Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)...............................................................
Odbor .......................................................................................
X.x. ...............................................................
X ....................................... xxx ...................................
Xxxxxx pan (Xxxxxx xxxx) *)
..............................................................................................................................
XXXXXXXX
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)...............................................................xxxxx .....................................
xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx podle §138 xxxxxx x. 500/2004 Xx. (xxxxxxxxx xxxx), z xxxx xxxxxx / xx xxxxxxxx *)
xxxx (paní) ...............................................................
xxxxx ...............................................................
xxx. ...............................................................
xxxxxxxx xxxxx xxxxx:
..............................................................................................................................
Xxxxxxxxxx:
Xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxxx xxxxx, xx xxxxxxx tento xxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx vůbec xxxx xxx x xxxxxxx xxxxxxxx, a xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx, že xxxxxx xxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxx rozhodování, xxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx důkazu podstatně xxxxxxxxx, x xx xxxxxxxx k tomu, xx ......................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Poučení x xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx je xxxxx xx odvolat u ...................................................... (§82 odst. 1 x §86 xxxx. 2 xxx. xxxx), x xx xx patnácti dnů xxx dne xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxx zákon xxxxxxxxx xxxxx).
Xxxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx v §37 xxxx. 2 x xxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxx, xxxxx xxxxxxx rozhodnutí xxxxxxx, x xxxxx xxxxxxx xx xxxxxx x x čem xx xxxxxxxxx xxxxxx x právními xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx, xxx xx xxxxxxxxxxx. Xxxxxxxx xx xxxxxx s xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxx, xxx xxxxx xxxxxxxxx zůstal správnímu xxxxxx a aby xxxxx xxxxxxxx dostal xxxxx xxxxxxxxx. Nepodá-li xxxxxxxx potřebný počet xxxxxxxxxx, xxxxxxxx je xxxxxxx orgán xx xxxxxxx xxxxxxxxx (§82 xxxx. 2 xxx. xxxx).
Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx (§76 xxxx. 5 xxx. xxxx).
xxxxxx xxxxxxx - otisk
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jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx
*) Nehodící xx vypusťte