Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx formátu *rtf (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xx xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Účastník xxxxxx
xxx (paní) *)&xxxx;(xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx)
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xx xxx .................................. při xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx ....................................................................
xx. ..................................
xx xxxx ........................................................................................................................................
xxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxx písemného xxxxxxxxxx tohoto xxxxxxxxxx.
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xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx razítko - xxxxx
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xxxxx, příjmení a xxxxxx xxxxxxxxx úřední xxxxx