Doporučujeme vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx
Xxx .................................. x .................................. xxxxx, xx dostavil(a) xxx(x) xxxxxxxxx(x) *) xx xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx úřadu .................................. xxxxx ..................................
xxx(xxxx) *)
xxxxx .................................. příjmení .................................. datum narození ..................................
xxxxx trvalého pobytu ..................................
xxxxxxxxxx xxxxxx ..................................,
xxx xxxxx xxxxx §137 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxxx
..........................................................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxx xxxx xxxxx poučen, že xxxxx xx povinen xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx k prověření xxxxxxxx, ostatních podnětů x xxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxx xxx xxxxxxx k xxxxxxxx řízení x xxxx xxxxxx, jakož x xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx předpokládaného xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx tak xxxxxxxx zákon. Vysvětlení xxxx xxx xxxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxx-xx xxxxxxxx skutečnosti zjistit xxxxx xxxxxxx postupem. Xxxxx bych xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxxx xx správní xxxxx uložit xxxxxxxxxx xxxxxx až do xxxx 5&xxxx;000 Xx.
Xxxx xx xxxxxx, xx xxxxx, kdo není xxxxxxxxxx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x nesmí xxx xxxxxxx, xx xxxxxx být vyslýchán x utajovaných xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx x tajnosti, xxxxxx xxxx byl xxxx povinnosti příslušným xxxxxxx xxxxxxxx.
Xxx xxxx xxxxxx, xx nesmím xxx xxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxxxxx by xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx bych byl xxxx povinnosti příslušným xxxxxxx xxxx xxx, x jehož zájmu xxxx xxxxxxxxx mám, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx mohu odepřít, xxxxx xxxx jím xxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx xxxxxx nebezpečí xxxxxxx xxx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxx xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx x x předmětné xxxx xxxxxx následující:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
jméno x příjmení osoby xxxxxxxxxx vysvětlení
....................................................................
jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx