Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx rozhodnutí xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Záznam x xxxxxx xxxxxxxxxx
Xxx .................................. x .................................. xxxxx, xx dostavil(a) byl(a) xxxxxxxxx(x) *) xx xxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxxxxx xxxxx .................................. xxxxx ..................................
pan(paní) *)
xxxxx .................................. příjmení .................................. datum narození ..................................
xxxxx xxxxxxxx xxxxxx ..................................
xxxxxxxxxx adresa ..................................,
xxx xxxxx xxxxx §137 xxxxxxxxx řádu xxxxxxxxxx xx xxxx
..........................................................................................................................................................................
Xxxxxxx:
Xxx xxxx xxxxx xxxxxx, že xxxxx xx xxxxxxx xxxxx správnímu orgánu xxxxxxxxxx k xxxxxxxxx xxxxxxxx, ostatních xxxxxxx x xxxxxxxxx zjištění, xxxxx xx xxxxx xxx xxxxxxx k xxxxxxxx xxxxxx x xxxx xxxxxx, xxxxx x vysvětlení xxxxxxxx x určení xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xxx xxxxxxxx xxxxx. Vysvětlení xxxx být xxxxxxxxxx xxx tehdy, nelze-li xxxxxxxx xxxxxxxxxxx zjistit xxxxx úředním xxxxxxxx. Xxxxx bych xxxxxxxxxx xxxxxxx podat xxxxxxxxxx, xxxx mi xxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xx do xxxx 5&xxxx;000 Kč.
Beru xx xxxxxx, xx xxxxx, kdo xxxx xxxxxxxxxx, musí xxxxxxxxx xxxxxxxx x nesmí xxx zamlčet, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx povinen xxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx zproštěn.
Byl jsem xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxx xxxxx, xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxxx porušil xxxxxx uloženou nebo xxxxxxx povinnost mlčenlivosti, xxxxxx xxxx byl xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx nebo tím, x xxxxx xxxxx xxxx povinnost mám, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx odepřít, xxxxx bych xxx xxxxxxxx xxxx nebo xxxxx blízké nebezpečí xxxxxxx xxx xxxxxxx xxx xxxx správní xxxxxx.
Xxxxxxx jsem xxxxxxxxx x x xxxxxxxxx xxxx uvádím xxxxxxxxxxx:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
xxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
....................................................................
xxxxx, příjmení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx osoby