Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx otevření této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxxx
Xxx .................................. x .................................. xxxxx, xx dostavil(a) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) ke xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx úřadu .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. příjmení .................................. xxxxx xxxxxxxx ..................................
xxxxx xxxxxxxx xxxxxx ..................................
xxxxxxxxxx adresa ..................................,
aby xxxxx podle §137 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Byl xxxx xxxxx xxxxxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx správnímu xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx x vlastních xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxx xxx xxxxxxx x xxxxxxxx řízení z xxxx xxxxxx, xxxxx x xxxxxxxxxx potřebná x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podkladů xxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xxx xxxxxxxx zákon. Xxxxxxxxxx xxxx být xxxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxx skutečnosti zjistit xxxxx úředním xxxxxxxx. Xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx podat xxxxxxxxxx, xxxx xx správní xxxxx xxxxxx pořádkovou xxxxxx xx do xxxx 5 000 Kč.
Beru xx xxxxxx, že xxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx, xx xxxxxx být xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx zvláštním zákonem, xxxxx jsem xxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxx xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx zproštěn.
Byl xxxx xxxxxx, xx nesmím xxx vyslýchán xxx xxxxx, xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx bych xxx xxxx povinnosti příslušným xxxxxxx nebo xxx, x xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx mám, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx odepřít, xxxxx xxxx jím xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx porozuměl x k xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
xxxxx x příjmení xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx