Plné znění - 32016R0561

Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 odst. 1 x 2 nařízení (XX) x. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx XX

Xxxx X: Xxxxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

Xxx.

X.2 Xxxxx jednací xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx ústřední orgán

I.4 Xxxxxxxxx místní orgán

I.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Xxxx původu

Kód XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx ISO

I.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Místo xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Xxxxx (xxxxx) XXXXX

X.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Kód xxxxx (xxx XX)

010619

X.20 Množství

I.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Celkový xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Xxxx xxxxx

X.25 Xxxxx xxxxxxxxx xxx:

Xxxxxxx x zájmovém xxxxx

X.26 Xxx tranzit do xxxxx země

I.27 Xxx xxxxx xxxx xxxxxx xx XX

X.28 Xxxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx číslo

[dd/mm/rrrr]

Identifikační xxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, koček xxxx xxxxxx x území xxxx třetí xxxx xx členského státu x xxxxxxx s xx. 5 odst. 1 a 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx schválený xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (xxxxxx xxxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx), potvrzuji, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx doložený xxxxxxxxx

XX.1 přiložené prohlášení (2) xxxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx jménem xxxxxxxx neobchodní přesun xxxxxx, doplněné o xxxxxxxxx (3) uvádí, xx xxxxxxx popsaná x kolonce X.28 xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxx dnů xxxx xxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx pět xxx xx xxxx přesunu x xxxxx xxxxxx xxxxxxx není prodej xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x xx xxxxx xxxx neobchodního xxxxxxx xx xx xx xxxxxxxxx

(1) xxx [majitel;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, aby xxxx xxxxxx provedla xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx smluvně xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxx [II.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat xxxxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxx než xxx;]

(1) xxxx [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxx xxxxxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx než xxx, xxxx xxxxxx šesti xxxxxx x xxxxxxx xx xxxxxxx, xxxxxx xxxx sportovních xxxx xx přípravy na xxxx xxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 předložila xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx jsou

(1) xxx [xxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxx xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) buď [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx xxxxxx dvanácti xxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxx xx xxxx mezi xxxxxxxx x šestnácti týdny x byla očkována xxxxx xxxxxxxxx, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (4), neuplynulo xxxxxxx 21 xxx a

II.3.1 xxxxx xxxx xxxxx xxxx, odkud xx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.1 xxxxxxxx, xxxx uvedené xx xxxxxxx v xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx uvedený x xxxxxxx X.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxxx přesun xxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) xxxxxxxx xxxx fyzické xxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1, které uvádí, xx xx xxxxxxxx xx xx okamžiku xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx styku x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.2 xxxxx xxxxxx, xx které xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx prokázat, xx xxxxx xxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině x xxxxxxx x požadavky xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx III xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx II: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx xxxxxx z xxxxx nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(1) xxxx/x [II.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx x okamžiku očkování xxxxx vzteklině xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx x xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx provedeno xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6); x

(1) buď [XX.3.1 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x xxxxx nebo xxxxx země xxxxxxxxx xx xxxxxxx v xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxx přímo, xxxx xxxx území xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, nebo xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx jiné xxx uvedené na xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx s xx. 12 odst. 1 xxxx. x) xxxxxxxx (XX) č. 576/2013 (7), a xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 zvířata xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx třetí xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 xxxx xx xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxxx jejich xxxxxxx, x xxxxxxxxxxx test xxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx odebraném veterinárním xxxxxxx xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx v xxx xxxxxxx x následující xxxxxxx nejméně 30 xxx xx předchozím xxxxxxxx x xxxxxxx xxx měsíce xxxx xxxx xxxxxxxxx tohoto xxxxxxxxx prokázal xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) nebo xxxxx x každé xxxxx xxxxxxxxxxx bylo xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx předchozího očkování (6) x xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxx odběru xxxxxx xxx xxxxxxxxx imunitní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx tabulce:

Alfanumerický xxx transpondéru xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx xxxx odečtení (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx a xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx fretek x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

II. Xxxxxxxxx informace

II.a Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 psi xxxxxxx x xxxxxxx X.28 jsou určeni xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx Xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 a xxxx xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx multilocularis x xxxxx x ošetření xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx v souladu x xxxxxxx 7 xxxxxxxx v přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 (11) (12) (13) jsou xxxxxxx x následující tabulce.]

(1) xxxx [XX.4 psi xxxxxxx x kolonce X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Echinococcus multilocularis (11).]

Xxxxx transpondéru xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření xxxxx xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxxx x výrobce xxxxxxxxx

Xxxxx [xx/xx/xxxx] a xxx xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx), xxxxxxx a xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx osvědčení xx xxxxxx xxx xxx (Xxxxx lupus xxxxxxxxxx), kočky (Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx) x xxxxxx (Xxxxxxx putorius xxxx).

x) Toto osvědčení xxxxx 10 dní xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx do data xxxxxxxx dokladů x xxxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxx xxxxxx xx Xxxx (k xxxxxxxxx xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V případě xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx xxxxxx 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx období odpovídající xxxxxx cesty xx xxxx.

Xx účelem xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx státu xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx xx xxxx celkem xxxx měsíců xxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx proti xxxxxxxxx nebo do xxxx, xxx přestanou xxxxxx podmínky týkající xx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3, xxxxx xxxx, která xxxxxxx nastane xxxxx. Xxxxxxx prosím na xxxxxx, že xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x xxx, xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx 16 týdnů uvedených x bodě XX.3 xx xxxxxx xxxxx xxxx povolen. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx X:

Xxxxxxx X.5: Xxxxxxxx: uveďte xxxxxxx xxxx prvního xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx číslo: uveďte xxxxxxxxxxxxx xxx transpondéru xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx narození/plemeno: xxxxxxx xxxxxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx informace

II.a Xxxxx xxxxxxx osvědčení

II.b

Část XX:

(1) Xxxxxx xxxxx xxxxxxx.

(2) Prohlášení xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxx xxx připojeno x xxxxxxxxx x xxxx být v xxxxxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxx 3 přílohy XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx v bodě XX.1 (xxxx. palubní xxxxxxxxx, xxxxxxx) x x xxxx II.2 (xxxx. xxxxxx x xxxxxx na akci, xxxxx x xxxxxxxx) xx xx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx za kontroly xxxxxxx v písmenu x) Poznámek.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx II.3.2, které xx připojí k xxxxxxxxx, xx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxx, grafickou xxxxxx x jazyky xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 a 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(6) X xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx údajů x xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.

(7) Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx, xx majitel xxxx xxxxxxx osoba xxxxxxx v kolonce XX.1 xxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánů xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxxx do xxxxx xx xxxxxxx druhů xxxxxxxxx ke xxxxxxxxx x že jsou xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx nebo xxxxx xxxx xxxx xxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx II xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx bezpečně zajištěna. Xxxxxxxxxx musí být x souladu s xxxxxxxxx xx formát, xxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx v xxxxx 2 x 3 xxxxxxx I xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(8) Sérologický xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.1:

— xxxx xxx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xxxxxxxxxx příslušným xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx data očkování x tři xxxxxx xxxx datem xxxxxx,

— xxxx jím xxx x xxxx změřena xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx x hodnotě rovné 0,5 IU/ml nebo xxxxx,

— xxxx být xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Rady 2000/258/ES (xxxxxx schválených xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx xxx xxxxxxxx x zvířete, xxxxx bylo po xxxxxxxx uspokojivých výsledků xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx se xxxxxxx xxxxxxx kopie xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx svých xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x protokolu xxxxxx xxxxxxx laboratorního xxxxxxxxx x výsledcích xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx uvedeného v xxxx XX.3.1.

(10) Xx xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx čarou (6) xxxx být označení xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx tetováním xxxxxxxxxxx xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx každým xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx a xxxx vždy xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx xxxxxx z xxxxx xxxx třetí xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Ošetření proti Xxxxxxxxxxxx multilocularis uvedené x bodě XX.4 xxxx:

— být xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xxxxx xx xxxx xxx 120 xxxxx x xx méně než 24 hodin xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx psů xx xxxxxxx z xxxxxxxxx xxxxx nebo xx xxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx seznamu x xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx v xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx obsahuje vhodnou xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, x xxxxx bylo xxxxxxxxx, xx samostatně xxxx v kombinaci xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x nedospělých střevních xxxxx parazita Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x dotčeném xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) K xxxxxxxxxxx xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx poté, xx xxxx osvědčení xxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx jednoho x xxxxxxxxx států xxxx jejich částí xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011, xx xxxx xxxxxx tabulka xxxxxxx x xxxx XX.4.

(13) X xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx ošetřeních xxxxxxxxxxx poté, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxx dalšího xxxxxxx do jiných xxxxxxxxx států xxxxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxx x xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx musí xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lékař

Jméno (xxxxxxxx písmem): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx příslušným xxxxxxx (xxxxxxxxxx xx, pokud xx osvědčení xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx číslo:

Datum: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x místě xxxxxx (za xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx států)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Xxxxxxx: