Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxx xx formátu *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx otevření této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................
Odbor ......................................................
X.x. ......................................................
X ...................................................... xxx .................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx xxxx) *)
osoba, xxxxx xxxxxx učinila ......................................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx paní) *)
xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxx týká ......................................................
XXXXXXXX
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *) ...................................................... xxxxx ......................................................
podání
pana (xxxx) .......................................................................................................................................
xx xxxx ............................................................................................................
xxxxx §43 xxxxxx č. 500/2004 Xx., (xxxxxxxxx xxxx)
xxxxxxx
Xxxxxxxxxx:
Xxxx správnímu orgánu xxx učiněn xxxx, xxxxx zjevně xxxx xxxxxxx. ......................................................
Z xxxxxx xxxxx xxxxxxx, xxx xxx xxxxxx. ......................................................
Xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx, x xxxxx vyřízení xxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxx.
......................................................
Xxxxxxx x xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xx možno xx xxxxxxx u ...................................................... (§82 xxxx. 1 x §86 xxxx. 2 spr. xxxx), a xx xx xxxxxxxx xxx xxx xxx oznámení xxxxxx xxxxxxxx (pokud xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx).
Xxxxxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x §37 odst. 2 x xxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxx, xxxxx kterému xxxxxxxxxx xxxxxxx, v xxxxx xxxxxxx ho xxxxxx x x čem xx spatřován xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx, jež xx předcházelo. Xxxxxxxx xx podává x xxxxxxxxx počtem xxxxxxxxxx xxx, xxx xxxxx xxxxxxxxx zůstal správnímu xxxxxx a xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxx-xx xxxxxxxx potřebný počet xxxxxxxxxx, xxxxxxxx je xxxxxxx xxxxx na xxxxxxx xxxxxxxxx (§82 xxxx. 2 xxx. xxxx).
Xxxxxxxx proti xxxxxxxx xxxx odkladný xxxxxx (§76 xxxx. 5 xxx. xxxx).
xxxxxx xxxxxxx - otisk
.........................................................................
jméno, xxxxxxxx x funkce xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx
*) Nehodící xx vypusťte