Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Vážený xxx (Xxxxxx paní) *)
..........................................................................................................................................................................
XXXXXXXXX XXXXXXXXX
Obecní/Xxxxxxx úřad .................................. xxxxx ..................................
Xxx podle §139 xxxxxxxxx řádu xxxxxxx, xx Xxx xxxxx
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xxx xxxxxxxxxx jen xx předpokladu xxxxxx xxxxxxxxxx o
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a Xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
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Za xxxxxxxxxxx, xx .................................................................... xxxx xxxxx Xxxx xxxxxxx vyhovět.
úřední xxxxxxx - otisk
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jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx