64
Xxxxxxx
x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x pojišťovacího xxxxxxx
(xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Xxxxxxxx: Ing. Xxxxxx Zapalačová, xxx.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. x.: 32/116&xxxx;598/2005-322
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxxx") tímto xxxxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (fyzická xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxx xxxxx) a xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx makléře (xxxxxxxxx osoba) xxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 38/2004 Xx., o xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx a §9 xxxxxxxx x. 582/2004 Sb., kterou xx xxxxxxxxx některá xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxx xx týkají xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta x pojišťovacího xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx") x bydlištěm xxxx xxxxxx na xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
Xxxx xxxxxx budou xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx sídlem xx xxxxx České xxxxxxxxx x vykazování xxxxxxxx xxx činnosti x 31.12. xxxxxxx xxxxxxxxxxxx roku a xxxxxx budou xxxxxxx x 31.12.2005, s xxxxxxxx xxxxxxxxx xx 31.3.2006. Xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx pojišťovacích xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx k xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx x xxxxx xx xxxxxxx na webových xxxxxxxxx ministerstva xxx.xxxx.xx
Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx vyplní xxxxx x xxx xxxxxxxx xx příslušného xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, uloží jej xx xxxxxx xxxxxxx x xxx ho xxxxxxxxxxx odešle xxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx XXXXX. Xxxxxxxx xx xxx xxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxxx tohoto xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx x podpisem xxxxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx) x xxxxx xxx x xxxxxxx xxxxxx rovněž xx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx
Xxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx připojištění
Letenská 15
118 10 Praha 1
Xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x ochrany xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx výkazů x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatele xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx. Tento xxxxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxx xxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx x-xxxxxxxx xxxxxx uvedenou x xxxxxxxxx adrese nebo xxxxxxxx xxxxxxxx. Xx-xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx jako xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx makléř, xxxxxx xxxxxxxxx kód pro xxxxxx registraci xxxxxx x rovněž xxxxxx xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx činnost. V xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx svou aktuální x-xxxxxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxx x xxxx xxxxx xx novému xxxxxxx, xxx urychlení x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxx xxxxxx 32:
Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, x. x.
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxx osoba
|
Jméno, xxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxx, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
|
|
Obchodní xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
|
Xxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
|
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, xx-xx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxx xxxxx xxx pojišťovací xxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx obchodů xx xxxxxxxxxx období
|
Objem xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx uzavřených
|
Výše xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) za
|
|
|
pojistných xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Kč)
|
kalendářní xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx; | &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x jiném xxxxxxxx xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx pro vpisované xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým položkám xx tyto xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje xx, xxxxx byl xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků.
V xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x pojišťovací xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx odděleně xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Výkaz xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní rok 2005
xxxxxxxxx osoba
|
Obchodní xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx pojišťovacího xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
||
|
Sídlo xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx byl pojišťovací xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx uzavřených
|
Výše předepsaného
|
pojistného1) xx kalendářní
|
pojistného plnění1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x bydlištěm xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, adresa/sídlo)
|
V případě xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx údaje xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x xxxxx položkám xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx xxx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx zmocněn x xxxxxxx xxxxxx finančních xxxxxxxxxx.
X případě, xx xxxxxxxxxxx makléř x xxxxxxxxxxx xxxxx je xxxxx osoba, vyplní xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx osoby:
podpis xxxxxxxxxxx zástupce:
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxx osoba
|
Jméno, popřípadě xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxxxxx xxxxx (v případě xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx bydliště
|
|||
|
Adresa xxxxx xxxxxxxxx, xx-xx xxxxxxx xx místa xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxxxxx xxxxxxxxxxx makléř xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx období
|
Objem inkasovaného
|
Objem xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) za xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (x Kč)
|
kalendářní xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx než Xxxxx xxxxxxxxx,
|
|
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx byl xxxxxxxxxxx xxxxxx x uplynulém xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxxxx agent xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx odpovědného xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
Xxxxxx poboček xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|
|
Xxxxx pobočky
|
Adresa xxxxxxx
|
|
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, kterým xxxxxxxxxxx makléř xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) za
|
|
|
pojistných xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelů x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
| &xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx pro xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx volný xxxx x odkazy, x xxxxx položkám xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx prostředků.
V xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací agent xx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx: