Plné znění - 32016R0561

Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx fretek x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

ZEMĚ:

Veterinární xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

Xxx.

X.2 Xxxxx xxxxxxx osvědčení

I.2.a

I.3 Xxxxxxxxx ústřední xxxxx

X.4 Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx určení

Kód XXX

X.10 Xxxxxx určení

Kód

I.11 Místo xxxxxx

X.12 Místo xxxxxx

X.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx XX

X.17 Xxxxx (xxxxx) CITES

I.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Xxx xxxxx (xxx XX)

010619

X.20 Množství

I.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Xxxxxxx xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Druh xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x xxxxxxxx chovu

I.26 Xxx xxxxxxx xx xxxxx země

I.27 Xxx xxxxx xxxx xxxxxx xx XX

X.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx název)

Pohlaví

Barva

Plemeno

Identifikační xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x souladu x xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/veterinární xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (xxxxxx xxxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 přiložené prohlášení (2) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně zmocnil, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxx (3) uvádí, xx xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, aby jeho xxxxxx provedla xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, nejvýše xxx xxx xxxx xxxx přesunem nebo xxxxxxx xxx dnů xx xxxx xxxxxxx x xxxxx jejich xxxxxxx xxxx prodej xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x xx celou xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx xx xxxxxxxxx

(1) xxx [majitel;]

(1) xxxx [fyzická osoba, xxxxxx majitel xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx provedla xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) nebo [xxxxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx smluvně xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx majitele xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [XX.2 počet xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx popsaných x xxxxxxx X.28 xxxx vyšší xxx xxx;]

(1) nebo [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx než xxx, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx a účastní xx soutěží, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx akcí xx xxxxxxxx xx xxxx xxxx x xxxxxxx xxxx fyzická xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx x účasti xx xxxxxx akci;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxx dvanácti xxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx jsou ve xxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx x byla očkována xxxxx vzteklině, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX nařízení (XX) č. 576/2013 (4), neuplynulo xxxxxxx 21 dní x

XX.3.1 xxxxx xxxx xxxxx xxxx, odkud se xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.1 dovážejí, xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx uvedený v xxxxxxx X.5 informoval xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxxx přesun xxxxxx xxxxxx na xxx území x xxxxxxx jsou xxxxxxxxx

(1) xxx [II.3.2 přiloženým xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx fyzické xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1, xxxxx xxxxx, xx xx xxxxxxxx xx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx do xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx vnímavých xx vzteklině;]

(1) nebo [XX.3.2 svojí xxxxxx, xx xxxxx jsou xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxx xxxx xxxxxx narozením xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx stanovenými x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Osvědčení

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx psů, koček xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx jednací xxxxxxxxx

XX.x

(1) nebo/a [II.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx x xxxxxxxx očkování xxxxx vzteklině nejméně xxxxxxx xxxxx xxxxx x xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování proti xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx bylo provedeno xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6); x

(1) buď [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 pocházejí x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx xx seznamu v xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx přes xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxx na xxxxxxx x příloze II xxxxxxxxxxx nařízení (EU) x. 577/2013, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxx xxx xxxxxxx xx xxxxxxx v příloze XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), x xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxx xxxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx z xxxxx xxxx třetí xxxx xxxxxx než xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 nebo je xxxx toto xxxxx xxxx třetí zemi xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, x sérologický test xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx odebraném xxxxxxxxxxxx xxxxxxx schváleným xxxxxxxxxx xxxxxxx v den xxxxxxx x následující xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxx xxx xxxxxx před xxxx vystavení xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) xxxx xxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx (6) a xxxxx x aktuálním xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx imunitní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx (10)

[dd/mm/rrrr]

Datum xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx x výrobce xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx vzorku xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx s čl. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxx xxx členský stát xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxx x xxxxxxxxx pravomoci (XX) x. 1152/2011 x xxxx xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx multilocularis x xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx x článkem 7 xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) č. 1152/2011 (11) (12) (13) xxxx xxxxxxx x následující xxxxxxx.]

(1) xxxx [XX.4 psi xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Echinococcus multilocularis (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx psa

Ošetření xxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Název x xxxxxxx přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] a čas xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (hůlkovým xxxxxx), xxxxxxx x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx určeno xxx xxx (Canis xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Felis xxxxxxxxxx catus) a xxxxxx (Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx osvědčení xxxxx 10 dní xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx data xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx x určeném xxxxx xxxxxx xx Xxxx (x dispozici xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxxx_xx.xxx).

X xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx se xxxx období 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx odpovídající xxxxxx cesty xx xxxx.

Xx účelem dalšího xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx kontroly xxxxxxx x totožnosti xx dobu celkem xxxx xxxxxx xxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxx do xxxx, xxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx týkající xx xxxxxx xxxxxxxx 16 týdnů uvedených x xxxx XX.3, xxxxx xxxx, xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxxxxx prosím xx xxxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx státy xxxxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxx xxxxxx mladších 16 týdnů xxxxxxxxx x xxxx II.3 xx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx zde xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx X:

Xxxxxxx X.5: Xxxxxxxx: uveďte členský xxxx prvního určení.

Kolonka X.28: Identifikační xxxxxx: xxxxxxx: transpondér xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx číslo: uveďte xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx narození/plemeno: xxxxxxx majitelem.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx nebo xxxxxx z xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 odst. 1 a 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx jednací xxxxxxxxx

XX.x

Xxxx XX:

(1) Xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

(2) Prohlášení xxxxxxx x bodě XX.1 xxxx být xxxxxxxxx x osvědčení a xxxx xxx x xxxxxxx xx vzorem x doplňkovými požadavky xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 přílohy XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) a x xxxx XX.2 (xxxx. xxxxxx x xxxxxx xx xxxx, xxxxx o členství) xx xx xxxxxxxx xxxxxxxx příslušnému orgánu xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx musí xxx xxxxxxxxxx xx základní xxxxxxxx, xxxxx nebylo xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx předchozího očkování.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.2, xxxxx xx xxxxxxx k xxxxxxxxx, xx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx a jazyky xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(6) X osvědčení xx připojí ověřená xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat.

(7) Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx, xx majitel xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x kolonce XX.1 xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx x bodě x) xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx, že xxxxxxx xxxxxxxx do styku xx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx vzteklině x xx xxxx xxxxx tranzitu xxxx xxxxx nebo xxxxx xxxx jiné xxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxxxx prostředku nebo x xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx bezpečně xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx xxx x souladu x xxxxxxxxx xx formát, xxxxxxxxx úpravu x xxxxxx stanovené x xxxxx 2 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxx x xxxx XX.3.1:

— xxxx xxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxx xxxxxxxx x xxx xxxxxx xxxx xxxxx xxxxxx,

— xxxx xxx xxx x xxxx změřena xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx protilátek xxxxx xxxx vztekliny x xxxxxxx rovné 0,5 XX/xx xxxx xxxxx,

— xxxx xxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/ES (xxxxxx xxxxxxxxxxx laboratoří x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx být xxxxxxxx x zvířete, xxxxx bylo po xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx úředního xxxxxxxxx xxxxxxxxx laboratoře x výsledcích xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x bodě XX.3.1.

(9) Potvrzením xxxxxx xxxxxxxx úřední veterinární xxxxx stvrzuje, xx xxxxx xxxxx nejlepších xxxxxxxxxx a x xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x protokolu ověřil xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx sérologického xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3.1.

(10) Ve xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx xxxxx (6) xxxx xxx označení xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx jasně xxxxxxxx xxxxxxxxx provedenými xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx každým xxxxxxxx xx tohoto xxxxxxxxx ověřeno x xxxx vždy xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis xxxxxxx x xxxx XX.4 xxxx:

— být provedeno xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx xxxx xxx 120 xxxxx a xx xxxx než 24 hodin před xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxx x xxxxxx částí uvedených xx xxxxxxx v xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011,

— xxxxxxxx v podání xxxxxxxxxxx xxxxxxxx přípravku, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx prazikvantelu xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx látek, x nichž xxxx xxxxxxxxx, xx samostatně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x nedospělých xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) K xxxxxxxxxxx údajů o xxxxxxxxx dalším xxxxxxxx xxxxxxxxxx poté, co xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxx plánovaným xxxxxxx do xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx částí xxxxxxxxx na seznamu x příloze I xxxxxxxx x přenesené xxxxxxxxx (EU) x. 1152/2011, xx xxxx xxxxxx xxxxxxx uvedená x xxxx II.4.

(13) X xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxxx ošetřeních xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxx dalšího xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx států xxxxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxx x xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Kvalifikace x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx příslušným orgánem (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx osvědčení xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním xxxxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Xxxxxxxxxxx x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx v xxxxx xxxxxx (xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx členských států)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Razítko: