Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx se xxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Účastník xxxxxx
xxx (xxxx) *) (jméno, xxxxxxxx, xxxxx narození)
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se xxx .................................. xxx xxxxxx xxxxxxxxx rozhodnutí ....................................................................
xx. ..................................
xx věci ........................................................................................................................................
xxxxx xxxxx xxxxx xx doručení xxxxxxxxx xxxxxxxxxx tohoto xxxxxxxxxx.
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xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
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xxxxx, příjmení x xxxxxx oprávněné xxxxxx xxxxx