Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx rozhodnutí xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
Xxx.................................. x .................................. xxxxx, se xxxxxxxx(x) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) xx xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxxx .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. příjmení .................................. xxxxx xxxxxxxx ..................................
xxxxx xxxxxxxx xxxxxx ........................................................................................................................................
xxxxxxxxxx xxxxxx ......................................................................................................,
aby podal xxxxx §55 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Beru na xxxxxx, že xxxxx, xxx není xxxxxxxxxx, xxxx ve xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx jako xxxxxx; xxxx vypovídat xxxxxxxx x nesmí xxx xxxxxxx. Porušení xxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxx veřejnému xxxxxxx xxxxx §48 xxxxxx x. 200/1990 Xx., x xxxxxxxxxxx, xx xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xx xxxx 3 000 Xx. Xxxxxxx podání nepravdivé xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx správním xxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx podle §21 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x xxxxxxxxxxx x. 200/1990 Xx., xx xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xx 10&xxxx;000 Kč.
Byl xxxx xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx zvláštním xxxxxxx, xxxxx xxxx povinen xxxxxxxx x tajnosti, xxxxxx xxxx xxx xxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx zproštěn.
Byl jsem xxxxxx, xx xxxxxx xxx vyslýchán xxx xxxxx, xxxxxxxx by xxxx výpovědí porušil xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx povinnost mlčenlivosti, xxxxxx bych xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo xxx, x xxxxx zájmu xxxx xxxxxxxxx xxx, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx bych xxx xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx pro xxxxxxx xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx x x předmětné xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx xxxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx úřední xxxxx
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx nezúčastněné xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxx x xxxxxxxxxxxx podepisují xxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx