Plné znění - 32016R0561

Vzorové xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x území nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Podrobnosti x xxxxxxxx zásilce

I.1 Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

Xxx.

X.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx xxxxxxxx orgán

I.4 Xxxxxxxxx místní orgán

I.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx zodpovědná xx xxxxxxx x XX

X.7 Xxxx původu

Kód XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx ISO

I.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Místo xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx stanoviště hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Xxxxx (xxxxx) CITES

I.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Kód xxxxx (xxx HS)

010619

I.20 Množství

I.21 Xxxxxxx produktů

I.22 Celkový xxxxx xxxxxx

X.23 Číslo xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx obalu

I.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x xxxxxxxx chovu

I.26 Xxx tranzit do xxxxx země

I.27 Xxx xxxxx nebo xxxxxx xx EU

I.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx z území xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Já, xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx schválený xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (vložte xxxxx xxxxx nebo xxxxx země), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx cesty xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 xxxxxxxxx xxxxxxxxxx (2) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxx xxxxxxx zmocnil, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx o xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx provedla neobchodní xxxxxx xxxxxx, nejvýše xxx xxx před xxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx pět xxx xx xxxx xxxxxxx x cílem xxxxxx xxxxxxx není xxxxxx xxxx převod xxxxxxxxxxx x po xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx za ně xxxxxxxxx

(1) xxx [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická xxxxx, xxxxxx majitel xxxxxxx xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxxx xxxxxxx zajištěný xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [XX.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx vyšší xxx xxx;]

(1) nebo [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx x počtu xxxxxx xxx xxx, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx a účastní xx soutěží, xxxxxx xxxx sportovních xxxx xx xxxxxxxx xx xxxx xxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1 předložila xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx jsou

(1) xxx [xxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxx akci;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx vzteklině x x sérologickém testu xxxxxxxxxxxx xxxx protilátek xxxxx xxxxxxxxx

(1) buď [XX.3 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx I.28 xxxx xxxxxx dvanácti xxxxx x xxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxx xxxx xx xxxx xxxx xxxxxxxx x šestnácti xxxxx x byla očkována xxxxx vzteklině, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxx III xxxxxxxx (XX) č. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx xxxxxxx 21 dní a

II.3.1 xxxxx nebo třetí xxxx, xxxxx se xxxxxxx uvedená x xxxxxxx X.1 xxxxxxxx, xxxx xxxxxxx na xxxxxxx v příloze XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx stát xxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx I.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxx, xx povolil xxxxxx xxxxxx zvířat xx xxx území x xxxxxxx xxxx provázena

(1) xxx [II.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1, xxxxx xxxxx, xx od xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx přesunu xxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx;]

(1) nebo [XX.3.2 svojí xxxxxx, xx xxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, xx xxxxx xxxx před xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x požadavky xx platnost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx fretek x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) nebo/a [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxx xxxxxxx xxxxx stará x xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování proti xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxx na platnost xxxxxxxxxxx v příloze XXX nařízení (EU) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 dní x každé xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx platnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) buď [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 pocházejí x xxxxx xxxx xxxxx xxxx uvedených xx seznamu v xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx přes xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi jiné xxx uvedené xx xxxxxxx v xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 xxxx. 1 písm. x) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), a xxxxx x aktuálním xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xxxxxx než xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 xxxx je xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxxx xxxxxx tranzit, x xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx na vzorku xxxx xxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) xxxx xxxxx x každé xxxxx xxxxxxxxxxx bylo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6) x údaje x aktuálním xxxxxxxx xxxxx vzteklině a xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx imunitní xxxxxxxx xxxx uvedeny x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx transpondéru xxxx xxxxxxxx zvířete

Datum xxxxxxxx xxxx odečtení (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx a výrobce xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx země xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) č. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx informace

II.a Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx parazitům

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx určeni xxx xxxxxxx stát xxxxxxx na seznamu x příloze X xxxxxxxx Xxxxxx v xxxxxxxxx pravomoci (EU) x. 1152/2011 x xxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a xxxxx x ošetření xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x souladu x xxxxxxx 7 xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011 (11) (12) (13) xxxx uvedeny x následující xxxxxxx.]

(1) xxxx [XX.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxx ošetřeni xxxxx Echinococcus multilocularis (11).]

Xxxxx transpondéru xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření proti xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx x výrobce přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] a čas xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx), razítko a xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx pro xxx (Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx) x xxxxxx (Xxxxxxx putorius xxxx).

x) Toto osvědčení xxxxx 10 dní xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním xxxxxxx xx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxx xx Xxxx (x dispozici xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxxx_xx.xxx).

X xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx období 10 xxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx.

Xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do jiného xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx osvědčení xxxxxx xx xxxx kontroly xxxxxxx a xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxx xxxx xx data skončení xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx nebo xx xxxx, xxx xxxxxxxxx xxxxxx podmínky xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3, xxxxx xxxx, která xxxxxxx nastane xxxxx. Xxxxxxx prosím na xxxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx informovaly x tom, xx xxxxxx zvířat xxxxxxxx 16 xxxxx uvedených x xxxx II.3 xx jejich xxxxx xxxx povolen. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx I:

Kolonka X.5: Xxxxxxxx: xxxxxx xxxxxxx xxxx prvního určení.

Kolonka X.28: Identifikační xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx číslo: uveďte xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx majitelem.

ZEMĚ

Neobchodní přesuny xxx, xxxxx nebo xxxxxx x území xxxx xxxxx země xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx informace

II.a Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxx XX:

(1) Uveďte xxxxx xxxxxxx.

(2) Prohlášení uvedené x bodě XX.1 xxxx xxx xxxxxxxxx x osvědčení x xxxx být x xxxxxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxx 3 xxxxxxx IV xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) x x xxxx XX.2 (xxxx. xxxxxx x xxxxxx xx akci, xxxxx x členství) xx na xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Každé xxxxxxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.2, xxxxx xx xxxxxxx k xxxxxxxxx, je v xxxxxxx s xxxxxxxxx xx xxxxxx, grafickou xxxxxx a jazyky xxxxxxxxxxx v části 1 a 3 xxxxxxx X prováděcího xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(6) X xxxxxxxxx xx připojí xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.

(7) Xxxxx možnost xxxxxxx xxxxxxxx, xx majitel xxxx fyzická xxxxx xxxxxxx v xxxxxxx XX.1 předloží na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxx x) xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xx xxxx xxxxx xxxxxxxx přes xxxxx nebo xxxxx xxxx jiné xxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013 v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x areálu mezinárodního xxxxxxx bezpečně xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx musí xxx x souladu s xxxxxxxxx na formát, xxxxxxxxx úpravu x xxxxxx stanovené x xxxxx 2 x 3 přílohy X xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(8) Sérologický xxxx xxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxx v bodě XX.3.1:

— musí xxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným orgánem xxxxxxx 30 dnů xx xxxx očkování x xxx xxxxxx xxxx xxxxx dovozu,

— xxxx xxx xxx x séru xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx vztekliny x xxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx nebo xxxxx,

— xxxx xxx xxxxxxxx x laboratoři xxxxxxxxx x souladu x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/ES (xxxxxx xxxxxxxxxxx laboratoří x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— nemusí xxx xxxxxxxx u xxxxxxx, xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx kopie úředního xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx úřední xxxxxxxxxxx xxxxx stvrzuje, xx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x protokolu xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx protokolu x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx prokazujícího xxxx xxxxxxxxxx uvedeného x xxxx XX.3.1.

(10) Ve xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx xxxxx (6) xxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx tetováním xxxxxxxxxxx xxxx 3. červencem 2011 před xxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx a xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování nebo xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x těchto xxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx členského xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření proti Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx uvedené x xxxx XX.4 xxxx:

— xxx provedeno xxxxxxxxxxxx lékařem xxxxx xx xxxx xxx 120 xxxxx x xx xxxx xxx 24 xxxxx před xxxxxxxxxx xxxxxxx psů xx xxxxxxx z xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx v xxxxxxx I xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx v podání xxxxxxxxxxx xxxxxxxx přípravku, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx účinných látek, x xxxxx xxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx střevních xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) X xxxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxx dalším ošetření xxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxx plánovaným xxxxxxx xx jednoho x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx X xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011, xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x bodě XX.4.

(13) X zaznamenání xxxxx x xxxxxxxxxx ošetřeních xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx osvědčení xxxxxxxxx, xx účelem xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx států xxxxxxxxx x bodě b) xxxxxxxx a xx xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx čarou (11) xx musí xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx číslo:

Datum: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx osvědčení xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Xxxxxxxxxxx x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx v xxxxx xxxxxx (xx xxxxxx xxxxxxx přesunů do xxxxxx xxxxxxxxx států)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx: Podpis: Xxxxxxx: