Doporučujeme vyhotovovat xxxxxxxxxx xx formátu *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ..................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxx §53 xxxxxxxxx xxxx xxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
za xxxxxxxxxxx:
xxxxxxxx xxxxxxxxx -------------------------- xxxxx a xxxxxxxx
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
................................................... - ...................................................................................
xxxxxxxx důkaz xxxxxxxx xxxxx:
xxx (xxxx) *)........................................................................................................................................
xxxxxxxxx(x) listinu x ........................................................................................................................................
xxxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxx v řízení xx shora xxxxxxx xxxx, xxxxxx přečetl(a)
pan (xxxx) *)........................................................................................................................................
x kopie xxxxxxx xxxx založena xx spisu.
úřední xxxxxxx - otisk
....................................................................
jméno, příjmení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx