Doporučujeme vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Vzdání xx xxxxx xx doručování xxxxx xxxxxxxxxx
Účastníci řízení
ve xxxx ...................................................................................................... xx. ..................................
xxx (xxxx) ........................................................................................................................................,
xxx (xxxx) ........................................................................................................................................ ,
xxx (xxxx) ........................................................................................................................................ , *)
xxxxxx xxx .................................. xxxxxxxxxx, že xx xxxxxxxx xxxxx práva xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a xxxxxxxx správního xxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxx.
....................................................................
xxxxxx účastníka
....................................................................
podpis účastníka
....................................................................
podpis xxxxxxxxx
xxxxxx razítko - xxxxx
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xxxxx, příjmení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx