Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx této xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xxx (Xxxxxx paní) *)
......................................................................................................
Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxx
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)&xxxx;.................................. xxxxx ..................................
xxxxxxxxx xxxxx §65 xxxx. 2 správního xxxx xx xxxx
.......................................................................................................................................................................... ,
x xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx dne a xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xx.:
xxxxxxxxx xxx ..................................,
xxxxx xxxxxxx překážka
..........................................................................................................................................................................
která xxxx xxxxxxx přerušení.
úřední razítko - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx