| &xxxx; 7. Xxxxxxxxxxxx osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxx x xxxxxxxx6) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení / xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx7) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx narození | ||
| Identifikační číslo2) | ||
| Adresa xxxxxxxx/xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx ), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx bydliště/sídla (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část obce PSČ stát) | ||
| V | Dne: | Podpis: | ||
| 1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx banka | 
| Sídlo | Na Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; Xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxx 3, Praha 1, XXX 115 03 | 
| 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx xxxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx firma, xxxxx název | ||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx sídla (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx si xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx2)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | 
| &xxxx; | &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 3. Xxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx osoba | ||
| Jméno/jména a xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxx narození | Identifikační číslo | 
| 4. Xxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxxxx xxxxx | ||
| &xxxx; x) Identifikace xxxxxxxxxx zástupce | ||
| Obchodní xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; x) Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx osoby xxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 5. Xxxxxxx xxxxxx všech příloh3); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx ustanovení xxxxxxxx x výkonu xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, poskytovatelů xxxxxxxxxx xxxxxx malého xxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx. | |
| &xxxx; | |
| &xxxx; | 
| &xxxx; 6. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající / xxxxxx xxxxxxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x příjmení | ||
| Datum xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, obec, xxxx obce PSČ stát) | ||
| Adresa pro xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx adresy xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| 7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx oznamovatele | ||
| Údaj x xxxxxxxx4) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx / obchodní firma, xxxxx xxxxx5) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx narození | ||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx adresy xxxxx / bydliště (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx | 
| &xxxx; Xxxxx | &xxxx; Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| Podatelna | Senovážná 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - platební xxxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx firma, anebo xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, obec, xxxx obce PSČ stát) | ||
| Pokud xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx2)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | 
| &xxxx; | &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 3. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx osoby, xxxxx xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx | &xxxx; | |||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1) | &xxxx; | |||
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; X-xxxx | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |||
| &xxxx; | ||||
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxx podnikání (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |||
| &xxxx; 4. Identifikace právnické xxxxx, xxxxx je xxxxxxxx xxxxx provozních xxxxxxxx | ||||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; | |||
| &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo1) | ||||
| Telefonní číslo | E-mail | |||
| Adresa xxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |||
| &xxxx; 5. Výčet xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx jiné xxxxx poskytovány | ||||
| 6. Xxxxxxx xxxxxx všech xxxxxx3); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x výkonu činnosti xxxxxxxxxx institucí, institucí xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx. | ||||
| &xxxx; | ||||
| &xxxx; | ||||
| &xxxx; 7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající xxxxxx xxxxxxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx bydliště (ulice, xxxxx popisné, obec, xxxx xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx oznamovatele | ||
| Údaj o xxxxxxxx4) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx / xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx5) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx narození | ||
| Identifikační číslo1) | ||
| Adresa xxxxxxxx / sídla (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx2), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx bydliště / sídla (ulice, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx obce PSČ stát ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
| 1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxxxx banka | 
| Sídlo | Na Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| Podatelna | Senovážná 3, Xxxxx 1, XXX 115 03 | 
| &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; 2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx xxxxxxxxx | ||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název | ||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxxxxx xxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx sídla (ulice, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx zasílat xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx2)? | &xxxx; XXX □ | &xxxx; XX □ | 
| &xxxx; | &xxxx; Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx): | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; 3. Xxxxxxxx o | |
| □ | výkonu xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx členském xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx | 
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx členském státě xxx xxxxxxxx xxxxxxx | 
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxx xxxxxxxx platební xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx | 
| &xxxx; □ | &xxxx; xxxxxx xxxxxxxx platební xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx prostřednictvím obchodního xxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx | 
| &xxxx; | |
| &xxxx; 4. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx příjmení | Rodné xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx3) | &xxxx; Xxxxx narození (stát, xxxxx x obec) | Státní občanství | Adresa xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část obce, XXX x xxxx) | ||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
| &xxxx; 5. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx státě - xxxxxxx xxxxx | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx x rodné xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx3) | &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, xxxxx x xxxx) | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx xxxx. xxxxxxxxx xxxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, XXX x stát) | ||||||
| 6. Xxxxxxxx identifikace xxxxxxxxxx xxxxxxxx x hostitelském xxxxxxxx xxxxx - xxxxxxxxx xxxxx | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx | &xxxx; | |||||||||
| &xxxx; Xxxxx vzniku | ||||||||||
| Telefonní xxxxx E-mail | ||||||||||
| Adresa xxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, PSČ x xxxx) | &xxxx; | |||||||||
| &xxxx; 7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx, která je xxxxxxxxxxx xxxxxxx, anebo xxxxxx xxxxxxxxxxxx orgánu, xxxxx uvedené x xxxx 6 | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; Xxxxx číslo1)/datum xxxxxxxx3) | &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, xxxxx a xxxx) | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxx | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x xxxx) | ||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
| &xxxx; 8. Hostitelský xxxxxxx stát xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx obchodního xxxxxxxx | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxx xxxxx | &xxxx; Xxxxxx xxxxxxx/xxxxxxxxxx zástupce (je-li x xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx) | |||||||||
| &xxxx; | &xxxx; | |||||||||
| &xxxx; 9. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx §3 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xx území xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx | ||||||||||
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; X/X | &xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx zahájení, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx (xxx. při xxxxxxx, anebo xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx) | |||||||
| &xxxx; x) Xxxxxx xxxxxxxxxx vložení hotovosti xx xxxxxxxx účet xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; x) Služba xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; x) Provedení xxxxxxx peněžních xxxxxxxxxx 1. x xxxxxxx plátce 2. x xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx udělil xxxxxxxx, poskytovateli xxxxxxxx xxxx svému poskytovateli, x xx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x udělení tohoto xxxxxxxx (dále jen "xxxxxx"), 3. xx základě xxxxxxx daného xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx  xxxxxxx-xx xx x xxxxxx podle xxxxxx d) nebo x) xxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x) | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; x) Provedení xxxxxxx peněžních xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x), xxxxxx je poskytnut xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se o xxxxxx xxxxx písmen x) xxxx g) | □ | |||||||||
| e) Xxxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx o xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x). | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx, při xxxx plátce ani xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx. | &xxxx; □ | &xxxx; | &xxxx; | |||||||
| &xxxx; x) Provedení xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx služeb xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx xx souhlas plátce x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zařízení. | □ | |||||||||
| 10. Xxxxxxx xxxxxx všech xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx elektronických xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx rozsahu a xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx. | ||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||
| &xxxx; | ||||||||||
| &xxxx; 11. Xxxxxxxxxxxx osoby jednající xxxxxx oznamovatele | ||
| Označení xxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx xxxxxxxx | &xxxx; | &xxxx; | 
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, obec, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx je xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx XXX xxxx ) | ||
| &xxxx; 12. Identifikace xxxxx xxxxxxxxxxx oznamovatele | ||
| Údaj x xxxxxxxx5) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx / obchodní xxxxx, xxxxx název6) | ||
| Datum narození | ||
| Identifikační xxxxx1) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx popisné, obec, xxxx xxxx XXX xxxx) | &xxxx; | |
| &xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx2), xxxxx xx xxxxxxx od adresy xxxxxxxx / xxxxx (xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, část xxxx XXX xxxx ) | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; X | &xxxx; | &xxxx; Xxx: | &xxxx; | &xxxx; Xxxxxx: | 
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | 
 
                    