Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)&xxxx;......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx xxxx) *)
..........................................................................................................................................................................
Xxxxxx x xxxxxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)&xxxx;......................................................................................................
xxxxx ....................................................................
xxxxxxxxx xxxxx §65 odst. 2 xxxxxxxxx xxxx xx xxxx
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x xxxxx xxxx xxxxxxxx řízení dne .................................. x xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xx.: ..................................
xxxxxxxxx dne .................................. ,
xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
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xxxxx xxxx xxxxxxx přerušení.
úřední xxxxxxx - otisk
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jméno, xxxxxxxx x funkce xxxxxxxxx úřední osoby