Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)&xxxx;......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx xxxx) *)
........................................................................................................................................
Xxxxxx
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *) .................................. odbor ..................................
xxxx xxxxx xxxxx § ....... odst........ xxxx. ....... zákona x. / Sb.
věcně x xxxxxx xxxxxxxxx (§10 a §11 xxxxxxxxx xxxx)
xx xxxx ......................................................................................................
xxxxx §150 xxxxxxxxx xxxx x xx xxxxxxxx kontrolního xxxxxxxxx x.x. ..................................
ze dne ..................................
xxxxxxx xx xxxxx
x xxxxxxxxx Vám xxxxx ........................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxxxxxxxxx xxxxxxx lze xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx podepsaným xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxxxxx prohlášení xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx:
X xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx osoby