Plné znění - 31984L0539

Xxxxxxxx Rady

ze dne 17. xxxx 1984

x xxxxxxxxxx xxxxxxxx předpisů xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx používaných v xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx

(84/539/XXX)

XXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX,

x xxxxxxx xx Xxxxxxx o xxxxxxxx Xxxxxxxxxx hospodářského xxxxxxxxxxxx, x zejména xx xxxxxx 100 xxxx smlouvy,

s ohledem xx návrh Komise [1],

x xxxxxxx xx xxxxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx [2],

x xxxxxxx xx xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxx [3],

vzhledem x xxxx, že x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx být x xxxxxxxxxxxxxx elektrických xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo veterinářství xxxxxxxx vysokého a xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx jak xxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx pro pacienty xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx;

xxxxxxxx k xxxx, xx xxxxxxx členských xxxxx usilovalo x xx, aby xxx xxxxx stupeň xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx se xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx; xx xx xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx státech xxxx;

xxxxxxxx x xxxx, xx xxxx překážky xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxx xxxxxx xxxx dokonce xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx přijmou xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxx své xxxxxxxx právní předpisy;

vzhledem x tomu, že xx xxxxxx x xxxxx xxxxx harmonizovat xx xxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxx oblast xxxxxx xxxxxxxxx; xx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx spočívá x xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxx Evropským xxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxx (XXXXXXX);

xxxxxxxx x tomu, že xx-xx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx značkou shody xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx;

xxxxxxxx x xxxx, xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx specifikací xxxxxxxxxxx xx směrnicích týkajících xx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx; xx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx být xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx x Xxxxxx v xxxxx Xxxxxx pro xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx;

xxxxxxxx k xxxx, xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx přístroje xxxxx xxxxxxx veřejnou xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx; že xx měly být xxxxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxxxx riziku zamezit,

PŘIJALA XXXX XXXXXXXX:

Článek 1

Xxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx XX (dále xxx "xxxxxxxxx"), xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxx použití x xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxx 2

1. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxx z xxxxxx spojených s xxxxxxxxxxx konstrukce xxxxxxxxx, xxxxxxx xxxx omezit xxxxxx, xxxxx pohyb xxxx xxxxxxx x xxxxxxx x určeným xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 1 této xxxxxxxx, xxxxx vyhovují xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxx X obsahuje xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxx splňovat.

2. Xxxxx xxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxx potvrzena xxxxxxxx xxxx dovozcem, xxxxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, a xx xxxxxxxxxx značky xxxxx xxxxx uvedeného x příloze XXX xxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx IV.

Xxxxxx 3

Xxxxxxx xxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxxx podmínek, xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx s xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx použití x xxxxxxxxx xxxxxxxxx stanovené x xxxxxxxxxx platných xx jejich xxxxx.

Článek 4

Xxxxxxxx xxxxx xxxxxx 6 xx xxxxxxxxx:

- xxxxxxxx xxxxx xxxxxxx X, xxxxx xx xxxxxx přizpůsobení xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx příslušnou xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx,

- xxxxxxxx xxxxx přílohy X x xxxxxxxxx, xxx xx xx xxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx technickému xxxxxxx a příslušná xxxxxxxxxxxx organizace xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx harmonizované xxxxx.

X xxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.

Xxxxxx 5

1. Zřizuje xx Xxxxx pro xxxxxxxxxxxx směrnic pro xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx elektrických přístrojů xxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx xxx "xxxxx") složený xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxx.

2. Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxx.

Xxxxxx 6

1. Xxxxxxxx-xx xx xx xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx, xxxxxxxx xxx xxxxxx jeho předseda, x xx xxx x vlastního podnětu, xxxx na xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

2. Xxxxxxxx Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx návrh xxxxxxxx, xxxxx xxxx být xxxxxxx. Výbor xxxxxx xxxxxxxxxx k návrhu xx lhůtě, kterou xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx naléhavosti věci. Xxxxxxxxxx xx přijímá xxxxxxxx 45 hlasů, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx je xxxxxxxxx xxxx xxxxx xx. 148 xxxx. 2 Xxxxxxx. Předseda xxxxxxxxx.

3. x) Komise xxxxxx xxxxxxxxx opatření, xxxx-xx x xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx výboru.

b) Pokud xxxxxxxxx xxxxxxxx nejsou x xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx výbor žádné xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx Xxxxxx Xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxx xxxxxxx. Xxxx xx usnese xxxxxxxxxxxxxx většinou.

c) Pokud xx Xxxx xxxxxxxx xx lhůtě xxx xxxxxx xxx dne, xxx xx byl xxxxx předán, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx Komise.

Xxxxxx 7

1. Xxxxxxxx xxxxxxx stát xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx k xxxxxx, xx xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx splňuje (xxxxxxx) požadavky xxxx xxxxxxxx, xxxx dočasně xxxxxxx xxxxxx, volný xxxxx xxxx používání xxxxxx xxxxxxxxx (přístrojů) xx xxxx xxxxx, xxxx xx může xxxxxxxx zvláštním xxxxxxxxx. Xxxxxxx x tom xxxxxxxxxx ostatní xxxxxxx xxxxx a Xxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx.

2. Komise xx xxxxx xxxxx xxxxx poradí x xxxxxxxxx xxxxx, kterých xx xxx týká, x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx.

3. Xxxxxxxx xx Komise xxxxxxx, xx xx xxxxxxxx xx směrnici xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxx tyto xxxxxx xxx Xxxxxx, nebo Xxxx postupem podle xxxxxx 6. X xxxxxxx případě xxxxxxx xxxx, xxxxx ochranná xxxxxxxx xxxxxx, xxxx xxxxxxxx xxxx opatření x xxxxxxxxx xx xxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx.

Xxxxxx 8

1. Členské xxxxx xxxxxxx veškerá xxxxxx opatření, aby xxxxxx shody x xxxxxxxxxx o xxxxx xxxxx xxxxxx 2 xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx vydány xxxxx xx xxxxxxxx stanovených x této xxxxxxxx.

2. Xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx k xxxx, aby zajistily xxxxxxxxx dohled xxx xxxxxxx těchto xxxxxxxxx.

Xxxxxx 9

Xxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxx zabránily xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx, které mohou xxx zaměněny xx xxxxxxx XXX xxxxxxxx x příloze XXX, xx xxxxxxxxxxx.

Xxxxxx 10

1. Xxxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx směrnicí xx xxxxxxx čtyř xxxxxx xx oznámení xxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx x nich xxxxxxx Komisi [4].

2. Xxxxxxx xxxxx xxxxx Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx předpisů, xxxxx přijmou x xxxxxxx xxxxxxxxxx této xxxxxxxx.

Článek 11

Xxxx xxxxxxxx xx určena xxxxxxxx xxxxxx.

X Bruselu xxx 17. xxxx 1984.

Xx Xxxx

xxxxxxxx

X. Barry

[1] Úř. věst. X 33, 12.2.1975, x. 5.

[2] Xx. xxxx. X 76, 14.3.1975, x. 37.

[3] Úř. xxxx. X 233, 17.11.1975, x. 39.

[4] Tato xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx 26. xxxx 1984.

XXXXXXX X

Xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx 1 xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxx (CENELEC) XX 395-1: Xxxxxxxxx xxxxxxxxx (vydání 1979 – dokument xxxxxxx x normy Mezinárodní xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx XXX 601-1); tato xxxxx xx použitelná s xxxxxx xxxxxxx:

X xxxxxxx xxxxxxxxx podle přílohy XX bodu 2.2.1.1 xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx XX 395-1 xxxx xxxxx:

XXXXXXX XX

XXXXXX XXXXXXXXX XXXXX XXXXXX 1

1. XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX

(xxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx)

1.1 Přístroje xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx xxxxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxx

1.1.1 Xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx biopotenciálů

1. Xxxxxxxxxxxx a monitorovací xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxx zkoumání xxxx xxxxxxxxx elektrické xxxxxxxx nebo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx:

- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxxxxxxxx,

- xxxxxxxxxxxxxxx,

- elektroretinografy,

- elektronystagmografy.

2. Xxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.

1.1.2 Xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx jiných xxxxxxxxx

1. Xxxxxxxxx x odpovídající xxxxxxxxxxxxx pro xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx:

- xxxxxxxxxxx,

- xxxxxxxxxx,

- xxxxxxxx xxxxxxxxx.

2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxx akustické aktivity xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx:

- elektronické xxxxxxxxxx,

- xxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxxxx, xxxxx nejsou xxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxx zákroky,

- xxxxxxxxxx,

- audiofony.

3. Xxxxxxxxx x odpovídající xxxxxxxxxxxxx:

- xxxxxxxxxxxxxxxxxx,

- elektronické xxxxxxxxx, xxxxx jsou určeny xxx xxxxxxxxxxxxxxxx zákroky.

1.2 Xxxxxxxxx pro získávání xxxxxxxxx o živé xxxxxxx xx působení xxxxxxxx xxxxxx.

1.2.1 Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx zdroj

Přístroje x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx organismů:

- xxxxxxxxx xxx měření xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx,

- xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx.

1.2.2 Xxxxxxxxx používající jiný xxxxx

1. Přístroje x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx:

- xxxxxxxxx xxx osvětlení xxx: xxxxxxxxxx xxxxx, oční xxxxxxx, xxxxxxxxxx světelné xxxxxx, xxxxxxxxxxxx,

- přístroje xxx pozorování, xxxxxxxxxxx x měření xxx: xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx, tonometry, xxxxxxxxx, retinoskopy, korneální xxxxxxxxxx,

- oftalmologické xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx se x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx přístrojů x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx: xxxxxxxxx, xxxxxxx, křesla.

2. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxx monokulárním nebo xxxxxxxxxxxx zvětšením xxxxxx xxx diagnostické xxxxx x xxx pozorování xxxxxxxxxxxxx zákroků (xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx chirurgických xxxxxxxxx):

- xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx,

- xxxxxxxxxx,

- xxxxxxxx,

- xxxxxxxxxxxx.

3. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxx lokální xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx ploch:

- xxxxx xxxxx,

- čelní xxxxxxx x osvětlením,

- xxxxx xxxxx se xxxxxxxxx,

- xxxxx xxxxx.

2. XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX

2.1 Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

2.1.1 Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx

1. Xxxxxxxxx x odpovídající příslušenství xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxx ionizovaný xxxxxx, xxxx xxxx aerosol, xxxxxxx se náboje xxxx xxxxxxxx dosahuje:

- xxxxxxx xxxxxxx,

- xxxxxxxxxxxx xxxxx ze xxxxxxx xxxx.

2.1.2 Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx energie

1. Xxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, které při xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx vyvolávají xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx:

- xxxxxxxxx,

- xxxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx vodou,

- xxxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxx xxxxx.

2. Přístroje x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx vzduch, xxxxx xxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx:

- přístroje, x xxxxx se xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxx materiál xxx xxxxxxxxx xxxxx,

- xxxxxxxxxxxx xxxxx.

Xx xxxx skupiny xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx.

2.2 Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx

2.2.1 Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx elektrickou xxxxxxx

1. Přístroje x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx využívající xxxxxxxxxxxxxxx elektrickou xxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx:

- xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx,

- xxxxx xxxxxxxxxxxxx zdravotnických elektrických xxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

2.2.2 Přístroje xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx

1. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx pro xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx:

- xxxxxxxxx xxx ošetření xxx,

- xxxx xxxxxxx.

2. Přístroje x odpovídající xxxxxxxxxxxxx.

3. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx použití xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx účinky:

- xxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx/xxxxxxx, xxxx a xxxxxxx xxxxxxxxx,

- přístroje xx vodní pohon.

2.3 Xxxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx tělesných xxxxxx

(xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxx implantabilních xxxxxxxxxx).

2.3.1 Xxxxxxxxx xxx xxxxxx podporu nebo xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx

1. Xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx určené xxx xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:

- xxxxx končetiny,

- pomůcky xxx ochrnuté pacienty,

- xxxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxx xxxx.

2. Přístroje x xxxxxxxxxxxx příslušenství xxx xxxxxxx lidských xxxxxx:

- xxxxxxx pro xxxxxxxx.

3. DALŠÍ PŘÍSTROJE

Přístroje x xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx:

- xxxxxxxx xxxxx,

- xxxxxxxx xxxxxx,

- xxxxxxxx xxxxxxxx,

- xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx,

- stomatologické xxxxxxxx.

XXXXXXX XXX

XXXX XXXXXX XXXXX, KTEROU XXXXXXXXX XXXXXXX

XXXXXXX IV

VZOR XXXXXXXXXX X XXXXX

Xxxxx xxxxxxxx Xxxx 84/539/EHS xx xxx 17. xxxx 1984

Xxxxx xxxxxxx: ……………………………………………

Xxxxxx xxxxxxx: ……………………………………………

Název xxxxxxxxx: …………………………………………….

Xxxxx xxxx, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx:…………………

Xxxxxxx xxxxx:………………………………………………….

Xxx xxxxxx:……………………………………………………

Xx, níže xxxxxxxxx (xxxxxxxxx), xxxxx xxxxxxxxxx, xx výše xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx 84/593/XXX.

X…………………………………..&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; ……………………………….

&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; (podpis)

Dne ……………………………..&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; ………………………………….

&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; &xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;(xxxx xxxxx)

&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; ………………………………….

&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx;&xxxx; (xxxxxx)

(Xxxxxx x xxxxxxxx osoba xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx)