64
Sdělení
k ročnímu xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího agenta x xxxxxxxxxxxxx makléře
(dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Referent: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx, xxx.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. j.: 32/116&xxxx;598/2005-322
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (dále xxx "xxxxxxxxxxxx") tímto xxxxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx agenta (fyzická xxxxx), výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx makléře (fyzická xxxxx) x výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx) xxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 38/2004 Xx., x pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx událostí x §9 vyhlášky č. 582/2004 Xx., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx událostí. Xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx") x bydlištěm xxxx xxxxxx xx xxxxx Xxxxx republiky.
Tyto xxxxxx budou použity xxxxxxxxxxxxx zprostředkovateli x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xx území Xxxxx xxxxxxxxx k xxxxxxxxxx xxxxxxxx své činnosti x 31.12. xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx a xxxxxx xxxxx xxxxxxx x 31.12.2005, s xxxxxxxx odevzdání do 31.3.2006. Xxxx výkazy xxxx součástí xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, který xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx k xxxxxxxx xxxxx registrací x xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxx.xxxx.xx
Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx x své činnosti xx příslušného xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx v Informačním xxxxxxx pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxx xx tohoto systému x xxx ho xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx XXXXX. Následně si xxx xxxxxxxx. Vytištěnou xxxxx tohoto xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxxx osoby) a xxxxx jej x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxx na xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx připojištění
Letenská 15
118 10 Praha 1
Xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx výkazů x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx každý xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx. Xxxxx xxxxxxxxx kód xxxx xxxxxxxx pojišťovacímu xxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxx používání, xxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxx xxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxx xxxx xxxxx rozesílány xxxxxxxxxxxx xx x-xxxxxxxx xxxxxx uvedenou x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx sdělením. Je-li xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx registrován xxxxxxxx jako pojišťovací xxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx makléř, xxxxxx xxxxxxxxx xxx xxx xxxxxx xxxxxxxxxx zvlášť x xxxxxx xxxxxx xxxxxx výkazy za xxxxxx xxxxxxx. V xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xx sdělit xxxxxxxxxxxx xxxx aktuální x-xxxxxxxx adresu, pokud xxxxx x xxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxxxx, xxx xxxxxxxxx x zjednodušení xxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxx xxxxxx 32:
Ing. Milada Xxxxxxxx, v. x.
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxx xxxxx
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
|
Obchodní xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, xx-xx xxxxxxx od místa xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx
|
||||
&xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx obchodů za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) za kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) xx
|
&xxxx;
|
xxxxxxxxxx smluv (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo sídlem x jiném členském xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
xxx xxxxx byl xxxxx (xxxxx/xxxxx, adresa/sídlo)
|
V xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx vpisované xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x odkazy, x xxxxx xxxxxxxx xx tyto xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje se, xxxxx byl pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací xxxxx xx tatáž xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce:
Xxxxx činnosti pojišťovacího xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxxx firma, xxxxxxxxx název pojišťovacího xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo osvědčení
|
||
Sídlo xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx xxx pojišťovací xxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce činný x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
||
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
&xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx členském státě xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
xxx xxxxx xxx činný (xxxxx/xxxxx, adresa/sídlo)
|
V případě xxxxxx počtu xxxxx xxx vpisované xxxxx xxxxxxxx volný list x xxxxxx, x xxxxx položkám se xxxx xxxxx vztahují.
Pozn.:
1) Xxxxxxxx xx, pokud xxx xxxxxxxxxxx makléř x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx finančních xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, že xxxxxxxxxxx xxxxxx a xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Výkaz xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxx xxxxx
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxx, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo xxxxxxxxx
|
||
Xxxxxxxx xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
Adresa xxxxxxxx
|
|||
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, xx-xx xxxxxxx xx místa xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx zprostředkoval xxxxxxxx pojistné xxxxxxx
|
||||
&xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx období
|
Objem xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) za xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
&xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x ks)
|
pojistného (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx nebo xxxxxx x jiném xxxxxxxx xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
xxx které xxx xxxxx (jméno/název, xxxxxx/xxxxx)
|
&xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx pro xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x xxxxx položkám xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků.
V xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx agent xx tatáž xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx činnost pojišťovacího xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce:
Výkaz činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxxxx osoba
Obchodní xxxxx, xxxxxxxxx název xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
Seznam poboček xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|
Xxxxx pobočky
|
Adresa xxxxxxx
|
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx pojišťoven, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx zprostředkoval xxxxxxxx xxxxxxxx smlouvy
|
||||
|
Objem xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx pojišťovny
|
Počet xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) za
|
|
pojistných xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo xxxxxx x jiném xxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
&xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
&xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx s odkazy, x jakým xxxxxxxx xx tyto údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje se, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce zmocněn x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X případě, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací agent xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx: