Doporučujeme vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx se xxxxxx xx doručení xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Účastník xxxxxx
xxx (paní) *)&xxxx;(xxxxx, xxxxxxxx, datum narození)
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se xxx .................................. při xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx ....................................................................
xx. ..................................
xx věci ........................................................................................................................................
xxxxx xxxxx xxxxx xx doručení xxxxxxxxx xxxxxxxxxx tohoto rozhodnutí.
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podpis xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
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xxxxx, příjmení x xxxxxx oprávněné xxxxxx xxxxx