Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *rtf (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ..................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx listinou
Podle §53 xxxxxxxxx xxxx xxx ve xxxx
..........................................................................................................................................................................
xx xxxxxxxxxxx:
xxxxxxxx xxxxxxxxx -------------------------- xxxxx x xxxxxxxx
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
proveden xxxxx xxxxxxxx takto:
pan (xxxx) *)........................................................................................................................................
xxxxxxxxx(x) xxxxxxx o ........................................................................................................................................
xxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxx xx xxxxx uvedené xxxx, xxxxxx přečetl(a)
pan (xxxx) *)........................................................................................................................................
x xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx spisu.
úřední razítko - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx