Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx otevření xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)&xxxx;......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx paní) *)
........................................................................................................................................
Xxxxxx
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)&xxxx;.................................. xxxxx ..................................
xxxx xxxxx xxxxx § ....... odst........ xxxx. ....... xxxxxx x. / Xx.
xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx (§10 a §11 xxxxxxxxx řádu)
ve xxxx ......................................................................................................
xxxxx §150 správního xxxx x na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x.x. ..................................
xx dne ..................................
xxxxxxx xx xxxxx
x xxxxxxxxx Vám xxxxx ........................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxxxxxxxxx příkazu xxx xxxxxxxx vlastnoručně xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Podepsáním prohlášení xx xxxxxx stává xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx účastníka:
S xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx