Doporučujeme xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ..................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx o xxxxxxxxx důkazu xxxxxxxx
Xxxxx §53 správního xxxx xxx ve xxxx
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xx xxxxxxxxxxx:
xxxxxxxx xxxxxxxxx -------------------------- xxxxx x xxxxxxxx
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xxxxxxxx důkaz xxxxxxxx xxxxx:
xxx (xxxx) *)........................................................................................................................................
xxxxxxxxx(x) xxxxxxx o ........................................................................................................................................
xxxxxxxxx x provedení xxxxxx v xxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxx, xxxxxx přečetl(a)
pan (xxxx) *)........................................................................................................................................
a xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxx.
xxxxxx xxxxxxx - otisk
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jméno, xxxxxxxx x funkce oprávněné xxxxxx xxxxx