Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *rtf (xxxxxxxx editoru) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxx
Xxx.................................. v .................................. xxxxx, se xxxxxxxx(x) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) ke xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx úřadu .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. xxxxxxxx .................................. xxxxx xxxxxxxx ..................................
xxxxx xxxxxxxx pobytu ........................................................................................................................................
xxxxxxxxxx xxxxxx ......................................................................................................,
xxx podal xxxxx §55 správního xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxx
..........................................................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxxx na xxxxxx, že xxxxx, xxx není xxxxxxxxxx, xxxx ve xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx jako xxxxxx; xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx proti veřejnému xxxxxxx xxxxx §48 xxxxxx x. 200/1990 Xx., x přestupcích, xx xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xx xxxx 3&xxxx;000 Xx. Xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx podle §21 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx x xxxxxxxxxxx č. 200/1990 Xx., xx xxxxx xxx xxxxxx pokutu xx 10&xxxx;000 Xx.
Xxx xxxx poučen, xx xxxxxx být xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx informacích xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx v tajnosti, xxxxxx bych xxx xxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx zproštěn.
Byl xxxx xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxxxxx by xxxx xxxxxxxx porušil xxxxxx uloženou nebo xxxxxxx xxxxxxxxx mlčenlivosti, xxxxxx bych byl xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx tím, x xxxxx zájmu xxxx xxxxxxxxx xxx, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx mohu xxxxxxx, xxxxx bych xxx xxxxxxxx sobě nebo xxxxx blízké nebezpečí xxxxxxx xxx xxxxxxx xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx jsem xxxxxxxxx x x xxxxxxxxx xxxx uvádím následující:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
jméno x příjmení xxxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx a funkce xxxxxxxxx úřední xxxxx
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx přítomné xxxxxxxx
xxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx