Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx otevření xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)....................................................................................
Xxxxx ..............................................................................................................................
X.x. ..............................................................................................................................
X .......................................... xxx ..........................................
Vážený pan (Xxxxxx paní) *)
xxxxxxxx xxxxxx ..............................................................................................................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx xxxx) *)
xxxxxxxx xxxxxx ..............................................................................................................................
XXXXXXXX
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *).......................................... xxxxx ..........................................
xxxxx §66 odst. 2 xxxxxx x. 500/2004 Xx., (xxxxxxxxx xxxx)
xxxxxxxxx xxxxxx
xxxxxx x xxxx xxxxxx
xx xxxx .........................................., xxxxxx xxx čj.: ..........................................,
xxxxx xxxxxxxx, pan xxxxxx x v xxxxxx nemohou xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx:
Xxx .......................................... xxxx správním xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx, xx xxx .......................................... xxxxxx x x řízení xxxxxxx xxxxxxxxxx právní xxxxxxxx.
Xxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx není xxxxx xxxx řízení x xxxxxxx xxxx x xxxxx xxxx řízení xxxxxxxxx.
Xxxxxxx o odvolání:
Toto xxxxxxxx xx pouze xxxxxxxxxxx xx spisu x xxxxx xx xxxxx xxxxx §66 xxxx. 2 x §76 odst. 5 xxxxxxxxx řádu xxxxx xxxx xxxxxxx.
xxxxxx razítko - otisk
....................................................................
jméno, příjmení x funkce oprávněné xxxxxx osoby
*) Nehodící xx xxxxxxxx