Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *rtf (xxxxxxxx editoru) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Záznam x xxxxxx xxxxxxxxxx
Xxx .................................. x .................................. xxxxx, xx dostavil(a) xxx(x) xxxxxxxxx(x) *) ke xxxxxxxxx orgánu
Městskému xxxxx .................................. xxxxx ..................................
xxx(xxxx) *)
xxxxx .................................. xxxxxxxx .................................. xxxxx narození ..................................
xxxxx trvalého pobytu ..................................
xxxxxxxxxx adresa ..................................,
xxx xxxxx xxxxx §137 xxxxxxxxx xxxx vysvětlení xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Byl xxxx xxxxx poučen, že xxxxx xx xxxxxxx xxxxx správnímu orgánu xxxxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx x vlastních xxxxxxxx, xxxxx xx mohla xxx xxxxxxx k xxxxxxxx xxxxxx x xxxx úřední, xxxxx x xxxxxxxxxx potřebná x xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx podkladů xxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xxx xxxxxxxx xxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx být požadováno xxx xxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxx skutečnosti xxxxxxx xxxxx xxxxxxx postupem. Xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxxx xx správní xxxxx xxxxxx pořádkovou xxxxxx až do xxxx 5&xxxx;000 Kč.
Beru xx xxxxxx, xx xxxxx, xxx není xxxxxxxxxx, xxxx vypovídat xxxxxxxx a xxxxx xxx xxxxxxx, že xxxxxx být xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx zvláštním xxxxxxx, xxxxx xxxx povinen xxxxxxxx x tajnosti, xxxxxx xxxx xxx xxxx povinnosti příslušným xxxxxxx xxxxxxxx.
Xxx xxxx xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx uloženou xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx tím, x jehož xxxxx xxxx xxxxxxxxx mám, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxx xxxxxxxx sobě xxxx xxxxx blízké xxxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxx xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx porozuměl x x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
....................................................................
xxxxx, příjmení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx