Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Určení xxxxx xxxxxxxxx provádět xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxx §15 xxxx. 4 xxxxxxxxx xxxx a xxxxxxxxxxxxx řádu Xxxxxxxx/Xxxxxxxxx xxxxx *)..................................
xxxxxx
xx xxxx ...................................................................................................... čj.: ..................................
xxxx (xxxx)&xxxx;*)......................................................................................................
xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxx řízení.
úřední xxxxxxx - otisk
....................................................................
vedoucí xxxxxx