Plné znění - 32016R0561

Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x území nebo xxxxx země xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 odst. 1 x 2 nařízení (XX) č. 576/2013

ZEMĚ:

Veterinární xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx zásilce

I.1 Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

Xxx.

X.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx místní xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Osoba xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Region xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx určení

Kód XXX

X.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Xxxxx určení

I.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Dopravní xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Číslo (xxxxx) CITES

I.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Xxx xxxxx (xxx XX)

010619

X.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Xxxxxxx xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx pro:

Zvířata x xxxxxxxx chovu

I.26 Xxx xxxxxxx do xxxxx xxxx

X.27 Xxx xxxxx xxxx xxxxxx xx EU

I.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx název)

Pohlaví

Barva

Plemeno

Identifikační xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx země xx členského xxxxx x souladu s xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Já, xxxx xxxxxxxxx úřední xxxxxxxxxxx lékař (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (xxxxxx xxxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx cesty doložený xxxxxxxxx

XX.1 xxxxxxxxx xxxxxxxxxx (2) xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx jeho xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx xxxxxx, doplněné o xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx zvířata xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxx doprovázet majitele xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxx dnů před xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxx xxx xx xxxx přesunu x cílem jejich xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxx převod xxxxxxxxxxx x xx celou xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx za xx xxxxxxxxx

(1) xxx [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx zvířat;]

(1) xxxx [xxxxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx zajištěný xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx majitele provedla xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [XX.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx popsaných x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxx než xxx;]

(1) xxxx [II.2 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx I.28 xxxx xxxxxxxxxxxx x počtu xxxxxx xxx xxx, xxxx xxxxxx šesti xxxxxx x xxxxxxx xx soutěží, výstav xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx přípravy na xxxx xxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), že xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx x xxxxxx xx takové xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx pořádajícího xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxx vzteklině x x xxxxxxxxxxxx testu xxxxxxxxxxxx xxxx protilátek xxxxx vzteklině

(1) buď [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx xxxxxx dvanácti xxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxx ve xxxx xxxx dvanácti x šestnácti týdny x xxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině, xxx xx xxxxxxxxx základního xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx v souladu x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) č. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x

XX.3.1 xxxxx xxxx třetí xxxx, xxxxx se xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.1 xxxxxxxx, xxxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x členský xxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x tom, xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx zvířat na xxx území x xxxxxxx xxxx provázena

(1) xxx [XX.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1, xxxxx xxxxx, xx od xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx vnímavých xx vzteklině;]

(1) xxxx [XX.3.2 svojí matkou, xx xxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, že xxxxx byla xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x příloze III xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Osvědčení

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx fretek x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) xxxx/x [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx x okamžiku očkování xxxxx vzteklině nejméně xxxxxxx xxxxx xxxxx x od xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x příloze XXX xxxxxxxx (EU) x. 576/2013 uplynulo xxxxxxx 21 xxx x xxxxx další xxxxxxxxxxx bylo provedeno xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) buď [II.3.1 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 pocházejí x území xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013, xxx přímo, xxxx přes xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxxx xxxx území xxxx xxxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxx xx xxxxxxx x příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x souladu x xx. 12 odst. 1 xxxx. c) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), x xxxxx x aktuálním xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) nebo [XX.3.1 zvířata popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx třetí země xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 nebo je xxxx toto xxxxx xxxx třetí xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxxxx test xxxxxxxxxxx xxxx protilátek xxxxx vzteklině (8) xxxxxxxxx na vzorku xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x nejméně xxx xxxxxx před xxxx xxxxxxxxx tohoto xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx rovný 0,5 XX/xx (9) nebo xxxxx a každé xxxxx přeočkování xxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx předchozího očkování (6) a xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxx odběru xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx uvedeny x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx aplikace xxxx odečtení (10)

[dd/mm/rrrr]

Datum xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx x výrobce xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx odběru xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny psů, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Potvrzení x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxx xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx Komise v xxxxxxxxx pravomoci (EU) x. 1152/2011 a xxxx ošetřeni xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx x článkem 7 xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 (11) (12) (13) jsou xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx.]

(1) xxxx [II.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxx ošetřeni xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx psa

Ošetření xxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx

Xxxxx [xx/xx/xxxx] x xxx xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx), xxxxxxx x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Toto xxxxxxxxx xx určeno xxx xxx (Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Xxxxx xxxxxxxxxx catus) x xxxxxx (Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx xxxxxxxxx xxxxx 10 dní xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním xxxxxxx xx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxx vstupu xx Xxxx (x xxxxxxxxx xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V případě xxxxxxx přepravy xx xxxx xxxxxx 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx období xxxxxxxxxxxx xxxxxx cesty po xxxx.

Xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x totožnosti xx xxxx celkem xxxx měsíců xxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xx xxxx, než xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx zvířat xxxxxxxx 16 xxxxx uvedených x xxxx XX.3, xxxxx xxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxxxxx prosím xx xxxxxx, že některé xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x tom, xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3 xx xxxxxx xxxxx xxxx povolen. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx X:

Xxxxxxx X.5: Xxxxxxxx: uveďte xxxxxxx xxxx prvního xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: xxxxxx xxxxxxxxxxxxx kód xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx majitelem.

ZEMĚ

Neobchodní přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) č. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Část XX:

(1) Uveďte podle xxxxxxx.

(2) Prohlášení xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxx být xxxxxxxxx x osvědčení x xxxx xxx x xxxxxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 (např. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) x x xxxx XX.2 (xxxx. doklad o xxxxxx xx xxxx, xxxxx x xxxxxxxx) xx na xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánu xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx x) Poznámek.

(4) Každé xxxxxxxxxxx xxxx být xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, pokud xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx předchozího očkování.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.3.2, které xx xxxxxxx k xxxxxxxxx, xx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx formát, grafickou xxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 a 3 xxxxxxx I xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013.

(6) X xxxxxxxxx xx připojí ověřená xxxxx identifikačních xxxxx x údajů x xxxxxxxx dotčených xxxxxx.

(7) Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx, že majitel xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxx XX.1 předloží xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánů xxxxxxxxxxx xx kontroly xxxxxxx v xxxx x) prohlášení, xxxxx xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxx druhů xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xx xxxx xxxxx tranzitu xxxx xxxxx nebo třetí xxxx xxxx než xxxxxxx xx xxxxxxx x příloze XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013 x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx bezpečně xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx xxx x souladu x xxxxxxxxx na formát, xxxxxxxxx úpravu x xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx 2 a 3 xxxxxxx I xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(8) Sérologický xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x bodě XX.3.1:

— xxxx být xxxxxxxx xx vzorku xxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným orgánem xxxxxxx 30 dnů xx data xxxxxxxx x xxx xxxxxx xxxx xxxxx xxxxxx,

— xxxx jím být x xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx viru xxxxxxxxx x hodnotě xxxxx 0,5 XX/xx xxxx xxxxx,

— xxxx být xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Xxxx 2000/258/XX (xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x dispozici zde: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx být xxxxxxxx x zvířete, xxxxx bylo po xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx výsledků xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování.

K xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx schválené xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx sérologického xxxxx xxxxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxxxx v xxxx XX.3.1.

(9) Potvrzením xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x protokolu xxxxxx xxxxxxx laboratorního xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx prokazujícího xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(10) Xx xxxxxxx s poznámkou xxx xxxxx (6) xxxx být xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx nebo xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx 3. červencem 2011 xxxx xxxxxx xxxxxxxx do tohoto xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx vždy xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx fretek x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 nařízení (EU) x. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx uvedené x bodě XX.4 xxxx:

— xxx provedeno xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx více xxx 120 xxxxx x xx xxxx xxx 24 xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx jednoho z xxxxxxxxx států xxxx xx xxxxx z xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011,

— xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx prazikvantelu nebo xxxxxxxxxxxxxx účinných xxxxx, x xxxxx bylo xxxxxxxxx, xx xxxxxxxxxx xxxx v kombinaci xxxxxxx zátěž dospělých x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx Echinococcus xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) X xxxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx poté, co xxxx osvědčení xxxxxxxxx, xxx xxxx plánovaným xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx států xxxx jejich částí xxxxxxxxx xx xxxxxxx x příloze X xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011, xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x bodě XX.4.

(13) X xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx osvědčení podepsáno, xx účelem xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxx b) xxxxxxxx x xx xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx xxxx použít xxxxxxx uvedená x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x xxxxx xxxxxx (za xxxxxx xxxxxxx přesunů xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx provedení xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Xxxxxxx: