Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx editoru) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx provádět xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx
Xxxxx §15 xxxx. 4 xxxxxxxxx řádu x xxxxxxxxxxxxx řádu Obecního/Městského xxxxx *)..................................
určuji
ve xxxx ...................................................................................................... xx.: ..................................
pana (xxxx)&xxxx;*)......................................................................................................
xxxxxx xxxxxx oprávněnou xxxxxxxx xxxxx ve xxxxxxxx xxxxxx.
xxxxxx xxxxxxx - otisk
....................................................................
vedoucí xxxxxx