Plné znění - 32016R0561

Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

ZEMĚ:

Veterinární xxxxxxxxx do EU

Část X: Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Odesílatel

Název

Adresa

Tel.

I.2 Xxxxx jednací xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx xxxxxx orgán

I.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx xxxxxxxxxx xx zásilku x XX

X.7 Země původu

Kód XXX

X.8 Xxxxxx původu

Kód

I.9 Xxxx xxxxxx

Xxx ISO

I.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx nakládky

I.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx stanoviště xxxxxxxx xxxxxxxx XX

X.17 Číslo (xxxxx) XXXXX

X.18 Popis xxxxx

X.19 Xxx xxxxx (xxx HS)

010619

I.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx produktů

I.22 Xxxxxxx xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx

X.26 Xxx xxxxxxx xx xxxxx xxxx

X.27 Xxx xxxxx xxxx xxxxxx xx XX

X.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xx členského xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní informace

II.a Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Já, xxxx xxxxxxxxx úřední xxxxxxxxxxx lékař (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx příslušným xxxxxxx (1) (vložte xxxxx území xxxx xxxxx xxxx), potvrzuji, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx doložený xxxxxxxxx

XX.1 přiložené xxxxxxxxxx (2) majitele xxxx xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, doplněné x xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxxx doprovázet xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxx dnů xxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxx dnů xx xxxx xxxxxxx x xxxxx jejich xxxxxxx není prodej xxxx převod vlastnictví x xx xxxxx xxxx neobchodního přesunu xx xx ně xxxxxxxxx

(1) xxx [xxxxxxx;]

(1) xxxx [fyzická xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx jeho xxxxxx provedla neobchodní xxxxxx zvířat;]

(1) nebo [xxxxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx zajištěný xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx přesun xxxxxx;]

(1) xxx [XX.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat xxxxxxxxx x kolonce I.28 xxxx xxxxx než xxx;]

(1) xxxx [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx xxx xxx, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x účastní xx soutěží, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx na xxxx xxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx uvedená v xxxx II.1 předložila xxxxxxxxx (3), že xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx k xxxxxx xx xxxxxx xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx pořádajícího takové xxxx.]

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx a x xxxxxxxxxxxx testu xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině

(1) xxx [XX.3 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxx dvanácti xxxxx x nebyla xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxx jsou xx xxxx xxxx xxxxxxxx x šestnácti xxxxx x byla očkována xxxxx vzteklině, ale xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxx XXX nařízení (XX) č. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx nejméně 21 xxx a

II.3.1 xxxxx nebo xxxxx xxxx, xxxxx xx xxxxxxx uvedená v xxxxxxx X.1 dovážejí, xxxx uvedené xx xxxxxxx x příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx uvedený x xxxxxxx X.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx na xxx xxxxx a xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3.2 přiloženým xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x bodě XX.1, které xxxxx, xx xx xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx nepřišla xxxxxxx do xxxxx x volně xxxxxxxx xxxxxxx druhů vnímavých xx vzteklině;]

(1) nebo [XX.3.2 xxxxx xxxxxx, xx xxxxx jsou xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx prokázat, že xxxxx xxxx xxxx xxxxxx narozením očkována xxxxx vzteklině x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (EU) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Osvědčení

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx fretek z xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) nebo/a [II.3 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx I.28 xxxx x xxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx nejméně xxxxxxx týdnů xxxxx x xx dokončení xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (4) provedeného x souladu s xxxxxxxxx xx platnost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 dní x každé další xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) xxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 pocházejí x xxxxx xxxx xxxxx země uvedených xx xxxxxxx v xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx přes xxxxx xxxx třetí xxxx xxxxxxx na seznamu x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxx xxx xxxxxxx na xxxxxxx v xxxxxxx XX prováděcího nařízení (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) č. 576/2013 (7), x xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx tabulce;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx popsaná x kolonce I.28 xxxxxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx seznamu v xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 xxxx xx xxxx toto xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx jejich xxxxxxx, x xxxxxxxxxxx test xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx odebraném veterinárním xxxxxxx schváleným xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx nejméně 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx xxxxxx před xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) xxxx xxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx bylo xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6) x xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx vyšetření xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx aplikace xxxx xxxxxxxx (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx a xxxxxxx xxxxxxxx látky

Číslo xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx odběru xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx nebo xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx informace

II.a Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Potvrzení o xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 psi xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x příloze X xxxxxxxx Komise x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) x. 1152/2011 a xxxx ošetřeni xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a xxxxx o ošetření xxxxxxxxxx ošetřujícím xxxxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxx 7 xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) č. 1152/2011 (11) (12) (13) jsou uvedeny x xxxxxxxxxxx tabulce.]

(1) xxxx [II.4 xxx xxxxxxx x kolonce X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx (11).]

Xxxxx transpondéru xxxx xxxxxxxx xxx

Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx x xxxxxxx přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] a čas xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (hůlkovým xxxxxx), xxxxxxx a xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Toto xxxxxxxxx xx xxxxxx pro xxx (Canis xxxxx xxxxxxxxxx), kočky (Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx) x xxxxxx (Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx xxxxxxxxx xxxxx 10 xxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx data xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx vstupu do Xxxx (k dispozici xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V xxxxxxx xxxxxxx přepravy se xxxx xxxxxx 10 xxx xxxxxxxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxx.

Xx účelem xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx státu xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx data xxxxxxxx xxxxxxx x totožnosti xx xxxx celkem xxxx xxxxxx xxxx xx data xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xx xxxx, než přestanou xxxxxx xxxxxxxx týkající xx xxxxxx xxxxxxxx 16 týdnů xxxxxxxxx x xxxx II.3, xxxxx toho, xxxxx xxxxxxx nastane xxxxx. Xxxxxxx xxxxxx na xxxxxx, že xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxx xxxxxx mladších 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3 xx jejich xxxxx xxxx povolen. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx I:

Kolonka X.5: Xxxxxxxx: xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx systém: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: uveďte xxxxxxxxxxxxx kód xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx xxxxxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx státu x souladu x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní informace

II.a Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Část XX:

(1) Xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

(2) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x bodě XX.1 xxxx xxx xxxxxxxxx x osvědčení x xxxx xxx x xxxxxxx se xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x části 3 přílohy XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, letenka) a x xxxx XX.2 (xxxx. xxxxxx x xxxxxx na xxxx, xxxxx x xxxxxxxx) xx xx xxxxxxxx xxxxxxxx příslušnému orgánu xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Každé xxxxxxxxxxx musí xxx xxxxxxxxxx xx základní xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.2, xxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx, xx x xxxxxxx s požadavky xx xxxxxx, grafickou xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013.

(6) K xxxxxxxxx xx připojí xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x údajů x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.

(7) Xxxxx xxxxxxx podléhá xxxxxxxx, xx majitel xxxx fyzická osoba xxxxxxx v xxxxxxx XX.1 xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánů xxxxxxxxxxx za kontroly xxxxxxx x bodě x) xxxxxxxxxx, které xxxxx, xx zvířata xxxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx x xx jsou xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (EU) x. 577/2013 x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx nebo x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx bezpečně xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx být x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx formát, xxxxxxxxx úpravu x xxxxxx stanovené x xxxxx 2 x 3 xxxxxxx I xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx v bodě XX.3.1:

— musí xxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným orgánem xxxxxxx 30 xxx xx xxxx očkování x tři xxxxxx xxxx xxxxx dovozu,

— xxxx jím xxx x xxxx xxxxxxx xxxxxxx neutralizačních protilátek xxxxx xxxx xxxxxxxxx x hodnotě xxxxx 0,5 XX/xx xxxx xxxxx,

— xxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx v souladu x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/XX (xxxxxx xxxxxxxxxxx laboratoří x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx být xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxx bylo po xxxxxxxx uspokojivých xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx úředního xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a x xxxxxxx potřeby xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx uvedené x xxxxxxxxx ověřil xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x výsledcích sérologického xxxxx prokazujícího titr xxxxxxxxxx uvedeného x xxxx II.3.1.

(10) Xx xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx xxxxx (6) xxxx být označení xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx xxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx ověřeno a xxxx xxxx předcházet xxxxxxxxxx očkování xxxx xxxxxxxx zkouškám xxxxxxxxxx x těchto zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx fretek z xxxxx nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x souladu x xx. 5 xxxx. 1 a 2 nařízení (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis xxxxxxx x bodě XX.4 xxxx:

— xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx během xx více xxx 120 xxxxx a xx xxxx než 24 xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx jednoho x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxx částí xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx x podání xxxxxxxxxxx léčivého xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx prazikvantelu xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, x xxxxx xxxx xxxxxxxxx, xx samostatně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx zátěž xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx parazita Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx.

(12) K xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx dalším xxxxxxxx xxxxxxxxxx poté, co xxxx xxxxxxxxx podepsáno, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx seznamu x příloze X xxxxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011, se xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

(13) X xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx účelem xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxx a xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx čarou (11) xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx orgánem (xxxxxxxxxx xx, pokud xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním xxxxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Kvalifikace x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x místě xxxxxx (xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx provedení xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx: Podpis: Razítko: