Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx formátu *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ..................................
V .................................. xxx ..................................
Záznam x xxxxxxxxx důkazu listinou
Podle §53 xxxxxxxxx xxxx xxx xx xxxx
..........................................................................................................................................................................
xx xxxxxxxxxxx:
xxxxxxxx xxxxxxxxx -------------------------- xxxxx x příjmení
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx:
xxx (xxxx) *)........................................................................................................................................
xxxxxxxxx(x) xxxxxxx x ........................................................................................................................................
xxxxxxxxx k provedení xxxxxx v řízení xx xxxxx xxxxxxx xxxx, xxxxxx xxxxxxx(x)
xxx (xxxx) *)........................................................................................................................................
x xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx spisu.
úřední razítko - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x funkce oprávněné xxxxxx xxxxx