Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx xxxx) *)
..........................................................................................................................................................................
XXXXXXXXX XXXXXXXXX
Obecní/Xxxxxxx xxxx .................................. xxxxx ..................................
Xxx xxxxx §139 xxxxxxxxx xxxx xxxxxxx, že Xxx xxxxx
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xxx xxxxxxxxxx jen xx xxxxxxxxxxx vydání xxxxxxxxxx x
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x Xxxx xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx
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Za xxxxxxxxxxx, xx .................................................................... xxxx možno Xxxx xxxxxxx xxxxxxx.
xxxxxx razítko - otisk
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jméno, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx