Plné znění - 32016R0561

Vzorové xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx nebo fretek x území xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx EU

Část X: Xxxxxxxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Xxxxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

Xxx.

X.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx ústřední orgán

I.4 Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Xxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx v XX

X.7 Země xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Region původu

Kód

I.9 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.10 Xxxxxx určení

Kód

I.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Xxxxx xxxxxx

X.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Xxxxx xxxxxxx

X.15 Xxxxxxxx xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx hraniční xxxxxxxx XX

X.17 Číslo (xxxxx) XXXXX

X.18 Popis xxxxx

X.19 Kód xxxxx (xxx HS)

010619

I.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Celkový xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Druh xxxxx

X.25 Xxxxx osvědčené pro:

Zvířata x xxxxxxxx xxxxx

X.26 Xxx xxxxxxx xx xxxxx země

I.27 Pro xxxxx xxxx xxxxxx xx XX

X.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx název)

Pohlaví

Barva

Plemeno

Identifikační číslo

[dd/mm/rrrr]

Identifikační xxxxxx

Xxxxx narození

ZEMĚ

Neobchodní přesuny xxx, koček xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x souladu s xx. 5 odst. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx xxxxxxxxx úřední xxxxxxxxxxx xxxxx (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (1) (vložte xxxxx území nebo xxxxx země), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx cesty xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 xxxxxxxxx xxxxxxxxxx (2) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx osoby, kterou xxxxxxx xxxxxxx zmocnil, xxx jeho xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx přesun xxxxxx, xxxxxxxx o xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxx x kolonce X.28 xxxxx doprovázet xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx osobu, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx neobchodní xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxx xxx xxxx xxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxx dnů xx xxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxxxx není xxxxxx xxxx převod xxxxxxxxxxx x po celou xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx xx xxxxxxxxx

(1) xxx [majitel;]

(1) xxxx [fyzická xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx smluvně xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxx xxxxxx majitele provedla xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxx [XX.2 počet xxxxxxxxxxxxxx zvířat popsaných x kolonce X.28 xxxx xxxxx než xxx;]

(1) xxxx [XX.2 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxx pět, xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xx soutěží, xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx xx xxxx akce x xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxx II.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxx xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxxxxx testu xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině

(1) buď [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx x nebyla xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxx ve xxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxx xxxxx vzteklině, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx na xxxxxxxx stanovenými x xxxxxxx III nařízení (XX) x. 576/2013 (4), neuplynulo xxxxxxx 21 xxx x

XX.3.1 xxxxx xxxx xxxxx xxxx, xxxxx se xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx X.1 dovážejí, xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx v xxxxxxx XX prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx o xxx, xx xxxxxxx přesun xxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) majitele xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1, xxxxx uvádí, xx od xxxxxxxx xx xx okamžiku xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx x volně xxxxxxxx xxxxxxx druhů xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx;]

(1) nebo [XX.3.2 svojí xxxxxx, xx xxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxx xxxx xxxxxx narozením xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx s xxxxxxxxx xx platnost xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013;]]

Xxxx XX: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx fretek x xxxxx xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx jednací xxxxxxxxx

XX.x

(1) nebo/a [II.3 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx x xxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx týdnů stará x od xxxxxxxxx xxxxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx (4) xxxxxxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx provedeno xxxxx xxxxxx platnosti xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) xxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx země uvedených xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013, xxx xxxxx, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013, xxxx xxxx území xxxx xxxxx xxxx jiné xxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx x xx. 12 xxxx. 1 písm. x) xxxxxxxx (XX) č. 576/2013 (7), a xxxxx o xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx tabulce;]

(1) nebo [XX.3.1 xxxxxxx popsaná x kolonce X.28 xxxxxxxxx z území xxxx xxxxx xxxx xxxxxx xxx uvedených xx xxxxxxx v xxxxxxx II prováděcího xxxxxxxx (XX) č. 577/2013 xxxx je xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxxx xxxxxx tranzit, x sérologický test xxxxxxxxxxx titr xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině (8) xxxxxxxxx na xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx schváleným xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxx xxxxxxx x následující xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx po xxxxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxx vystavení tohoto xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) nebo xxxxx x xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6) a xxxxx x xxxxxxxxx očkování xxxxx vzteklině x xxxxx xxxxxx vzorku xxx xxxxxxxxx imunitní xxxxxxxx jsou uvedeny x následující xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx transpondéru xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx aplikace xxxx xxxxxxxx (10)

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx a výrobce xxxxxxxx xxxxx

Xxxxx xxxxx

Xxxxxxxx xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny psů, xxxxx nebo xxxxxx x území xxxx xxxxx xxxx do xxxxxxxxx státu v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Číslo xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx proti xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.4 xxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxx určeni xxx členský xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx Komise x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 x xxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx v souladu x článkem 7 xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (EU) x. 1152/2011 (11) (12) (13) xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx.]

(1) xxxx [XX.4 xxx xxxxxxx x xxxxxxx X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření proti xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx

Xxxxx x výrobce xxxxxxxxx

Xxxxx [xx/xx/xxxx] a xxx xxxxxxxx [00:00]

Jméno (hůlkovým xxxxxx), xxxxxxx x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx určeno pro xxx (Xxxxx lupus xxxxxxxxxx), xxxxx (Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx) a xxxxxx (Mustela xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx osvědčení xxxxx 10 dní xx data vystavení xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx xx data xxxxxxxx dokladů a xxxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxx xxxxxx xx Xxxx (k xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxxx_xx.xxx).

X xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx se xxxx období 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx období xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx po xxxx.

Xx xxxxxx dalšího xxxxxxx do jiného xxxxxxxxx státu xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x totožnosti xx dobu xxxxxx xxxx xxxxxx nebo xx data xxxxxxxx xxxxxxxxx očkování proti xxxxxxxxx nebo xx xxxx, xxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx týkající xx zvířat mladších 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3, xxxxx toho, která xxxxxxx xxxxxxx dříve. Xxxxxxx prosím na xxxxxx, že některé xxxxxxx státy xxxxxxxxxxx x tom, že xxxxxx zvířat xxxxxxxx 16 týdnů uvedených x bodě XX.3 xx xxxxxx území xxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx zde xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx I:

Kolonka X.5: Xxxxxxxx: uveďte xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Identifikační xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: uveďte xxxxxxxxxxxxx kód transpondéru xxxx xxxxxxxx.

Xxxxx xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx xxxxxxxxx.

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, koček nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx členského státu x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) č. 576/2013

XX. Zdravotní informace

II.a Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxx XX:

(1) Uveďte xxxxx xxxxxxx.

(2) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx II.1 xxxx xxx připojeno x osvědčení a xxxx být x xxxxxxx xx vzorem x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 3 přílohy XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.1 (xxxx. palubní xxxxxxxxx, xxxxxxx) a x bodě XX.2 (xxxx. doklad x xxxxxx na xxxx, xxxxx x členství) xx na požádání xxxxxxxx příslušnému orgánu xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x písmenu x) Poznámek.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování.

(5) Xxxxxxxxxx xxxxxxx v xxxx XX.3.2, xxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx, xx v xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxx, grafickou xxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 x 3 xxxxxxx X prováděcího xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(6) K osvědčení xx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx údajů x xxxxx x xxxxxxxx dotčených zvířat.

(7) Xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx, xx majitel xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX.1 předloží xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx orgánů xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxx x) xxxxxxxxxx, které xxxxx, xx xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xx zvířaty xxxxx xxxxxxxxx ke vzteklině x xx jsou xxxxx tranzitu xxxx xxxxx xxxx třetí xxxx jiné než xxxxxxx xx xxxxxxx x příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 v xxxxxxxxx prostředku nebo x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx být x xxxxxxx x xxxxxxxxx na formát, xxxxxxxxx úpravu x xxxxxx stanovené x xxxxx 2 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013.

(8) Xxxxxxxxxxx xxxx prokazující xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxx v xxxx XX.3.1:

— xxxx být xxxxxxxx na xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxx xxxxxxxx x xxx měsíce xxxx xxxxx dovozu,

— xxxx jím být x xxxx změřena xxxxxxx neutralizačních xxxxxxxxxx xxxxx viru vztekliny x hodnotě xxxxx 0,5 XX/xx xxxx xxxxx,

— xxxx být xxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x souladu x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Xxxx 2000/258/XX (xxxxxx schválených laboratoří x xxxxxxxxx xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx výsledků xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx předchozího xxxxxxxx.

X xxxxxxxxx se xxxxxxx xxxxxxx kopie xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x výsledcích xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(9) Potvrzením tohoto xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxx svých xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx uvedené x protokolu xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx protokolu x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(10) Xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (6) xxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxx tetováním xxxxxxxxxxx xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx každým xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx x těchto zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx psů, koček xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx třetí xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x čl. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx jednací xxxxxxxxx

XX.x

(11) Xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx uvedené x bodě II.4 xxxx:

— xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx více xxx 120 xxxxx a xx xxxx xxx 24 hodin xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx nebo xx xxxxx z xxxxxx částí xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx I xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx x podání xxxxxxxxxxx léčivého přípravku, xxxxx obsahuje xxxxxxx xxxxx prazikvantelu nebo xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, x xxxxx bylo xxxxxxxxx, xx xxxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx střevních xxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx x dotčeném xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) K xxxxxxxxxxx údajů o xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx jednoho x členských xxxxx xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx v přenesené xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011, se xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

(13) X zaznamenání xxxxx x případných xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx, co xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx, xx xxxxxx dalšího xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x bodě x) xxxxxxxx a xx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxx xxxxx (11) xx musí použít xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxxxx xx, xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx veterinárním lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Kvalifikace x titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

Xxxxx: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx v místě xxxxxx (za xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Titul:

Adresa:

Telefonní xxxxx:

X-xxxxxxx adresa:

Datum xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx: Podpis: Razítko: