Plné znění - 32016R0561

Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Podrobnosti x xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Odesílatel

Název

Adresa

Tel.

I.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx ústřední xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx xxxxxxxxxx xx zásilku x XX

X.7 Xxxx původu

Kód XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx ISO

I.10 Xxxxxx určení

Kód

I.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx nakládky

I.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx EU

I.17 Xxxxx (xxxxx) XXXXX

X.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Xxx xxxxx (xxx XX)

010619

X.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx produktů

I.22 Xxxxxxx xxxxx balení

I.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx

X.26 Xxx xxxxxxx do xxxxx xxxx

X.27 Pro xxxxx xxxx xxxxxx xx EU

I.28 Xxxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (xxxxxx xxxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 přiložené xxxxxxxxxx (2) xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx zmocnil, xxx jeho xxxxxx xxxxxxxx neobchodní přesun xxxxxx, xxxxxxxx o xxxxxxxxx (3) uvádí, xx zvířata xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx osobu, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx provedla neobchodní xxxxxx zvířat, xxxxxxx xxx dnů xxxx xxxx přesunem xxxx xxxxxxx xxx xxx xx jeho přesunu x xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxx vlastnictví x xx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx xx xxxxxxxxx

(1) xxx [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická osoba, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx jeho xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx určil, xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [II.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat xxxxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxx xxx xxx;]

(1) nebo [II.2 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxx xxx, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxxx, xxxxxx xxxx sportovních xxxx xx přípravy xx xxxx xxxx a xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx uvedená x xxxx XX.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), že xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxx xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx u xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx takové xxxx.]

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx testu xxxxxxxxxxxx titr protilátek xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx mladší xxxxxxxx xxxxx x nebyla xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxx xxxx ve xxxx xxxx dvanácti x xxxxxxxxx xxxxx x xxxx očkována xxxxx xxxxxxxxx, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (4), neuplynulo xxxxxxx 21 xxx x

XX.3.1 xxxxx xxxx třetí xxxx, odkud xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.1 xxxxxxxx, xxxx xxxxxxx na xxxxxxx v příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx stát xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx o xxx, xx povolil xxxxxx xxxxxx xxxxxx na xxx území x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [II.3.2 přiloženým xxxxxxxxxxx (5) majitele xxxx fyzické xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1, které xxxxx, xx od narození xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx nepřišla xxxxxxx do xxxxx x volně žijícími xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx vzteklině;]

(1) xxxx [XX.3.2 xxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, xx xxxxx xxxx před xxxxxx narozením xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x požadavky xx platnost stanovenými x xxxxxxx III xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Osvědčení

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx z xxxxx nebo xxxxx xxxx do členského xxxxx x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) nebo/a [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx nejméně xxxxxxx xxxxx stará x xx dokončení xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxx xx platnost xxxxxxxxxxx v příloze XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 uplynulo xxxxxxx 21 xxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx provedeno xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) xxx [II.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 pocházejí x území nebo xxxxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, buď přímo, xxxx přes xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxxx xxxx území xxxx xxxxx zemi xxxx xxx xxxxxxx xx xxxxxxx v příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), x xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx tabulce;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx seznamu v xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013 nebo je xxxx toto xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, x sérologický test xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx odebraném xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx x den xxxxxxx x následující xxxxxxx nejméně 30 xxx po předchozím xxxxxxxx x nejméně xxx xxxxxx před xxxx vystavení xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) xxxx xxxxx a xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6) x xxxxx x xxxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx a xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx jsou xxxxxxx x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx zvířete

Datum xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx x výrobce xxxxxxxx látky

Číslo xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx vzorku xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx země do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx parazitům

(1) xxx [II.4 xxx xxxxxxx x kolonce X.28 jsou určeni xxx členský xxxx xxxxxxx na xxxxxxx x příloze I xxxxxxxx Xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 x xxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxx o ošetření xxxxxxxxxx ošetřujícím veterinárním xxxxxxx v xxxxxxx x článkem 7 xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) č. 1152/2011 (11) (12) (13) xxxx uvedeny x následující xxxxxxx.]

(1) xxxx [XX.4 xxx xxxxxxx x kolonce X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Echinococcus xxxxxxxxxxxxxx (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření proti xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární lékař

Název x xxxxxxx přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] a xxx xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx), xxxxxxx a xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxx (Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Felis xxxxxxxxxx xxxxx) x xxxxxx (Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx osvědčení xxxxx 10 xxx xx xxxx vystavení xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx v určeném xxxxx vstupu xx Xxxx (k xxxxxxxxx xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V případě xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx období 10 xxx prodlužuje x xxxxxxxxx období xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx.

Xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxx platné xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxx nebo xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx nebo xx xxxx, než xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx 16 týdnů xxxxxxxxx x xxxx XX.3, xxxxx toho, která xxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxxxxx prosím xx xxxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx státy xxxxxxxxxxx x tom, že xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx uvedených x xxxx XX.3 xx jejich území xxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx I:

Kolonka I.5: Xxxxxxxx: uveďte členský xxxx prvního xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: uveďte xxxxxxxxxxxxx kód xxxxxxxxxxxx xxxx tetování.

Datum xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx majitelem.

ZEMĚ

Neobchodní přesuny xxx, koček xxxx xxxxxx z xxxxx xxxx xxxxx země xx členského xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx informace

II.a Xxxxx jednací osvědčení

II.b

Část XX:

(1) Uveďte xxxxx xxxxxxx.

(2) Prohlášení xxxxxxx x bodě XX.1 xxxx být xxxxxxxxx x xxxxxxxxx a xxxx xxx v xxxxxxx se xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 přílohy XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx v bodě XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) a x xxxx XX.2 (xxxx. xxxxxx o xxxxxx xx xxxx, xxxxx o xxxxxxxx) xx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx musí xxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx II.3.2, které xx xxxxxxx k xxxxxxxxx, xx v xxxxxxx s xxxxxxxxx xx formát, xxxxxxxxx xxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(6) X osvědčení xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx údajů x údajů x xxxxxxxx dotčených xxxxxx.

(7) Xxxxx možnost xxxxxxx xxxxxxxx, xx majitel xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxx XX.1 xxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xx kontroly xxxxxxx v bodě x) xxxxxxxxxx, které xxxxx, že xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xx zvířaty xxxxx xxxxxxxxx ke vzteklině x že xxxx xxxxx tranzitu přes xxxxx nebo třetí xxxx jiné než xxxxxxx na xxxxxxx x příloze II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013 x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx bezpečně zajištěna. Xxxxxxxxxx musí být x souladu x xxxxxxxxx na xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx stanovené x xxxxx 2 x 3 xxxxxxx I xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx prokazující titr xxxxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxx v xxxx XX.3.1:

— xxxx xxx xxxxxxxx xx vzorku xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem xxxxxxx 30 xxx xx xxxx očkování x tři xxxxxx xxxx xxxxx dovozu,

— xxxx xxx být x séru xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx protilátek xxxxx xxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx 0,5 IU/ml xxxx xxxxx,

— musí xxx xxxxxxxx v laboratoři xxxxxxxxx v souladu x článkem 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/ES (xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x dispozici zde: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxx xxxx xx xxxxxxxx uspokojivých xxxxxxxx xxxxx přeočkováno xxxxx xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx kopie úředního xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx svých xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x x xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx laboratoře xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx uvedeného x xxxx XX.3.1.

(10) Xx xxxxxxx x poznámkou xxx xxxxx (6) xxxx být xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx provedenými xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 před každým xxxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx a xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x těchto zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx z xxxxx xxxx třetí xxxx do členského xxxxx x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis xxxxxxx x xxxx XX.4 xxxx:

— xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx během xx xxxx než 120 xxxxx x xx méně xxx 24 hodin xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx psů xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx z xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X nařízení x přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx přípravku, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx látek, x xxxxx xxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxxxxxx xxxx x kombinaci xxxxxxx xxxxx dospělých x nedospělých střevních xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x dotčeném xxxxxxxxxxxx xxxxx.

(12) K xxxxxxxxxxx údajů o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx, co xxxx osvědčení podepsáno, xxx před xxxxxxxxxx xxxxxxx xx jednoho x xxxxxxxxx států xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011, xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x bodě II.4.

(13) X xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx ošetřeních xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx osvědčení xxxxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx jiných xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x bodě x) xxxxxxxx x xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx xxxx xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx písmem): Kvalifikace x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx příslušným xxxxxxx (xxxxxxxxxx se, xxxxx xx osvědčení podepsáno xxxxxxx veterinárním lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x místě xxxxxx (za účelem xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx států)

Jméno (xxxxxxxx písmem): Titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Xxxxxxx: