Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)&xxxx;......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx pan (Xxxxxx paní) *)
........................................................................................................................................
Xxxxxx
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)&xxxx;.................................. odbor ..................................
xxxx xxxxx xxxxx § ....... xxxx........ xxxx. ....... xxxxxx x. / Xx.
xxxxx x xxxxxx příslušný (§10 x §11 xxxxxxxxx xxxx)
xx xxxx ......................................................................................................
xxxxx §150 xxxxxxxxx xxxx x xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x.x. ..................................
xx dne ..................................
xxxxxxx na xxxxx
x xxxxxxxxx Vám xxxxx ........................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx lze xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, že x uložením xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxxxxx prohlášení xx příkaz xxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx účastníka:
S xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - otisk
....................................................................
jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx