Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *rtf (xxxxxxxx editoru) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx
Xxx .................................. x .................................. xxxxx, xx xxxxxxxx(x) xxx(x) xxxxxxxxx(x) *) xx xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxxx .................................. odbor ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. xxxxxxxx .................................. xxxxx xxxxxxxx ..................................
xxxxx trvalého pobytu ..................................
xxxxxxxxxx xxxxxx ..................................,
xxx xxxxx podle §137 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxx
..........................................................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxx jsem xxxxx poučen, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx podnětů x xxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx mohla xxx důvodem k xxxxxxxx řízení x xxxx úřední, jakož x xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx předpokládaného xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xxx xxxxxxxx xxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx být xxxxxxxxxx xxx xxxxx, nelze-li xxxxxxxx skutečnosti zjistit xxxxx úředním xxxxxxxx. Xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxxx mi správní xxxxx uložit xxxxxxxxxx xxxxxx až xx xxxx 5&xxxx;000 Xx.
Xxxx xx xxxxxx, xx xxxxx, kdo není xxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx, že xxxxxx xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx zvláštním xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxx xxxx byl xxxx povinnosti příslušným xxxxxxx zproštěn.
Byl xxxx xxxxxx, že xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxx xxxxx, jestliže by xxxx výpovědí porušil xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx xxxx byl xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx tím, x xxxxx zájmu xxxx xxxxxxxxx xxx, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx odepřít, xxxxx bych xxx xxxxxxxx sobě xxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx pro xxxxxxx xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx následující:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
jméno x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
....................................................................
xxxxx, příjmení x xxxxxx oprávněné xxxxxx xxxxx