64
Xxxxxxx
x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x pojišťovacího xxxxxxx
(xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Xxxxxxxx: Xxx. Xxxxxx Zapalačová, tel.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. x.: 32/116&xxxx;598/2005-322
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxxx") tímto xxxxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta (xxxxxxx xxxxx), výkazu činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxx xxxxx) a xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího makléře (xxxxxxxxx xxxxx) dle §22 xxxx. 2 xxxxxx č. 38/2004 Xx., x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x §9 vyhlášky x. 582/2004 Xx., kterou xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx zákona x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxx se xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx jen "pojišťovací xxxxxxxxxxxxxxxx") x xxxxxxxxx xxxx sídlem xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
Xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo sídlem xx xxxxx České xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx činnosti x 31.12. xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx a xxxxxx xxxxx xxxxxxx x 31.12.2005, s xxxxxxxx odevzdání xx 31.3.2006. Tyto výkazy xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx systému pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx k xxxxxxxx svých xxxxxxxxxx x který xx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxx.xxxx.xx
Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx údaje x xxx činnosti xx xxxxxxxxxxx elektronického xxxxxx v Informačním xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelů XXXXX, xxxxx xxx xx tohoto systému x tím ho xxxxxxxxxxx odešle xxxxxxxxxxxx xxxxx xx systému XXXXX. Xxxxxxxx xx xxx xxxxxxxx. Vytištěnou xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx datem jeho xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx (odpovědným xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx) x xxxxx jej x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xx ministerstvo xx xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx x pojišťovnictví x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxx 15
118 10 Xxxxx 1
Xxx zajištění xxxxxxxxxxx x ochrany údajů xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx každý xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx. Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxx pojišťovacímu zprostředkovateli xxx trvalé používání, xxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxx jeho xxxxxxxxxxxxx.
Xxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx x-xxxxxxxx xxxxxx uvedenou x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx. Xx-xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx pojišťovací xxxxx a jako xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx xxx xxx xxxxxx xxxxxxxxxx zvlášť x xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx. X xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx aktuální x-xxxxxxxx adresu, xxxxx xxxxx x xxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxxxx, xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx komunikace.
Ředitelka xxxxxx 32:
Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, v. x.
Xxxxx činnosti pojišťovacího xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxx osoba
|
Jméno, xxxxxxxxx xxxxx a příjmení, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
|
|
Obchodní xxxxx (v xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
|
Xxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
|
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, je-li xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx xxx pojišťovací xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx uzavřených
|
Výše xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (v Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelů x xxxxxxxxx xxxx sídlem x jiném xxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx byl xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx pro xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje se, xxxxx xxx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce xxxxxxx x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X případě, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx odděleně xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx a pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce:
Xxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx název pojišťovacího xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo osvědčení
|
||
|
Sídlo xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
|
Xxxxx pobočky
|
Adresa xxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx xxx pojišťovací xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx činný x xxxxxxxx vázaného xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx zprostředkovaného
|
||
|
Název xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx období (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx sídlem x xxxxx členském xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx byl xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x xxxxx položkám se xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx zmocněn x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, že xxxxxxxxxxx makléř x xxxxxxxxxxx xxxxx je xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné osoby:
podpis xxxxxxxxxxx zástupce:
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (dle vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxx osoba
|
Jméno, xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
||
|
Obchodní xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx xxxxxxxx
|
|||
|
Xxxxxx xxxxx podnikání, xx-xx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pojistné smlouvy
|
||||
|
|
Objem xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx období
|
Objem xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx pojišťovny
|
Počet xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
|
xxx které xxx xxxxx (jméno/název, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx použijte xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx agent xx tatáž xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxxxx osoba
|
Obchodní xxxxx, xxxxxxxxx název xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
|
Seznam poboček xxxxxxxxxxxxx makléře
|
|
|
Název xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
|
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, kterým xxxxxxxxxxx xxxxxx zprostředkoval xxxxxxxx pojistné xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx pojišťovny
|
Počet uzavřených
|
Výše xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) za
|
|
|
pojistných xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x jiném členském xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
| &xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx s xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx byl pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce zmocněn x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx: