64
Xxxxxxx
x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x pojišťovacího xxxxxxx
(xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Xxxxxxxx: Ing. Xxxxxx Xxxxxxxxxx, xxx.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. x.: 32/116&xxxx;598/2005-322
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (dále jen "xxxxxxxxxxxx") xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx výkazu činnosti xxxxxxxxxxxxx agenta (xxxxxxx xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx), xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (fyzická xxxxx) x výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx makléře (xxxxxxxxx xxxxx) xxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 38/2004 Xx., x pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x §9 xxxxxxxx č. 582/2004 Sb., kterou xx provádějí některá xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelích a xxxxxxxxxxxxx pojistných xxxxxxxx. Xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x xxxxxxxxxxxxx makléře (xxxx xxx "xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx") x xxxxxxxxx xxxx sídlem xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
Xxxx xxxxxx budou použity xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xx xxxxx České xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx své xxxxxxxx x 31.12. běžného xxxxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxx x 31.12.2005, x xxxxxxxx xxxxxxxxx xx 31.3.2006. Xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx ISPOZ, který xxxxxxxxxxxxxxxxx používali x xxxxxxxx svých registrací x xxxxx xx xxxxxxx xx webových xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx www.mfcr.cz
Pojišťovací xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx x své činnosti xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxx xx xxxxxx xxxxxxx x tím xx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xx systému XXXXX. Následně xx xxx xxxxxxxx. Vytištěnou xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx datem jeho xxxxxxxxxxx x podpisem xxxxxxxxx xxxxx (odpovědným xxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx) x xxxxx xxx x xxxxxxx xxxxxx rovněž xx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx financí
Úřad státního xxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx připojištění
Letenská 15
118 10 Xxxxx 1
Xxx zajištění xxxxxxxxxxx x ochrany xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx kód xxxxxxxxx xx ministerstvem. Xxxxx xxxxxxxxx kód bude xxxxxxxx pojišťovacímu xxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxxx důvod xxx xxxx přegenerování.
Tyto xxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx na x-xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx. Je-li xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx registrován xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx kód xxx xxxxxx registraci xxxxxx x xxxxxx zvlášť xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx činnost. X xxxxx xxxxxxx pojišťovacího xxxxxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx aktuální x-xxxxxxxx xxxxxx, pokud xxxxx k xxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxxxx, pro xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx komunikace.
Ředitelka xxxxxx 32:
Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, x. x.
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxx xxxxx
|
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxx, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
|
|
Obchodní xxxxx (v případě xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
|
|
Adresa bydliště
|
|||
|
Adresa xxxxx podnikání, je-li xxxxxxx od xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx byl pojišťovací xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx než České xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx xxx xxxxx (jméno/název, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx volný xxxx s xxxxxx, x xxxxx položkám xx tyto údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje xx, xxxxx byl xxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x pojišťovací xxxxx xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Výkaz xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní rok 2005
xxxxxxxxx osoba
|
Obchodní xxxxx, xxxxxxxxx název xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx xxx pojišťovací xxxxx x uplynulém xxxxxxxxxxx roce činný x xxxxxxxx vázaného xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx zprostředkovaného
|
||
|
Název xxxxxxxxxx
|
Xxxxx uzavřených
|
Výše předepsaného
|
pojistného1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx plnění1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx smluv (v xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Kč)
|
kalendářní xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx v xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx České republice,
|
|
pro xxxxx xxx činný (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X případě xxxxxx počtu xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx volný list x xxxxxx, x xxxxx položkám se xxxx údaje vztahují.
Pozn.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx kalendářním xxxx zmocněn x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx makléř x xxxxxxxxxxx agent je xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx agenta.
datum xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní rok 2005
xxxxxxx xxxxx
|
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
||
|
Obchodní xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx xxxxxxxx
|
|||
|
Xxxxxx xxxxx podnikání, xx-xx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxx makléř xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx obchodů za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx inkasovaného
|
Objem xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) za kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (v Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx sídlem x xxxxx členském xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
|
xxx které xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx tyto údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx byl xxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x přenosu těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx agent xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx a pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Výkaz činnosti pojišťovacího xxxxxxx (dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxx firma, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo osvědčení
|
||
|
Sídlo xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
|
Seznam xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx makléře
|
|
|
Název xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
|
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx pojišťoven, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx inkasovaného
|
Objem xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx pojišťovny
|
Počet xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) za
|
|
|
pojistných xxxxx (x ks)
|
pojistného (v Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelů s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx než Xxxxx xxxxxxxxx,
|
| &xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, adresa/sídlo)
|
|
|
V xxxxxxx malého xxxxx xxxxx pro xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx byl pojišťovací xxxxxx v uplynulém xxxxxxxxxxx roce xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X případě, xx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx odděleně výkaz xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce: