Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx formátu *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx otevření xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ..................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
Xxxxx §53 správního xxxx xxx ve xxxx
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xx xxxxxxxxxxx:
xxxxxxxx xxxxxxxxx -------------------------- xxxxx x xxxxxxxx
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proveden důkaz xxxxxxxx xxxxx:
xxx (paní) *)........................................................................................................................................
xxxxxxxxx(x) xxxxxxx x ........................................................................................................................................
xxxxxxxxx k provedení xxxxxx x xxxxxx xx shora xxxxxxx xxxx, kterou přečetl(a)
pan (xxxx) *)........................................................................................................................................
a kopie xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxx.
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
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xxxxx, xxxxxxxx x funkce xxxxxxxxx xxxxxx osoby