Plné znění - 32016R0561

Vzorové xxxxxxxxxxx osvědčení xxx xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx fretek x xxxxx xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) č. 576/2013

ZEMĚ:

Veterinární xxxxxxxxx xx EU

Část X: Podrobnosti x xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Odesílatel

Název

Adresa

Tel.

I.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx ústřední xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Osoba xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Země xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx ISO

I.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx nakládky

I.14 Datum xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Xxxxx (xxxxx) CITES

I.18 Popis xxxxx

X.19 Xxx zboží (xxx HS)

010619

I.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx produktů

I.22 Xxxxxxx xxxxx balení

I.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Druh xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx pro:

Zvířata x zájmovém xxxxx

X.26 Xxx xxxxxxx xx xxxxx xxxx

X.27 Pro xxxxx nebo xxxxxx xx EU

I.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx podepsaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (xxxxxx xxxxx území xxxx xxxxx xxxx), potvrzuji, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 xxxxxxxxx prohlášení (2) xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxx doprovázet xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx osobu, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxx dnů xxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx pět xxx xx xxxx přesunu x cílem xxxxxx xxxxxxx není prodej xxxx převod vlastnictví x po xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx za xx xxxxxxxxx

(1) buď [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická osoba, xxxxxx majitel písemně xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx zvířat;]

(1) nebo [xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxxx smluvně xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx majitele xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [XX.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat popsaných x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxx xxx xxx;]

(1) nebo [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxxxxxxxx x počtu xxxxxx xxx pět, xxxx starší xxxxx xxxxxx a účastní xx soutěží, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx přípravy xx xxxx akce x xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1 předložila xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx xxxx

(1) buď [xxxxxxxxxx x účasti xx takové xxxx;]

(1) xxxx [registrována x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx takové xxxx.]

Xxxxxxxxx o očkování xxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx protilátek xxxxx xxxxxxxxx

(1) buď [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx mladší xxxxxxxx xxxxx a xxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxx xxxx xx xxxx xxxx dvanácti x šestnácti xxxxx x xxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, ale xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x požadavky xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx a

II.3.1 xxxxx xxxx xxxxx xxxx, xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx I.1 xxxxxxxx, xxxx uvedené na xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx stát xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.5 informoval xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx na xxx xxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [II.3.2 přiloženým xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx fyzické xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1, xxxxx uvádí, xx od xxxxxxxx xx do xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx přesunu xxxxxxxx xxxxxxx do xxxxx x volně žijícími xxxxxxx xxxxx vnímavých xx vzteklině;]

(1) nebo [XX.3.2 svojí matkou, xx xxxxx jsou xxxxx závislá, přičemž xxx xxxxxxxx, xx xxxxx xxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x příloze III xxxxxxxx (XX) č. 576/2013;]]

Xxxx II: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, koček xxxx fretek x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx členského xxxxx x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) xxxx/x [XX.3 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxx x xxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx nejméně xxxxxxx xxxxx stará x od dokončení xxxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxx xx platnost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 uplynulo xxxxxxx 21 xxx x xxxxx další xxxxxxxxxxx bylo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx platnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) xxx [II.3.1 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x území nebo xxxxx země xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013, xxxx xxxx území nebo xxxxx xxxx jiné xxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 xxxx. 1 písm. c) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), x xxxxx x aktuálním xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx z území xxxx xxxxx xxxx xxxxxx než xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 nebo je xxxx toto xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxxx jejich xxxxxxx, x xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx xx vzorku xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx v xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx po xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx prokázal xxxx xxxxxxxxxx rovný 0,5 XX/xx (9) nebo xxxxx a xxxxx xxxxx přeočkování bylo xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6) a xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxx odběru xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx jsou xxxxxxx x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx odběru xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny psů, xxxxx nebo xxxxxx x území xxxx xxxxx země do xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx x kolonce X.28 jsou xxxxxx xxx xxxxxxx stát xxxxxxx xx xxxxxxx x příloze I xxxxxxxx Xxxxxx v xxxxxxxxx pravomoci (XX) x. 1152/2011 a xxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis a xxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx x xxxxxxx x článkem 7 xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) x. 1152/2011 (11) (12) (13) xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx tabulce.]

(1) xxxx [II.4 xxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxxxx ošetřeni xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis (11).]

Xxxxx transpondéru nebo xxxxxxxx psa

Ošetření proti xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx x xxxxxxx přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] x xxx xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx), xxxxxxx x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxx (Canis lupus xxxxxxxxxx), xxxxx (Felis xxxxxxxxxx xxxxx) a xxxxxx (Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx osvědčení xxxxx 10 xxx xx data xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx v určeném xxxxx xxxxxx xx Xxxx (k xxxxxxxxx xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V xxxxxxx xxxxxxx přepravy xx xxxx období 10 xxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx.

Xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xx dobu celkem xxxx xxxxxx xxxx xx xxxx skončení xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xx xxxx, než xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx mladších 16 týdnů xxxxxxxxx x bodě II.3, xxxxx xxxx, xxxxx xxxxxxx nastane xxxxx. Xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx, že xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x tom, xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx uvedených x xxxx II.3 xx jejich území xxxx povolen. Více xxxxxxxxx xxxxxxxxx zde xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx X:

Xxxxxxx X.5: Xxxxxxxx: uveďte xxxxxxx xxxx prvního xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx: xxxxxxx: transpondér nebo xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: xxxxxx xxxxxxxxxxxxx kód transpondéru xxxx tetování.

Datum narození/plemeno: xxxxxxx xxxxxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, koček nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxx XX:

(1) Xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

(2) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxx xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx a xxxx xxx x xxxxxxx xx xxxxxx x doplňkovými xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(3) Potvrzení xxxxxxx x xxxx XX.1 (xxxx. palubní xxxxxxxxx, xxxxxxx) a x bodě XX.2 (xxxx. doklad o xxxxxx na akci, xxxxx x členství) xx na xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx musí xxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.2, xxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx, xx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 x 3 xxxxxxx I prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(6) X xxxxxxxxx xx xxxxxxx ověřená xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x údajů x xxxxxxxx dotčených zvířat.

(7) Xxxxx xxxxxxx podléhá xxxxxxxx, že xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX.1 xxxxxxxx na xxxxxxxx příslušných xxxxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxxx xx styku xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x že xxxx xxxxx tranzitu xxxx xxxxx xxxx třetí xxxx xxxx xxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx xxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx v xxxxx 2 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx prokazující xxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.3.1:

— xxxx být xxxxxxxx xx vzorku xxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem xxxxxxx 30 dnů xx xxxx xxxxxxxx x xxx xxxxxx xxxx xxxxx xxxxxx,

— xxxx jím xxx x séru xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx viru xxxxxxxxx x hodnotě xxxxx 0,5 IU/ml nebo xxxxx,

— xxxx být xxxxxxxx x laboratoři xxxxxxxxx v xxxxxxx x článkem 3 xxxxxxxxxx Xxxx 2000/258/XX (xxxxxx schválených xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxx bylo po xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přeočkováno xxxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování.

K xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx kopie úředního xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx prokazujícího xxxx xxxxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Potvrzením xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxxx nejlepších xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx laboratoře uvedené x xxxxxxxxx ověřil xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x výsledcích sérologického xxxxx prokazujícího titr xxxxxxxxxx uvedeného v xxxx II.3.1.

(10) Xx xxxxxxx s poznámkou xxx čarou (6) xxxx být označení xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx každým xxxxxxxx xx tohoto xxxxxxxxx ověřeno x xxxx vždy xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx provedeným x xxxxxx zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx x xxxxx nebo třetí xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x souladu x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x bodě XX.4 xxxx:

— xxx provedeno xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx xxxx xxx 120 xxxxx x xx xxxx než 24 xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx xxxxxxx z xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx I xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011,

— xxxxxxxx x podání xxxxxxxxxxx léčivého xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx prazikvantelu xxxx xxxxxxxxxxxxxx účinných látek, x xxxxx xxxx xxxxxxxxx, že xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx dospělých x nedospělých xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) X xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx dalším xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxx plánovaným xxxxxxx do xxxxxxx x členských xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011, se xxxx xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

(13) X xxxxxxxxxxx údajů x případných ošetřeních xxxxxxxxxxx poté, xx xxxx xxxxxxxxx podepsáno, xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx států xxxxxxxxx x bodě x) xxxxxxxx x xx xxxxxxx x poznámkou xxx čarou (11) xx xxxx xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním xxxxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Kvalifikace x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x místě xxxxxx (xx účelem xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx států)

Jméno (xxxxxxxx písmem): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx provedení xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Razítko: