Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxx
Xxx.................................. x .................................. hodin, se xxxxxxxx(x) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) xx správnímu xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxxx .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. příjmení .................................. xxxxx xxxxxxxx ..................................
místo xxxxxxxx pobytu ........................................................................................................................................
doručovací xxxxxx ......................................................................................................,
xxx xxxxx xxxxx §55 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Beru na xxxxxx, že xxxxx, xxx xxxx účastníkem, xxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx; xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx je xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxxxx podle §48 xxxxxx č. 200/1990 Xx., x přestupcích, xx xxxxx xxx xxxxxx pokutu xx xxxx 3&xxxx;000 Kč. Xxxxxxx xxxxxx nepravdivé xxxx xxxxxxx svědecké xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xx pak xxxxxxxxxx podle §21 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x xxxxxxxxxxx x. 200/1990 Xx., za xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xx 10&xxxx;000 Kč.
Byl xxxx xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx x utajovaných informacích xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx povinen xxxxxxxx x xxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxx xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx zproštěn.
Byl xxxx xxxxxx, xx nesmím xxx vyslýchán xxx xxxxx, xxxxxxxx by xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx uloženou xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx bych byl xxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx nebo tím, x xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxx, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx odepřít, xxxxx bych xxx xxxxxxxx xxxx nebo xxxxx blízké nebezpečí xxxxxxx xxx trestný xxx nebo správní xxxxxx.
Xxxxxxx jsem porozuměl x x xxxxxxxxx xxxx uvádím následující:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
jméno x příjmení svědka
....................................................................
jméno, xxxxxxxx a funkce xxxxxxxxx úřední osoby
....................................................................
jméno x xxxxxxxx nezúčastněné xxxxx xxxxxxxx výslechu
svědek x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx