Plné znění - 32016R0561

Vzorové xxxxxxxxxxx osvědčení pro xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx nebo fretek x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Xxxxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Odesílatel

Název

Adresa

Tel.

I.2 Xxxxx xxxxxxx osvědčení

I.2.a

I.3 Xxxxxxxxx ústřední xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx místní xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Osoba xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Země xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Region xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Místo xxxxxx

X.12 Xxxxx určení

I.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx prostředek

I.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Číslo (xxxxx) XXXXX

X.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Kód zboží (xxx XX)

010619

X.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Celkový xxxxx balení

I.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx

X.26 Xxx xxxxxxx do xxxxx země

I.27 Xxx xxxxx xxxx xxxxxx xx XX

X.28 Xxxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx název)

Pohlaví

Barva

Plemeno

Identifikační xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx nebo xxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Já, xxxx podepsaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/veterinární xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (vložte xxxxx xxxxx nebo xxxxx xxxx), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 xxxxxxxxx xxxxxxxxxx (2) majitele xxxx xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxx písemně zmocnil, xxx xxxx jménem xxxxxxxx xxxxxxxxxx přesun xxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxx doprovázet xxxxxxxx xxxx fyzickou xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, xxx jeho xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx xxxxxx, nejvýše xxx xxx xxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx pět dnů xx xxxx přesunu x cílem jejich xxxxxxx xxxx prodej xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x po xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx xx xxxxxxxxx

(1) xxx [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická osoba, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, aby jeho xxxxxx provedla xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, kterou xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx přesun xxxxxx;]

(1) xxx [II.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat popsaných x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxx xxx xxx;]

(1) nebo [XX.2 xxxxxxx popsaná v xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx než pět, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx a xxxxxxx xx soutěží, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx xx xxxx akce a xxxxxxx nebo fyzická xxxxx uvedená x xxxx XX.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx k xxxxxx xx takové xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx pořádajícího xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx x očkování xxxxx vzteklině a x xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx titr protilátek xxxxx xxxxxxxxx

(1) buď [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx mladší xxxxxxxx xxxxx a xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxx xx xxxx xxxx xxxxxxxx x šestnácti týdny x xxxx očkována xxxxx vzteklině, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx stanovenými x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx nejméně 21 xxx a

II.3.1 xxxxx xxxx třetí xxxx, odkud se xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.1 dovážejí, xxxx uvedené xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.5 informoval xxxxxxxxx x tom, xx povolil xxxxxx xxxxxx zvířat xx xxx území a xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [II.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x bodě XX.1, které xxxxx, xx xx xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx nepřišla xxxxxxx do xxxxx x xxxxx žijícími xxxxxxx xxxxx vnímavých xx vzteklině;]

(1) nebo [XX.3.2 svojí xxxxxx, xx xxxxx jsou xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx očkována xxxxx vzteklině x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx platnost stanovenými x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (EU) x. 576/2013;]]

Xxxx II: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, koček xxxx fretek z xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx členského xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) xxxx/x [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx x xxxxxxxx očkování xxxxx vzteklině xxxxxxx xxxxxxx týdnů stará x xx dokončení xxxxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx (4) provedeného x xxxxxxx s xxxxxxxxx xx platnost xxxxxxxxxxx v xxxxxxx XXX nařízení (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx bylo provedeno xxxxx xxxxxx platnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) buď [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x území nebo xxxxx země xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xx seznamu x příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, nebo xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxx xxx uvedené xx xxxxxxx x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx s xx. 12 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), a xxxxx x aktuálním xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxx uvedeny v xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x kolonce I.28 xxxxxxxxx x území xxxx xxxxx země xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013 xxxx xx xxxx toto xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx jejich xxxxxxx, x xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx titr protilátek xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx odebraném xxxxxxxxxxxx xxxxxxx schváleným xxxxxxxxxx xxxxxxx x den xxxxxxx x následující xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) xxxx xxxxx x každé xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx předchozího očkování (6) x xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx imunitní xxxxxxxx xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx a xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx šarže

Platnost xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx země do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Potvrzení x xxxxxxxx proti parazitům

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx v kolonce X.28 xxxx určeni xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xx seznamu x příloze I xxxxxxxx Xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) x. 1152/2011 a xxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx 7 xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) č. 1152/2011 (11) (12) (13) jsou uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx.]

(1) xxxx [II.4 psi xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření xxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární lékař

Název x výrobce přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] x čas xxxxxxxx [00:00]

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx), razítko x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Toto xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxx (Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Felis xxxxxxxxxx catus) x xxxxxx (Mustela xxxxxxxx xxxx).

x) Toto xxxxxxxxx xxxxx 10 dní xx xxxx vystavení xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xx xx xxxx xxxxxxxx dokladů a xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxx xx Xxxx (x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxxx_xx.xxx).

X xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxx 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx odpovídající xxxxxx cesty xx xxxx.

Xx xxxxxx dalšího xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx státu xx xxxx xxxxxxxxx platné xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx xx dobu xxxxxx xxxx xxxxxx xxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxx xx xxxx, xxx přestanou xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3, xxxxx toho, která xxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx, že některé xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x tom, že xxxxxx zvířat mladších 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3 xx xxxxxx území xxxx povolen. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx zde xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx I:

Kolonka X.5: Xxxxxxxx: xxxxxx xxxxxxx xxxx prvního xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Identifikační xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx narození/plemeno: xxxxxxx xxxxxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx nebo xxxxxx z území xxxx třetí xxxx xx členského xxxxx x souladu x xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx jednací osvědčení

II.b

Část XX:

(1) Xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

(2) Xxxxxxxxxx uvedené x xxxx II.1 xxxx být xxxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxx být x xxxxxxx xx xxxxxx x doplňkovými požadavky xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 xxxxxxx IV xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) x x bodě XX.2 (xxxx. xxxxxx x xxxxxx xx xxxx, xxxxx o členství) xx xx xxxxxxxx xxxxxxxx příslušnému xxxxxx xxxxxxxxxxx xx kontroly xxxxxxx x písmenu x) Xxxxxxxx.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx být xxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx II.3.2, xxxxx xx xxxxxxx k xxxxxxxxx, xx v xxxxxxx s xxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx x jazyky xxxxxxxxxxx v části 1 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(6) K xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x údajů x xxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat.

(7) Xxxxx xxxxxxx podléhá xxxxxxxx, xx majitel xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x kolonce XX.1 předloží xx xxxxxxxx příslušných xxxxxx xxxxxxxxxxx za kontroly xxxxxxx v xxxx x) xxxxxxxxxx, které xxxxx, že xxxxxxx xxxxxxxx xx styku xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xx jsou xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx nebo xxxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013 v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx musí xxx x souladu x xxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx v xxxxx 2 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxx v bodě XX.3.1:

— xxxx být xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxx očkování x tři xxxxxx xxxx xxxxx dovozu,

— xxxx xxx xxx x séru změřena xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx viru xxxxxxxxx x xxxxxxx rovné 0,5 IU/ml xxxx xxxxx,

— musí být xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/XX (xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— nemusí xxx xxxxxxxx x zvířete, xxxxx xxxx po xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování.

K xxxxxxxxx xx připojí xxxxxxx kopie xxxxxxxx xxxxxxxxx schválené xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x v xxxxxxx potřeby se xxxxxxxxx xxxxxxxxxx uvedené x protokolu xxxxxx xxxxxxx laboratorního protokolu x výsledcích xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3.1.

(10) Xx xxxxxxx x poznámkou xxx xxxxx (6) xxxx být xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx xxxxxx xxxxxxxx xx tohoto xxxxxxxxx ověřeno x xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx zkouškám xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, koček xxxx fretek z xxxxx xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

II. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x bodě II.4 xxxx:

— xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx xxxx xxx 120 hodin a xx méně xxx 24 xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx léčivého přípravku, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx látek, x xxxxx xxxx xxxxxxxxx, že xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx zátěž dospělých x nedospělých xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x dotčeném xxxxxxxxxxxx xxxxx.

(12) X xxxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx, co xxxx osvědčení podepsáno, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x členských států xxxx jejich xxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxx x příloze I xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011, se xxxx xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

(13) X xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxx dalšího xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxx b) xxxxxxxx a ve xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.4.

Xxxxxx veterinární xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Kvalifikace x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Kvalifikace x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x místě xxxxxx (xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx dokladů a xxxxxxxxxx: Podpis: Xxxxxxx: