Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx otevření této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
Xxx.................................. x .................................. xxxxx, xx xxxxxxxx(x) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) xx správnímu xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxxx .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
jméno .................................. xxxxxxxx .................................. xxxxx narození ..................................
xxxxx xxxxxxxx pobytu ........................................................................................................................................
doručovací xxxxxx ......................................................................................................,
xxx xxxxx xxxxx §55 správního xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Beru na xxxxxx, xx xxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx; xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx podle §48 xxxxxx č. 200/1990 Xx., x xxxxxxxxxxx, xx který xxx xxxxxx xxxxxx xx xxxx 3 000 Kč. Xxxxxxx xxxxxx nepravdivé xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxx §21 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x xxxxxxxxxxx č. 200/1990 Xx., za který xxx xxxxxx pokutu xx 10 000 Xx.
Xxx xxxx poučen, xx xxxxxx xxx vyslýchán x utajovaných xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx zvláštním xxxxxxx, xxxxx xxxx povinen xxxxxxxx x xxxxxxxx, xxxxxx xxxx byl xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx zproštěn.
Byl jsem xxxxxx, že nesmím xxx vyslýchán též xxxxx, xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx porušil xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx povinnost mlčenlivosti, xxxxxx bych xxx xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo xxx, x jehož zájmu xxxx xxxxxxxxx mám, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx jím xxxxxxxx xxxx nebo xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxx trestný xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx porozuměl x k předmětné xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x funkce xxxxxxxxx úřední osoby
....................................................................
jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxx x xxxxxxxxxxxx podepisují xxxxxx stranu xxxxxxx xxxxxxxxx