Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)...............................................................
Xxxxx ..............................................................................................................................................................
X.x. ..................................................................................................................................................................
X .......................................... xxx ...............................
Xxxxxxxx (Xxxxxxxxx) xxxxx *)
...............................................................
Xxxxxxx: ...............................................................
Usnesení x postoupení věci
Obecní/Městský xxxx *)............................................................... xxxxx ...............................................................
xxxxxxxxx
xxxxx §12 xxxxxx x. 500/2004 Xx., (xxxxxxx řád) podání
pana (xxxx) *)..............................................................................................................................
bytem ....................................................................................................................................
nar...........................................................................................................................................
a
název ..............................................................................................................................
xxxxx ................................................................................................................................
xxxxxx xxx xx. ...............................................................
Xxxxxxxx (Xxxxxxxxx) xxxxx *)...............................................................
jako orgánu xxxxx a místně xxxxxxxxxxx x jednání x xxxx věci.
úřední xxxxxxx - otisk
...............................................................
jméno, xxxxxxxx x funkce xxxxxxxxx xxxxxx osoby
Na xxxxxx osobě, xxxxx xxxxxxx xxxxxx
Xxxxxx xxx (Xxxxxx paní) *)...............................................................
*) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx&xxxx;
&xxxx;